Phác đồ điều trị bệnh thận đái tháo đường

Nhận định chung

Bệnh thận đái tháo đường là một trong các biến chứng mạn tính gây tổn thương mạch máu nhỏ của đái tháo đường, bên cạnh biến chứng võng mạc, và biến chứng thần kinh ngọai biên và thần kinh thực vật. Bệnh thận do đái tháo đường cũng là nguyên nhân hằng đầu gây suy thận mạn (STM) giai đọan cuối tại các nước như Mỹ, Châu Âu và ngay cả các nước Châu Á, như Đài Loan, Nhật, với tỷ lệ thay đổi từ 24-45% bệnh nhân suy thận mạn giai đọan cuối.

Tổn thương thận do đái tháo đường nằm trong nhóm biến chứng mạch máu nhỏ của đái tháo đường. Những yếu tố liên quan đến bệnh sinh của tổn thương thận là:

Tăng đường huyết: Tăng đường huyết là điều kiện cần thiết, tuy không phải là duy nhất để cho tổn thương thận phát triển, tổn tại và tiến triển. Ổn định đường huyết làm chậm xuất hiện tổn thương thận ở bệnh nhân đái tháo đường, làm cải thiện và ngăn ngừa tiến triển của tổn thương thận đến xơ hóa cầu thận. Sau khi ghép tụy ở bệnh nhân đái tháo đường type 1, với đường huyết ổn định trong 10 năm, các tổn thương thận do đái tháo đường cũng hồi phục.

Tăng lọc cầu thận (glomerular hyperfiltration) ở bệnh nhân đái tháo đường, trực tiếp làm tăng lắng đọng các chất ở vùng ngoài tế bào, qua cơ chế tăng bộc lộ TGF-β, gây căng dãn tế bào trung mô, tăng hoạt hệ renin-angiotensin, và hệ thống protein kinase C.

Tăng huyết áp thúc đẩy tiến triển bệnh thận do đái tháo đường, ngược lại, kiểm soát tốt huyết áp làm giảm tiến triển đến tiểu albumine và từ tỉểu albumine vi lượng thành đại lượng.

Di truyền: Trong nghiên cứu ở nhóm người Pima Indian mà cả 2 thể hệ kế tiếp nhau (cha mẹ và con) đều bị đái tháo đường, nguy cơ của con đái tháo đường bị tiểu protein là 14% nếu không cha hoặc mẹ không tiểu protein, 23% nếu cha hoặc mẹ của bệnh nhân bị tiểu protein, và nguy cơ này sẽ tăng lên 46% khi cả cha và mẹ đều bị tiểu protein. Bệnh nhân đái tháo đường trong gia đình có tiền căn tăng huyết áp hoặc bệnh tim mạch, sẽ tăng nguy cơ bệnh thận đái tháo đường.

Các yếu tố nguy cơ của bệnh thận đái tháo đường: Tăng đường huyết, thời gian đái tháo đường, tăng huyết áp, tăng cholesterol, nam giới, hút thuốc lá, di truyền.

Phác đồ điều trị bệnh thận đái tháo đường

Mục tiêu điều trị

Kiểm sóat tốt tình trạng tăng đường huyết, HbA1C khoảng 7%.

Giảm đạm niệu đến < 0,5g/24h.

Giảm huyết áp đạt mục tiêu < 130/80mmHg, ở bệnh nhân GFR > 15ml/ph/ 1,73m2.

Dùng thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể để giảm đạm niệu và bảo tồn chức năng thận.

Theo dõi và điều trị đồng thời các biến chứng mạn tính khác.

Kiểm soát các biến chứng tim mạch: tăng huyết áp, hạ lipid máu.

Bỏ hút thuốc lá Việc phối hợp kiểm soát tối ưu tất cả các yếu tố trên (điều trị can thiệp đa yếu tố)  không chỉ giúp điểu trị bệnh thận đái tháo đường, còn giảm thiểu các biến chứng mạch máu nhỏ và lớn khác ở bệnh nhân đái tháo đường.

Điều trị cụ thể

Điều trị hạ đường huyết

Mục tiêu điều trị:

- HbA1c khoảng 7% để phòng ngừa và trì hoãn biến chứng mạch máu nhỏ trong đó có biến chứng thận.

- HbA1C > 7%: ở những bệnh nhân suy thận, bệnh nhân có nguy cơ cao bị hạ đường huyết, có nhiều bệnh lý đi kèm ảnh hưởng lên đời sống. Cần tránh hạ đường huyết làm tăng nguy cơ tử vong cho bệnh nhân này.

Thuốc điều trị hạ đường huyết:

- Nếu bệnh nhân suy thận (GFR < 60ml/ph/1,73 m2 da): cần điều chỉnh liều thuốc hạ đường huyết theo chức năng thận, phương pháp điều trị thay thế thận và tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân. Không dùng Metformin, insulin tác dụng kéo dài (insulin glargine) ở bệnh nhân suy thận.

- Nếu bệnh nhân đang điều trị thay thế thận: Do đường máu được lọc qua màng lọc thận nhân tạo (TNT), nên ngày bệnh nhân chạy thận nhân tạo, nguy cơ hạ đường huyết sẽ tăng, cần giảm liều insulin kèm hoặc không kèm tăng chế độ dinh dưỡng ở những ngày này. Bệnh nhân thẩm phân phúc mạc, với dịch lọc glucose, cần tăng liều insulin chích hoặc dùng insulin trong dịch lọc. Bệnh nhân ghép thận nếu có dùng tacrolimus, và steroid, đường huyết dễ tăng cao, hoặc bệnh nhân có nguy cơ dễ bị đái tháo đường do thuốc xuất hiện sau ghép thận.

