Phác đồ điều trị vỡ ối sớm và vỡ ối non

Nhận định chung

Ối vỡ sớm là ối vỡ xảy ra sau hoặc cùng lúc với chuyển dạ, trước khi cổ tử cung mở hết. Vì không có nhiều ý nghĩa trên lâm sàng nên hiện nay thuât ngữ này không còn được nhắc đến trong y văn ở nước ngoài.

Vỡ ối non là vỡ tự nhiên của màng ối và màng đệm tại bất kì thời điểm nào trước khi có chuyển dạ.

Phác đồ điều trị vỡ ối sớm và vỡ ối non

Thai 22 - 31 tuần - Cố gắng dưỡng thai

Thuốc trưởng thành phổi thai

Tiêm bắp Betamethasone 12mg/24 giờ x 2 ngày hoặc Dexamethasone 6mg/12 giờ x 2 ngày. 90 Sử dụng trên 2 đợt có thể gây giảm cân nặng thai nhi, giảm chu vi vòng đầu và chiều dài cơ thể.

Quản lý nhiễm khuẩn

Hạn chế thăm khám bằng tay => có thể theo dõi bằng khám mỏ vịt.

Cấy dịch cổ tử cung, âm đạo, hậu môn.

Sử dụng kháng sinh phổ rộng ngăn ngừa nhiễm trùng cho cả mẹ và thai, ngoài ra còn làm giảm tỉ lệ chuyển dạ do đó được khuyến cáo sử dụng thường quy trong trường hợp cần kéo dài thai kì khi ối vỡ non để kích thích trưởng thành phổi thai.

Hiện nay các nghiên cứu đều đồng thuận sử dụng kháng sinh không nên quá 7 ngày, vì việc kéo dài thời gian sử dụng kháng sinh ở những thai kỳ này là không cần thiết, mà còn làm tăng kháng thuốc của vi khuẩn.

Theo dõi mẹ: Nghỉ ngơi, đóng băng vệ sinh sạch. Theo dõi dấu hiệu sinh tồn 4 lần/ngày, công thức máu, công thức bạch cầu, CRP. Cấy dịch âm đạo1 – 3 lần/tuần.

Theo dõi thai: monitor sản khoa 3 lần/ngày. Siêu âm đánh giá thai, rau, nước ối.

Sử dụng thuốc giảm co.

Thai 32 - 33 tuần

Xác định tình trạng sức khỏe của thai nhi tại thời điểm tiếp nhận.

Theo dõi monitor tim thai lúc nhập viện. Xác định thai chậm phát triển trong tử cung.

Corticoid trưởng thành phổi thai nhi.

Quản lý nhiễm trùng.

Hạn chế thăm khám bằng tay, nên khám bằng mỏ vịt để tránh nhiễm trùng. Kháng sinh dự phòng.

Thuốc giảm co.

Khởi phát chuyển dạ khi có đủ bằng chứng trưởng thành phổi, nhiễm khuẩn, thai suy.

Thai 34 - 36 tuần

Xác định tình trạng sức khỏe của thai nhi tại thời điểm tiếp nhận.

Corticoid: không khuyến cáo.

Chấm dứt thai kỳ: 91 Hầu hết người bệnh (90%) sẽ chuyển dạ tự nhiên trong vòng 24 giờ sau khi vỡ ối. Chờ chuyển dạ tự nhiên hay khởi phát chuyển dạ tùy tình trạng ối, thai và nhiễm khuẩn. Nên tư vấn với người bệnh việc kéo dài thai kỳ có nguy cơ nhiễm trùng tử cung và viêm màng ối, thiểu ối, nhau bong non, suy thai, thiểu sản phổi, biến dạng chi. Nếu có đủ bằng chứng trưởng thành phổi thì chấm dứt thai kỳ ngay.

Nếu giữ thai => quản lý nhiễm trùng (tương tự như trên).

Thuốc giảm co: không có chỉ định đối với thai kỳ > 36 tuần.

Thai > 37 tuần

ACOG 2009 khuyến cáo chấm dứt thai kỳ đối với thai > 37 tuần bị vỡ ối sớm, không đợi 12 - 24 giờ nhằm giảm biến chứng cho mẹ và thai. Nên khởi phát chuyển dạ ngay trong 6 - 12 giờ hoặc nếu thuận lợi thì nên chấm dứt thai kỳ càng sớm càng tốt. Chấm dứt thai kỳ tùy tình trạng cổ tử cung, ngôi thai, tình trạng thai, có nhiễm trùng hay không.

+ Ngôi bất thường hoặc có những bằng chứng cho thấy thai nhi không chịu nổi cuộc chuyển dạ => mổ lấy thai

+ Nếu có bằng chứng nhiễm trùng trên lâm sàng và không có chống chỉ định đẻ đường âm đạo, cho kháng sinh và khởi phát chuyển dạ ngay lập tức.

+ Khi cổ tử cung thuận lợi -> gây chuyển dạ bằng truyền oxytocin.

+ Khi cổ tử cung không thuận lợi => làm chín muồi cổ tử cung

Đề phòng nhiễm trùng:

+ Chuyển lên tuyến có đơn vị chăm sóc trẻ non tháng nhẹ cân.

+ Kháng sinh thường quy khi ối vỡ ở những thai > 37 tuần: dùng kháng sinh làm giảm có ý nghĩa tỉ lệ viêm màng ối và nhiễm trùng hậu sản ở mẹ nhưng không hiệu quả cải thiện kết cục nhiễm trùng chu sinh.

Một số tác giả khuyến cáo chỉ sử dụng kháng sinh để phòng ngừa tác nhân streptococcus nhóm B nếu có bằng chứng cấy (+) ở tuần 35 - 37 thai kì, hoặc vỡ màng ối > 18 giờ ở những người bệnh không có kết quả cấy.

Tiến triển và biến chứng

Chuyển dạ tự nhiên

Thai càng non tháng càng kéo dài thời gian tiềm tàng, phần lớn các thai trưởng thành sẽ chuyển dạ tự nhiên trong vòng 24 giờ. 50% trường hợp vỡ ối sau 37 tuần sẽ tự chuyển dạ trong vòng 5 giờ.Vỡ ối ở tuổi thai từ 32 – 34 tuần trung bình 4 ngày sau sẽ chuyển dạ và 93% trường hợp đẻ trong vòng 1 tuần.

Nguy cơ cuả ối vỡ non kéo dài

Nhiễm khuẩn ối, nhiễm khuẩn hậu sản, suy hô hấp sơ sinh, nhiễm khuẩn sơ sinh.

Thiểu ối => thiểu sản phổi, biến dạng chi, chèn ép dây rốn.

Rau bong non, thai chết trong tử cung.