Phác đồ điều trị hôn mê do suy chức năng tuyến giáp

2017-03-27 03:48 PM
Nguyên nhân bệnh cảnh suy giáp phần lớn là suy giáp tiên phát, do bất kỳ nguyên nhân nào, tự miễn, sau phẫu thuật cắt tuyến giáp.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Nhận định chung

Biến chứng nguy kịch của suy giáp nặng.

Triệu chứng điển hình của suy giáp: Da khô, phản xạ chậm, yếu toàn thân, phù niêm, hoặc có khía ngang trước phần thấp của cổ.

Thương tổn tình trạng tinh thần (tuy hiếm khi hôn mê).

Hạ thân nhiệt (thường < 350C).

Hôn mê suy giáp là biểu hiện sự mất bù trong bệnh cảnh suy giáp, đây là một bệnh tương đối ít gặp nhưng tiến triển thường nặng, tử vong khoảng 50%.

Tiền sử bệnh và nguyên nhân

Tỷ lệ hôn mê do suy giáp chiếm khoảng 1/1000 trường hợp suy giáp, tuy nhiên thực tế có lẽ cao hơn do bỏ sót. Bệnh thường gặp ở nữ giới trên 50 tuổi đã có suy giáp (có khi chưa được chẩn đoán) kết hợp với các yếu tố khởi phát, các yếu tố này qua hỏi thân nhân nhiều khi không thể ghi nhận đầy đủ.

Nguyên nhân bệnh cảnh suy giáp chiếm hơn 90% là suy giáp tiên phát do bất kỳ nguyên nhân nào: Tự miễn, sau phẫu thuật cắt tuyến giáp, sau điều trị iod phóng xạ, lạm dụng iod, điều trị lithium, vô căn.

Những yếu tố khởi phát khá nhiều, có khi không rõ ràng, như: Ngừng điều trị hoặc điều trị hormon thay thế không đầy đủ, nhiễm lạnh, lạm dụng thuốc (rượu, phenothiazin, thuốc ngủ, thuốc làm dịu, thuốc lợi tiểu, digital...), chấn thương, gây mê, can thiệp phẫu thuật, nhồi máu cơ tim, tai biến mạch não, xuất huyết tiêu hoá, nhiễm trùng, nhất là hệ hô hấp, hạ glucose máu. Hơn 50% các trường hợp suy giáp nhập viện trong bối cảnh một bệnh khác.

Phác đồ điều trị hôn mê do suy chức năng tuyến giáp

Hôn mê suy giáp cần được nhanh chóng điều trị tích cực tại trung tâm hồi sức ngay khi chỉ mới gợi ý chẩn đoán, không cần đợi đầy đủ các xét nghiệm cận lâm sàng, nhưng cũng cần tránh dùng quá liều thuốc và tình trạng ngộ độc nước. Cần điều trị các yếu tố thúc đẩy, ngay cả khi nghi ngờ, yếu tố thúc đẩy thường là nhiễm trùng.

Làm tăng thân nhiệt với làm ấm thụ động bằng đắp chăn. Không nên tăng thân nhiệt chủ động mạnh có thể gây giãn mạch, choáng trên một người bệnh đang giảm thể tích máu. Cùng cơ chế như trên, không được cho lợi tiểu dù người bệnh có phù ở chân. Nếu nhiệt độ trung ương xuống dưới 300C có thể phối hợp chỉ định truyền máu toàn phần. Trợ tim mạch nên thận trọng, nếu huyết áp hạ, chỉ định truyền dịch phù hợp, thuốc co mạch phải hết sức thận trọng, dopamin nhằm bảo tồn máu qua mạch vành. Nếu có choáng cần truyền máu toàn phần. Nếu suy tim sung huyết với tăng áp tĩnh mạch, digital dùng một cách thận trọng.

Hô hấp hỗ trợ cần nhanh chóng thực hiện: Đặt nội khí quản thở oxy, có khi phải thở máy kèm theo dõi khí máu. Tránh các ức chế hô hấp ngay cả khi có co giật.

Dùng hormon thay thế với Levothyroxin 50 đến 100 mcrg tiêm tĩnh mạch, cứ 6 giờ đến 8 giờ tiêm một lần trong 24 giờ, sau đó cho 70 đến 100 mcrg/ngày, cho tới khi có thể cho uống bằng miệng. Hiệu quả lâm sàng xuất hiện sau vài giờ điều trị. TSH giảm dần trong 24-48 giờ. Việc sử dụng T3 dành cho những trường hợp có sự giảm chuyển T4 thành T3. Nếu không có dạng chích, có thể cho vào sonde dạ dày liều lượng 2,5-25µg cho ngày đầu. Nói chung chỉ nên dùng liều thấp, liều cao có thể gây loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim. Gần đây có đề nghị dùng kết hợp T4 và T3 tiêm tĩnh mạch, liều đầu tiên 100µg T4 cộng với 20µg T3, sau đó cho 10µg T3 mỗi 8 giờ cho đến khi người bệnh có đáp ứng.

