Phác đồ điều trị nhiễm khuẩn hậu sản

Nhận định chung

Nhiễm khuẩn hậu sản là các nhiễm khuẩn xuất phát từ bộ phận sinh dục trong thời kỳ hậu sản, đường vào của vi khuẩn từ bộ phận sinh dục theo đường máu, nhiễm khuẩn ngược dòng từ âm đạo, cổ tử cung qua tổn thương đường sinh dục trong và sau đẻ.

Các hình thái lâm sàng

Nhiễm khuẩn tầng sinh môn, âm hộ, âm đạo

Đây là hình thái nhẹ nhất. Do rách hoặc không cắt tầng sinh môn mà không khâu hoặc khâu không đúng kỹ thuật, không đảm bảo vô khuẩn, sót gạc trong âm đạo.

Triệu chứng: sốt nhẹ 38⁰ C – 38,5⁰ C, vết khâu tầng sinh môn sưng tấy, đau, trường hợp nặng có mủ. Tử cung co hồi bình thường, sản dịch không hôi.

Tiến triển tốt nếu điều trị kịp thời.

Điều trị:

+ Cắt chỉ tầng sinh môn nếu vết khâu tấy đỏ có mủ. Vệ sinh tại chỗ hàng ngày bằng oxy già (vết khâu có mủ), hoặc Betadin.

+ Kháng sinh (uống hoặc tiêm).

Viêm niêm mạc tử cung

Đây là hình thái hay gặp, nếu không điều trị kịp thời có thể dẫn đến các biến chứng khác nặng hơn như: viêm tử cung toàn bộ, viêm phúc mạc toàn bộ, nhiễm khuẩn máu.

Nguyên nhân: do sót rau, sót màng, nhiễm khuẩn ối, chuyển dạ kéo dài, thủ thuật bóc rau, kiểm soát tử cung không đảm bảo vô khuẩn.

Triệu chứng:

+ Sốt xuất hiện sau đẻ 2- 3 ngày. Mạch nhanh >100 lần/ phút, người mệt mỏi.

+ Sản dịch hôi, có thể lẫn mủ. Tử cung co hồi chậm.

+ Cấy sản dịch tìm nguyên nhân và kháng sinh đồ.

+ Nạo hút buồng tử cung gửi giải phẫu bệnh.

Điều trị:

+ Kháng sinh toàn thân (tiêm), theo kháng sinh đồ.

+ Thuốc co tử cung.

+ Hết sốt kiểm tra buồng tử cung bằng dụng cụ và đảm bảo không còn sót rau.

Viêm cơ tử cung

Hình thái này hiếm gặp, nhiễm khuẩn toàn bộ cơ tử cung, những ổ mủ trong lớp cơ tử cung, thường xảy ra sau viêm nội mạc tử cung hoặc bế sản dịch.

Bế sản dịch là hình thái trung gian. Triệu chứng giống như viêm nội mạc tử cung nhưng khác là không thấy sản dịch hoặc có rất ít. Tiên lượng phụ thuộc vào chẩn đoán và điều trị. Biến chứng có thể là viêm phúc mạc và nhiễm trùng máu.

Triệu chứng:

+ Sốt cao 39⁰ C – 40⁰ C, biểu hiện nhiễm trùng nặng.

+ Sản dịch lẫn máu, hôi hoặc thối.

+ Tử cung to, mềm, ấn đau.

Điều trị:

+ Cấy sản dịch, cấy máu (làm kháng sinh đồ).

+ Kháng sinh phổ rộng (tốt nhất theo kháng sinh đồ), phối hợp 2-3 loại.

+ Nâng cao thể trạng, bù nước điện giải, truyền máu (nếu cần thiết).

+ Cắt tử cung.

Viêm dây chằng rộng và phần phụ

Từ nhiễm khuẩn ở tử cung có thể lan sang các dây chằng (đặc biệt là dây chằng rộng) và các phần phụ như vòi trứng, buồng trứng.

Triệu chứng: xuất hiện muộn sau đẻ 8 - 10 ngày.

+ Nhiễm trùng toàn thân, người mệt mỏi, sốt cao.

+ Sản dịch hôi, tử cung co hồi chậm.

+ Thăm âm đạo thấy khối rắn đau, bờ không rõ, ít di động. Nếu là viêm dây chằng rộng ở phần trên hoặc viêm phần phụ thì khối u ở cao, nếu là viêm đáy của dây chằng rộng, nắn và phối hợp thăm âm đạo sẽ thấy khối viêm ở thấp, ngay ở túi cùng, có khi khối viêm dính liền với túi cùng, di động hạn chế. Khó phân biệt với đám quánh ruột thừa.