Thuốc ức chế hệ renin angiotensin:

(1) Chọn lựa thuốc dùng:

Thuốc ức chế hệ renin- angiotensin có hiệu quả làm giảm albumine niệu, làm giảm tốc độ tiến triển bệnh thận đái tháo đường khi kèm hoặc không kèm tăng huyết áp.

Nếu bệnh nhân đái tháo đường không có tiểu albumine và không kèm tăng huyết áp: Không dùng thuốc ức chế men chuyển (UCMC) hoặc ức chế thụ thể angiotensin (UCTT) để phòng ngừa bệnh thận do đái tháo đường.

Nếu bệnh nhân đái tháo đường kèm ti ểu albumine (với tỷ lệ albumine/créatinine > 30mg/g), không kèm tăng huyết áp, được xem là nhóm có nguy cơ bệnh thận đái tháo đường và có nguy cơ bệnh thận tiến triển: nên dùng thuốc ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể.

Nếu bệnh nhân đái tháo đường type 1 tiểu albumine lượng nhiều (tỷ lệ albumine/creatinine > 300mg/g), ưu tiên chọn thuốc ức chế men chuyển.

Nếu bệnh nhân đái tháo đường type 2 tiểu albumine lượng nhiều (tỷ lệ albumine/creatiniine >300mg/g), ưu tiên chọn thuốc ức chế men chuyển.

Nếu bệnh nhân có tác dụng phụ (như ho) với thuốc ức chế men chuyển, có thể chuyển sang thuốc chẹn thụ thể hoặc ngược lại. Việc phối hợp thuốc ức chế men chuyển với chẹn thụ thể làm tăng hiệu quả giảm protein niệu, nhưng không khuyến cáo vì làm gia tăng tác dụng phụ (suy thận cấp, tăng kali máu).

(2) Cách dùng:  Do hiệu quả giảm đạm niệu tăng theo liều dùng, nên khởi đầu từ liều thấp, tăng dần liều thuốc. Cần theo dõi đáp ứng bằng đạm niệu, cùng tác dụng phụ của thuốc nhất là trên bệnh nhân có GFR < 60ml/ph/1,73 m2 da: tăng kali máu, suy thận cấp, ho khan, phù mạch.

Kiểm soát rối lọan lipid máu:

Kiểm soát rối lọan lipid máu làm giảm biến chứng xơ mỡ động mạch ở bệnh nhân đái tháo đường biến chứng thận.

Nguyên tắc và biện pháp điều trị tương tự của hướng dẫn ATP-III chung dành cho người trưởng thành.

Mục tiêu LDL < 100mg/dL, Non-HDL - cholesterol < 130mg/dL.

Thuốc giảm LDL- Cholesterol như statin hoặc statin/ezetimide Không khởi đầu dùng statin ở bệnh nhân đái tháo đường đã chạy thận nhân tạo. Atorvastatin 10 - 20 mg/ ngày.

Ở những bệnh nhân protein niệu nhiều gây tăng lipid máu thứ phát, như hội chứng thận hư, cần điều trị giảm protein niệu trước khi dùng thuốc hạ lipid.

 Nhóm fibrate cần giảm liều khi mức lọc cầu thận < 60 ml/ph/1,73 m2 và không dùng khi độ mức lọc cầu thận < 15 ml/ph/1,73 m 2, ngọai trừ gemfibrozil. Niacin giảm liều khi mức lọc cầu thận < 15 ml/ph/1,73 m2.

Kiểm soát huyết áp:

 Việc kiểm sóat tốt huyết áp làm chậm tiến triển bệnh thận do đái tháo đường.

Huyết áp mục tiêu với GFR > 15ml/ph/1,73 m2: < 130/80mmHg.

Thuốc ưu tiên chọn: mọi bệnh nhân đái tháo đường biến chứng bệnh thận mạn từ giai đọan 1-4, đều có chỉ định hạ huyết áp bằng thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể phối hợp với lợi tiểu. d- Dùng aspirin 75-125mg/ngày.

Kiểm soát cân nặng, tránh thừa cân:

Chế độ dinh dưỡng: hạn chế carbohydrate, giảm mỡ bão hòa, tiết chế đạm nếu suy thận, protein nhập 0,6 - 0,8g/kg/ngày, tiết chế muối nhập NaCl < 6g/ngày g- Tập vận động mỗi ngày.

Bỏ hút thuốc lá

Phòng ngừa và tái khám

Tầm soát bệnh thận đái tháo đường ở mọi bệnh nhân đái tháo đường type 1 sau 5 năm chẩn đóan đái tháo đường, và vào ngày chẩn đóan với đái tháo đường type 2.

Xét nghiệm tầm soát bệnh thận do đái tháo đường bao gồm: tỷ lệ albumine/ créatinine nước tiểu với mẫu nước tiểu bất kỳ và creatinine huyết thanh để ước đoán GFR.

Phối hợp đa chuyên khoa trong chẩn đoán, điều trị và theo dõi bệnh nhân: chuyên khoa thận và chuyên khoa nội tiết, tim mạch, thần kinh…