Corticoid được đa số các tác giả đồng tình, nhằm ngăn ngừa suy thượng thận, dù hiệu quả điều trị vẫn còn bàn cãi, thuốc không có nguy cơ đáng ngại, tiêm tĩnh mạch hydrocortison hemisuccinat liều lượng rất thay đổi từ 100-1200mg chia 2 đến 4 lần trong ngày đầu, các ngày sau có thể tiếp tục nếu có suy thượng thận.

Điều trị hạ Natri máu chỉ cần hạn chế nước là đủ. Nếu Natri dưới 110mmo/l, một cách hết sức thận trọng có thể truyền phụ thêm NaCl ưu trương kèm furosemid.

Luôn đề phòng suy tim sung huyết.

Điều trị co giật cần thận trọng, với barbituric và benzodiazepin có thể làm chậm cải thiện tri giác và ức chế trung tâm hô hấp.

Nói chung chỉ nên dựa vào điều trị nguyên nhân: Hạ Natri máu, thiếu oxy, hạ glucose máu.

Có thể cung cấp glucose bằng đường tĩnh mạch.

Trường hợp thiếu máu rõ có thể truyền hồng cầu khối.

Tích cực tìm kiếm và điều trị các yếu tố thúc đẩy như nhiễm trùng, nhiễm khuẩn huyết, dùng thuốc quá liều...

Nói chung hôn mê suy giáp là một bệnh nặng, do đó luôn có thái độ đề phòng bằng chẩn đoán sớm, điều trị và theo dõi đầy đủ tình trạng suy giáp.

Tiến triển và tiên lượng

Hôn mê suy giáp luôn có tiên lượng nặng. Điều trị kết quả tốt chỉ khoảng 50%. Nếu điều trị hiệu quả, bệnh cải thiện khá nhanh chóng sau vài giờ hoặc vài ngày, ngay cả khi phải điều trị các rối loạn hô hấp hoặc biến chứng nhiễm trùng. Nguyên nhân tử vong thường là suy hô hấp.

Các yếu tố tiên lượng xấu

Tuổi lớn.

Nhịp tim quá chậm.

Thân nhiệt lúc đầu < 300C, hoặc thân nhiệt không tăng với xử trí.

Dấu hiệu suy tuần hoàn nặng.

Can thiệp hô hấp hỗ trợ chậm, hoặc ngừng hô hấp hỗ trợ khi tình trạng người bệnh vẫn đang rất cần.

Lạm dụng điều trị T3 hoặc lợi tiểu.

Toàn cảnh suy giáp nặng.

Bài viết cùng chuyên mục

Phác đồ quản lý bệnh cầu thận trong bệnh đái tháo đường

Đái tháo đường typ 1 khi mới mắc bệnh, nếu không điều trị đúng và đầy đủ, sau 20 năm, khoảng 30 đến 4o phần trăm sẽ có biến chứng.

Phác đồ điều trị đái tháo đường lúc có thai

Khi có thai, người bệnh cần được phối hợp chăm sóc toàn diện bởi bác sĩ đa khoa, bác sĩ chuyên khoa đái tháo đường, bác sĩ sản phụ khoa.

Phác đồ điều trị bệnh lý bàn chân do đái tháo đường

Vấn đề điều trị bệnh lý bàn chân đái tháo đường, cần sự tham gia của nhiều bác sĩ chuyên khoa, tùy theo mức độ tổn thương của bàn chân.

Phác đồ điều trị hạ glucose máu

Tuỳ theo mức glucose trong huyết tương, sẽ có những biểu hiện lâm sàng tương ứng, hạ glucose máu là hậu quả của tình trạng mất cân bằng.

Phác đồ điều trị hôn mê tăng áp lực thẩm thấu do đái tháo đường

Bệnh có tiên lượng xấu, tỷ lệ tử vong cao ngay cả khi được cấp cứu ở những trung tâm có đầy đủ phương tiện, và có những chuyên gia giỏi.

Phác đồ điều trị nhiễm toan ceton, hôn mê do đái tháo đường

Khi glucose máu tăng cao sẽ xuất hiện glucose trong nước tiểu đưa đến tình trạng mất nước, mất các chất điện giải như natri, kali.

Thuốc theo phác đồ điều trị đái tháo đường tuýp 2

Gliptin là nhóm thuốc ức chế enzym DPP-4 (Dipeptidylpeptidase-4) để làm tăng nồng độ GLP1 nội sinh, GLP1 có tác dụng kích thích bài tiết insulin, và ức chế sự tiết glucagon khi có tăng glucose máu sau khi ăn.

Phác đồ điều trị đái tháo đường tuýp 2

Tình trạng thừa cân, béo phì, ít hoạt động thể lực, là những đặc điểm thường thấy ở người đái tháo đường typ 2 có kháng insulin.

Phác đồ điều trị cường chức năng tủy thượng thận

Đây là nguyên nhân gây tăng huyết áp nặng và nguy hiểm, chiếm khoảng 0,1 đến 0,6 phần trăm trong các nguyên nhân gây tăng huyết áp.

Phác đồ điều trị cường Aldosteron tiên phát (hội chứng conn)

Một số nguyên nhân hiếm gặp hơn gây cường aldosteron tiên phát, phì đại thượng thận một bên, khối u lành tính tiết aldosteron nhạy cảm với angiotensin II.