Tiến triển: có thể khỏi nếu điều trị kịp thời, biến chứng thành viêm phúc mạc tiểu khung khối mủ (u mềm, nhiệt độ dao động). Nếu mủ vỡ vào ổ bụng gây ra viêm phúc mạc toàn thể. Nếu khối mủ ở thấp có thể vỡ vào bàng quang, trực tràng, âm đạo.

Điều trị:

+ Nghỉ ngơi, chườm lạnh, giảm đau, chống viêm.

+ Kháng sinh phổ rộng (dựa vào kháng sinh đồ), phối hợp trong 2 tuần.

+ Dẫn lưu qua đường cùng đồ nếu abces Douglas.

+ Cắt tử cung trong trường hợp nặng.

Viêm phúc mạc (VPM) tiểu khung

Viêm phúc mạc thứ phát là hình thái nhiễm khuẩn lan từ tử cung, dây chằng rộng, phần phụ, đáy chậu - Viêm phúc mạc nguyên phát là nhiễm khuẩn từ tử cung có thể không qua các bộ phận khác mà đi theo đường bạch mạch hoặc lan trực tiếp đến mặt sau phúc mạc, lan đến túi cùng sau, ruột, bàng quang lan đến đâu sẽ hình thành giả mạc và phúc mạc sẽ dính vào nhau tại đó, phản ứng sinh ra các túi dịch, chất dịch có thể là một chât dịch trong (thể nhẹ), chất dịch có thể đục lẫn mủ hoặc máu (thể nặng).

Tiến triển có thể khỏi hoặc để lại di chứng dính nếu là thể nhẹ; tiến triển vỡ khối mủ vào âm đạo, bàng quang, trực tràng nếu thể nặng. Nếu mủ vỡ vào ổ bụng sẽ gây viêm phúc mạc toàn bộ.

Triệu chứng:

3 -15 ngày sau đẻ, sau các hình thái khác của nhiễm khuẩn hậu sản.

+ Sốt cao 39⁰ C – 40⁰ C, rét run, mạch nhanh. Nhiễm trùng, nhiễm độc nặng.

+ Đau hạ vị, tiểu tiện buốt, rát, có hội chứng giả lỵ.

+ Tử cung to, ấn đau, di động kém, túi cùng đau khi khám.

Điều trị:

+ Nội khoa: nâng cao thể rạng, kháng sinh phổ rộng, phối hợp 2 – 3 loại.

+ Ngoại khoa: chỉ mổ khi có biến chứng, hoặc dẫn lưu mủ qua túi cùng sau.

Viêm phúc mạc toàn thể

Có 2 thể: Viêm phúc mạc nguyên phát và viêm phúc mạc thứ phát.

Nguyên nhân:

+ Trong mổ lấy thai do không đảm bảo vô khuẩn, khâu tử cung không tốt, sót rau, tổn thương ruột, bàng quang. Sót gạc trong ổ bụng.

+ Nhiễm khuẩn ối.

+ Vỡ tử cung kèm theo tổn thương bàng quang, thủng tử cung do nạo hút thai, đặc biệt do phá thai phạm pháp không phát hiện thủng tử cung.

+ Có thể là biến chứng của các hình thái nhiễm khuẩn như: viêm tử cung toàn bộ, viêm dây chằng phần phụ có mủ, viêm phúc mạc tiểu khung điều trị không tốt.

Triệu chứng viêm phúc mạc nguyên phát: sớm 3-4 ngày sau mổ đẻ, sau nạo thủng tử cung. Muộn 7 – 10 ngày sau đẻ thường trước đó đã có những dấu hiệu của các hình thái nhiễm khuẩn bộ phận sinh dục ở giai đoạn thành mủ. Mủ vỡ vào ổ bụng nên có các dấu hiệu viêm phúc mạc một cách đột ngột.

+ Sốt cao 39⁰ C – 40⁰ C, rét run, mạch nhanh nhỏ. Nhiễm trùng, nhiễm độc.

+ Nôn và buồn nôn. Bụng chướng, cảm ứng phúc mạc.

+ Cổ tử cung hé mở, tử cung to ấn đau, túi cùng đầy đau.

Triệu chứng viêm phúc mạc thứ phát: khó chẩn đoán vì triệu chứng rầm rộ của nhiễm khuẩn máu che lấp các triệu chứng viêm phúc mạc toàn bộ. Triệu chứng toàn thân: sốt cao 40⁰ C, mạch nhanh, khó thở, nôn, mặt hốc hác, bụng hơi chướng, đau ít, không có phản ứng thành bụng, gõ đục vùng thấp. Thăm âm đạo các cùng đồ đau.

