Phác đồ điều trị bệnh đái tháo nhạt

Nhận định chung

Bệnh đái tháo nhạt là rối loạn cân bằng nước do đào thải qua thận nước không thẩm thấu. Bệnh thường do khiếm khuyết tiết arginine vasopressin (AVP) từ thùy sau tuyến yên (đái tháo nhạt trung ương), hoặc do thận không đáp ứng với AVP (đái tháo nhạt do thận). ADH được tổng hợp từ nhân trên thị và nhân cạnh thất của vùng dưới đồi, sau đó được chuyển xuống thùy sau tuyến yên để tích trữ và giải phóng theo nhu cầu hoạt động của cơ thể. Các thụ thể thẩm thấu trong vùng dưới đồi rất nhạy cảm với những thay đổi về độ thẩm thấu huyết tương được xác định trước hết bằng nồng độ Natri (Na). Giải phóng ADH bị ức chế khi độ thẩm thấu tăng trên mức độ ngưỡng, sau đó tiết ADH tăng lên nhanh chóng cùng với độ thẩm thấu huyết tương. ADH trước hết tác động ở ống lượn xa và ống góp làm tăng tính thấm và tái hấp thu nước. Tác dụng của ADH trung gian qua V2 receptor cặp với protein G, những tín hiệu chuyển vị các kênh aquaporin-2 vào màng đỉnh của tế bào chính trong ống góp. Khi liên kết với kênh aquaporin-3 và aquaporin-4 trên mặt bên nền những tế bào này, nước được chảy xuống tự do nhờ độ chênh thẩm thấu từ dịch ống thận tương đối loãng đến tủy thận có độ cô đặc cao, do vậy giảm sản xuất và giảm hoạt tính của ADH gây nên rối loạn tái hấp thu nước trong tiểu cầu thận, làm cho nước tiểu bị hòa loãng và mất nước tự do. Một số tình trạng khác liên quan đến tiết ADH như nôn, giảm thể tích trong lòng mạch, hạ đường huyết cấp, giảm glucocorticoid, thao tác trong phẫu thuật đụng chạm tới các cơ quan trong ổ bụng, stress sinh lý và bệnh lý, hút thuốc. Hai rối loạn cơ bản gây đái tháo nhạt: đái tháo nhạt trung ương và đái tháo nhạt do thận.

Đái tháo nhạt trung ương do các tế bào tiết ADH bị tổn thương, làm giảm ADH lưu hành trong máu, có thể đái tháo nhạt hoàn toàn hoặc không hoàn toàn, nồng độ ADH tăng không đủ để đáp ứng với kích thích thẩm thấu mạnh như khi mất nước.

Đái tháo nhạt do thận, nguyên nhân là do rối loạn đáp ứng của thận với ADH do rối loạn ở ống góp. Đái tháo nhạt do thận có thể hoàn toàn do ống thận không đáp ứng với bất kỳ nồng độ nào của ADH, hoặc đái tháo nhạt không hoàn toàn như khi tăng nồng độ ADH trong máu sẽ gây nên đáp ứng thận không đầy đủ.

Phác đồ điều trị bệnh đái tháo nhạt

Điều trị đái tháo nhạt trung ương

Thuốc được chỉ định nhiều nhất để điều trị đái tháo nhạt trung ương là đồng vận ADHdDAVP. So với ADH (vasopressin), dDAVP (desmopressin) thời gian bán hủy dài hơn, không gây co mạch, ít tác dụng phụ. Thuốc có thể cho theo đường tiêm (dưới da, tĩnh mạch), đường mũi, hoặc đường uống.

dDAVP tiêm dưới da hoặc tĩnh mạch tác dụng xuất hiện nhanh, thường cho với liều 1 đến 2 mcg một hoặc 2 lần /ngày.

Theo đường mũi, tác dụng xuất hiện cũng nhanh, có thể cho liều 1 đến 4 lần xịt/ngày (10 mcg một lần xịt) chia ra 1 đến 3 lần ngày.