Phác đồ điều trị suy thượng thận do điều trị glucocorticoid (giả cushing)

Mặc dù glucocorticoid được dùng rộng rãi, nhưng chưa có nghiên cứu nào tìm ra phương pháp tốt nhất để ngừng thuốc.

Phác đồ điều trị hội chứng Cushing

Người bệnh thường không được phát hiện sớm, và điều trị kịp thời nên để lại những hậu quả nặng nề về thể chất, và tinh thần.

Phác đồ điều trị suy thượng thận mạn tính (bệnh addison)

Giảm sản xuất ACTH, làm giảm Cortisol dẫn đến suy thượng thận thứ phát, bệnh chủ yếu gặp ở nữ, với tỷ lệ nữ trên nam gần 3 lần.

Phác đồ điều trị suy thượng thận cấp

Suy thượng thận cấp, thường gặp trong bối cảnh thứ phát của bệnh Addison không được chẩn đoán, hoặc điều trị không đầy đủ.

Phác đồ điều trị ung thư tuyến giáp

Nếu nhu mô giáp còn khả năng cố định được iod phóng xạ, thì 131I có thể phá hủy các tổ chức ung thư đã biệt hóa.

Phác đồ điều trị viêm tuyến giáp mủ

Ở một số trường hợp, nhất là ở trẻ em sự tồn tại lỗ rò thông từ pyriform sinus ở phía trái tuyến giáp, dễ dẫn đến tạo áp xe.

Phác đồ điều trị viêm tuyến giáp bán cấp

Hấp thu Iod và tổng hợp hormon giảm dần do tế bào tuyến giáp bị phá huỷ, có sự hiện diện của các u hạt với các tế bào epithelioid bao quanh.

Phác đồ điều trị viêm tuyến giáp Hashimoto

Về phương diện tuyến giáp, có khi tuyến lớn dần, gây chèn ép các cơ quan lân cận, sờ thấy tuyến giáp cứng, cần cảnh giác ung thư hoá.

Phác đồ điều trị bướu giáp độc đa nhân

Phẫu thuật là biện pháp điều trị cơ bản vừa chữa lành bệnh, đồng thời lấy đi các nhân lạnh chưa loại trừ ung thư hóa.

Phác đồ điều trị u tuyến độc tuyến giáp (bệnh Plummer)

Có thể sử dụng thuốc kháng giáp tổng hợp, và ức chế beta để điều trị triệu chứng tạm thời, hoặc chuẩn bị tiền phẫu với thuốc kháng giáp.

Phác đồ điều trị bướu cổ đơn thuần

Trường hợp bướu giáp nhỏ, không có triệu chứng lâm sàng: chỉ cần theo dõi định kỳ bằng khám lâm sàng, và siêu âm tuyến giáp để đánh giá độ lớn.

Phác đồ điều trị suy giáp ở người lớn

Chỉ một số ít trường hợp suy giáp do tai biến dùng thuốc kháng giáp tổng hợp, hoặc suy giáp thoáng qua do viêm tuyến giáp, có thể tự hồi phục.

Phác đồ điều trị suy tuyến giáp bẩm sinh

Hormon giáp tổng hợp được lựa chọn là Thyroxin có tác dụng sinh lý kéo dài, tại tổ chức ngoại vi có hiện tượng chuyển đổi từ T4 sang T3.

Phác đồ điều trị cơn nhiễm độc giáp cấp

Trường hợp người bệnh bị bệnh khác không phải cường giáp cấp, một liều thuốc kháng giáp ban đầu sẽ không làm nặng thêm bệnh cảnh.

Phác đồ điều trị cường chức năng tuyến giáp

Trạng thái lâm sàng của cường giáp phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh, cơ chế bệnh sinh và mức độ bệnh.

Phác đồ điều trị hội chứng tăng tiết hormon chống bài niệu (SIADH)

SIADH là hội chứng tự hạn chế, chiến lược điều trị đầu tiên là điều chỉnh theo cơ chế bệnh sinh của bệnh cơ bản.

Phác đồ điều trị bệnh đái tháo nhạt

Đái tháo nhạt trung ương do các tế bào tiết ADH bị tổn thương, làm giảm ADH lưu hành trong máu, có thể đái tháo nhạt hoàn toàn hoặc không hoàn toàn.

Phác đồ điều trị suy tuyến yên

Triệu chứng lâm sàng suy tuyến yên phụ thuộc vào nguyên nhân, cũng như typ và mức độ thiếu hụt hormon, người bệnh có thể không có triệu chứng.

Phác đồ điều trị bệnh to đầu chi

Phẫu thuật là chỉ định thích hợp nhất cho bệnh to đầu chi, là phương pháp điều trị cho 90 phần trăm người bệnh, kết quả đối với macroadenomas thất vọng hơn.

Phác đồ điều trị u tuyến yên

Nếu có triệu chứng chèn ép vào giao thoa thị giác, xâm lấn vào xoang hang, hoặc suy chức năng tuyến yên, phẫu thuật sẽ được tiến hành.