Cận lâm sàng: công thức máu: bạch cầu tăng, Hematocrit cao, thiếu máu tán huyết. CRP tăng. Rối loạn điện giải và toan chuyển hóa, rối loạn chức năng gan thận.

+ Cấy sản dịch, cấy máu (làm kháng sinh đồ).

+ Siêu âm: ổ bụng có dịch, các quai ruột giãn.

+ XQ bụng không chuẩn bị: tiểu khung mờ, mức nước, hơi.

Chẩn đoán phân biệt:

+ Giả viêm phúc mạc sau đẻ: thể trạng bình thường, không sốt, tuy bụng chướng và bí trung đại tiện. Không có chỉ định phẫu thuật, điều trị nội khoa: đặt sonde dạ dày hút dịch, đặt sonde hậu môn cho huyết thanh mặn ưu trương và prostigmin.

+ Viêm phúc mạc tiểu khung: đau hạ vị, có khối mềm, gianh giới không rõ, thể trạng ít thay đổi. Điều trị nội khoa: nghỉ ngơi, chườm lạnh, kháng sinh, theo dõi sát phát hiện biến chứng viêm phúc mạc toàn thể.

Tiên lượng:

+ Tốt: nếu được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời.

+ Xấu: khi chẩn đoán muộn và thường để lại di chứng dính, tắc ruột có thể tử vong.

Điều trị:

+ Nội khoa: nâng cao thể trạng, bồi phụ nước điện giải, kháng sinh liều cao, phổ rộng, phối hợp.

+ Ngoại khoa: phẫu thuật cắt tử cung , rửa ổ bụng và đẫn lưu.

Nhiễm khuẩn huyết

Hình thái nặng nhất. Có thể để lại nhiều di chứng thậm chí tử vong.

Nguyên nhân: thăm khám và thủ thuật không vô khuẩn. Điều trị không đúng. Hay gặp trong phá thai to và đẻ thường, ít gặp trong phá thai nhỏ và mổ lấy thai.

Triệu chứng: sau can thiệp thủ thuật từ 24 đến 48 h.

+ Hội chứng nhiễm độc nặng. Hội chứng thiếu máu. Dấu hiệu choáng nhiễm độc huyết áp tụt, rối loạn vận mạch và tình trạng toan máu.

+ Sản dịch hôi bẩn. Cổ tử cung hé mở, tử cung to mềm ấn đau.

+ Có thể xuất hiện nhiễm khuẩn ở các cơ quan khác (phổi, gan, thận).

+ Cận lâm sàng: công thức máu, bạch cầu tăng, CRP tăng, chức năng gan, thận suy giảm, Rối lọan các yếu tố đông máu. Cấy máu, cấy sản dịch (+).

Điều trị:

+ Nội khoa:hồi sức chống choáng, kháng sinh phổ rộng, phối hợp (dựa vào kháng sinh đồ), kéo dài.

+ Ngoại khoa: cắt tử cung (sau điều trị kháng sinh tối thiểu 6 - 24 giờ), dẫn lưu ổ bụng.

Viêm tắc tĩnh mạch

Viêm tắc tĩnh mạch ít gặp ở Việt Nam, hay gặp ở các nước Tây Âu trong những trường hợp sau mổ hoặc sau đẻ Nguyên nhân: chuyển dạ kéo dài, đẻ khó, chảy máu nhiều, đẻ nhiều lần, lớn tuổi.

Máu chảy chậm trong hệ tĩnh mạch, không lưu thông dễ dàng từ dưới lên trên.

Máu dễ đông do tăng sinh sợi huyết, tăng số lượng tiểu cầu.

Do yếu tố thần kinh giao cảm của hệ tĩnh mạch ở chi dưới hoặc bụng.

Triệu chứng:

- Thường xảy ra muộn ngày thứ 12 -15 sau đẻ, sốt nhẹ, mạch tăng.

- Tắc tĩnh mạch chân hay gặp: phù trắng, ấn đau, căng, nóng từ đùi trở xuống, gót chân không nhắc được khỏi giường.

- Tắc động mạch phổi: khó thở đột ngột, đau tức ngực, khạc ra máu.

- Tắc mạch mạc treo: đau bụng đột ngột, dữ dội, rối loạn tiêu hóa.

- Cận lâm sàng: công thức máu (chú ý tiểu cầu), CRP, các yếu tố đông máu, Siêu âm Doppler mạch, chụp mạch.

Điều trị:

+ Tắc tĩnh mạch chân: bất động chân 3 tuần sau khi hết sốt, kháng sinh, chống đông (Lovenox, Fraxiparin), theo dõi yếu tố đông máu và tiểu cầu 1lần/1 tuần.

+ Tắc mạch các cơ quan khác: xử trí theo từng chuyên khoa.