Theo đường uống, thuốc tác dụng sau 30 – 60 phút, liều 0,1 đến 0,4 mg từ 1 đến 4 lần /ngày, liều tối đa 1,2 mg /ngày. dDAVP uống rất có tác dụng, nhưng bị hạn chế ở một số người bệnh vì ruột hấp thu kém, giảm sinh khả dụng. Thay đổi từ đường mũi sang đường tiêm sẽ tốt hơn vì giảm liều tới 10 lần. Vì sinh khả dụng thay đổi khi uống, nên khi điều trị bằng đường uống cần điều chỉnh liều. Đối với người bệnh ổn định, dung nạp tốt với thuốc đường uống, giảm khát, phương pháp đơn giản, an toàn, cho liều dDAVP bắt đầu 0,1 mg uống và đánh giá sự đáp ứng của người bệnh (như giảm lượng nước tiểu, tăng áp lực thẩm thấu nước tiểu, giảm khát). Nếu trong vài giờ người bệnh không đáp ứng hoặc đáp ứng không đầy đủ, có thể tăng liều, cứ vài giờ tăng 0,1 mg cho tới khi đạt được hiệu quả. Trong quá trình điều trị người bệnh sẽ được theo dõi lượng nước tiểu bài xuất 24 giờ, độ thẩm thấu nước tiểu, tỷ trọng nước tiểu. Liều có thể tăng tới mức tối đa 0,4 mg x 3-4 lần ngày (1,2mg) vì những liều cao hơn có thể kéo dài thời gian tác dụng, nhưng khả năng cô đặc nước tiểu thường không có tác dụng hơn. Trong suốt quá trình điều chỉnh liều này, khuyên người bệnh chỉ uống nước khi khát để tránh khả năng ngộ độc nước và hạ natri huyết tương. Tương tự, khuyên người bệnh uống nước khi khát để đề phòng tăng natri máu và giảm thể tích huyết tương tái lại khi dDAVP đã hết tác dụng. Công thức này có thể áp dụng cho bất kỳ người bệnh nào đã ổn định mà cơ chế khát không bị ảnh hưởng (bình thường), và có tác dụng đặc biệt cho những người bệnh bị đái tháo nhạt thoáng qua (như sau phẫu thuật tuyến yên hoặc chấn thương đầu), còn dDAVP sẽ được chỉnh liều nếu người bệnh tiếp tục có bằng chứng đái tháo nhạt. Theo dõi sát trong thời gian dài cho những người bệnh về cân bằng nước và tình trạng đái nhiều. Đối với người bệnh bị đái tháo nhạt mạn tính nhưng cơ chế khát không bị rối loạn, có thể áp dụng phác đồ điều trị liều dDAVP cố định. Có thể cho liều thấp nhất để làm giảm triệu chứng đái tháo nhạt đến mức dung nạp được với nguy cơ tối thiểu hạ natri huyết. Vì người bệnh có khả năng bù tình trạng tăng natri huyết bằng cách tăng uống nước bất kỳ lúc nào khi khát, nhưng không có cách tương tự để xác định tình trạng hạ natri huyết nếu người bệnh uống nhiều do nguyên nhân khác. Nhiều người bệnh cho một liều trước khi đi ngủ để giảm đi đái đêm. Những người bệnh đái tháo nhạt không uống nhiều (adipsic DI) điều trị cực kỳ khó, những người bệnh này cho dDAVP liều cố định, theo dõi sát tình trạng mất nước và điều chỉnh lượng nước vào bằng các thông số gián tiếp như cân bằng nước điện giải (đo cân nặng hàng ngày).

Một số thuốc khác cũng có tác dụng điều trị đái tháo nhạt trung ương:

Chlopropamid (Diabinese) là thuốc hạ đường huyết, nó có tác dụng làm tăng tái hấp thu nước qua ADH, liều thông thường 125 đến 500mg một ngày, có thể cho tới 4 ngày với liều tối đa.

Carbamazepin, liều 100 đến 300mg hai lần /ngày có tác dụng tăng đáp ứng đối với ADH.  Clofibrat liều 500mg cứ 6 giờ cho một lần cải thiện tình trạng đái nhiều do tăng giải phóng ADH.

Chế độ ăn giảm muối kết hợp với lợi tiểu thiazid có tác dụng điều trị đái tháo nhạt trung ương do giảm thể tích nhẹ, tăng tái hấp thu natri và nước ở ống lượn gần, thuốc có tác dụng tốt hơn khi điều trị đái tháo nhạt do thận.

Indomethacin là thuốc chống viêm không thuộc nhóm steroid có thể làm tăng khả năng cô đặc nước tiểu của thận do ức chế tổng hợp prostaglandin thận, giảm tốc độ lọc và tăng đáp ứng của thận đối với ADH.

Một số trường hợp người bệnh đái tháo nhạt có triệu chứng nôn, buồn nôn, đau đầu, chóng mặt, gây rối loạn nước và điện giải, cần bồi phụ nước điện giải đủ và kịp thời.

Điều trị các bệnh phối hợp nếu có.

Nâng cao thể trạng, bổ sung các vitamin thiết yếu.

Điều trị đái tháo nhạt do thận

Vì thận không đáp ứng với ADH, dDAVP không có hiệu quả. Nếu đái tháo nhạt do thận mắc phải, tình trạng cô đặc nước tiểu sẽ được cải thiện một cách nhanh chóng sau khi ngừng thuốc gây đái tháo nhạt và điều chỉnh rối loạn điện giải. Điều chỉnh bằng chế độ ăn hạn chế muối và lợi tiểu thiazid (ví dụ hydrochlorithiazid, 25mg ngày 1-2 lần). Thiazid có tác dụng làm giảm chung bài xuất nước tự do và điện giải do kích thích hấp thụ natri ở ống lượn gần và hạn chế đào thải natri ở ống lượn xa. Theo dõi tình trạng giảm thể tích và hạ kali máu. Amilorid có thể làm tăng tác dụng của lợi tiểu thiazid do làm tăng bài xuất natri và do tác dụng chống bài niệu đưa đến giảm thể tích còn giảm bài xuất kali. Amilorid cũng dùng để điều trị người bệnh đái tháo nhạt do uống lithi kéo dài, vì nó chẹn kênh natri ở ống góp, qua kênh này lithi đi vào và tương tác giữa ống thận với ADH.

Các thuốc chống viêm không thuộc nhóm steroid cũng có tác dụng tốt điều trị đái tháo nhạt do thận vì nó làm giảm mức lọc thận, giảm tổng hợp prostaglandin là đối kháng với tác dụng của ADH. Vì một số trường hợp đái tháo nhạt do thận là đái tháo nhạt không hoàn toàn, dDAVP cũng có thể có hiệu quả đối với những người bệnh này.

Theo dõi bệnh nhân

Người bệnh đái tháo nhạt trung ương được điều trị bằng phác đồ liều cố định cần theo dõi tình trạng hạ natri huyết, đôi khi thử ngừng dDAVP để xem đa niệu có tái lại không, và natri huyết thanh cũng được kiểm tra định kỳ. Người bệnh đái tháo nhạt nên mang trong mình thẻ y tế ghi rõ tình trạng bệnh của mình (như người bệnh đái tháo đường), để khi có cấp cứu đột xuất, nhân viên y tế dễ xử lý.