Phác đồ quản lý bệnh cầu thận trong bệnh đái tháo đường

Nhận định chung

Bệnh lý cầu thận trong bệnh đái tháo đường thường được gọi tắt là bệnh thận đái tháo đường, thuộc nhóm biến chứng mạch máu nhỏ của bệnh. Bệnh thận đái tháo đường có các đặc điểm:

Tiểu albumin liên tục (> 300mg/ngày hoặc > 200μg/phút) xác định ít nhất hai lần trong vòng 3-6 tháng.

Giảm dần độ lọc cầu thận.

Tăng huyết áp, có thể xuất hiện ở giai đoạn đầu (bệnh đái tháo đường typ 2) hoặc trễ. Tỉ lệ lưu hành của bệnh thận đái tháo đường vào khoảng 40%, có sự khác biệt giữa bệnh đái tháo đường typ 1 và typ 2.

Người bệnh đái tháo đường typ 1 chưa có biến chứng khi mới mắc bệnh, nếu không điều trị đúng và đầy đủ, sau 20 năm, khoảng 30 - 40% người bệnh sẽ có biến chứng ở thận.

Người bệnh đái tháo đường typ 2 có thể có albumin niệu ngay lúc mới chẩn đoán, nếu không điều trị tích cực, khoảng 15 - 20% sẽ có bệnh thận đái tháo đường. Tuy nhiên vì tỉ lệ lưu hành của đái tháo đường typ 2 nhiều hơn nên sẽ có nhiều người bệnh đái tháo đường typ 2 bị bệnh thận giai đoạn cuối. Đái tháo đường là nguyên nhân hàng đầu đưa đến bệnh thận giai đoạn cuối và lọc thận.

Phác đồ quản lý bệnh thận đái tháo đường

Bao gồm dinh dưỡng, kiểm soát glucose huyết, điều trị tăng huyết áp, chú trọng hạn chế phospho và kali ở bệnh thận giai đoạn cuối. Bệnh cần được theo dõi bởi các bác sĩ chuyên khoa nội tiết. Khi cần, có thể hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa thận (từ giai đoạn 3 của bệnh thận mạn tính) và tim mạch. Mục tiêu điều trị của người bệnh bị bệnh thận ĐTĐ:

HbA1c # 7%.

Huyết áp < 130/80 mmHg.

Kiểm soát lipid huyết: LDL <100mg/dL (2,6mmol/L) nếu chưa có biến cố tim mạch.

Điều trị tăng glucose huyết

Các nghiên cứu cho thấy tăng glucose huyết là một trong các yếu tố quyết định chính làm bệnh thận tiến triển.

Ở giai đoạn đầu, kiểm soát glucose huyết tốt sẽ giảm tình trạng tăng lọc cầu thận.

Ở giai đoạn 1- 3, kiểm soát glucose huyết tích cực làm giảm diễn tiến albumin niệu, ổn định, thậm chí đảo ngược bệnh thận đái tháo đường.

Mục tiêu HbA1c lúc này có thể là 6,5 - 7%. Tuy nhiên, do hầu hết các thuốc điều trị tăng glucose huyết đều được thải qua thận nên cần thận trọng chọn lựa hoặc chỉnh liều thích hợp để tránh nguy cơ hạ glucose huyết.

Ở giai đoạn 4 - 5 của bệnh thận mạn tính, tình trạng đề kháng insulin làm glucose huyết khó ổn định, thường cần liều insulin cao hơn. Tuy nhiên, đến giai đoạn cuối, sự thoái giáng insulin ở thận suy giảm, ngoài ra người bệnh thường chán ăn, do đó cần liều insulin thấp hơn.

Cần theo dõi kỹ để tránh các cơn hạ glucose huyết. Trong bệnh thận giai đoạn cuối có thể không cần dùng đến insulin.

Lựa chọn thuốc điều trị tăng glucose huyết ở người bệnh đái tháo đường có bệnh thận mạn tính

Metformin

Có nguy cơ nhiễm toan lactic; dùng đơn trị liệu ít có khả năng gây hạ glucose huyết. Không khuyến cáo sử dụng khi độ lọc cầu thận ước tính < 50 mL/phút/1,73m2. Không sử dụng Metformin ở bệnh thận mạn tính giai đoạn 4-5 - Từ điển dược phẩm Anh, Hiệp hội thận Nhật khuyến cáo không sử dụng metformin khi mức lọc cầu thận < 30 ml/phút/1,73m².

Sulfonylurea thế hệ thứ nhất

Đa số không phù hợp cho người bệnh bị bệnh thận mạn tính trung bình đến nặng, do tăng nguy cơ hạ glucose huyết vì giảm thanh lọc sulfonylurea và các chất chuyển hóa của chất này.Chlorpropamid: mức lọc cầu thận 50 - 80ml/phút/1,73m²: giảm 50% liều. Mức lọc cầu thận < 50 ml/phút/1,73m² - không dùng. Không dùng Tolbutamide.

Sulfonylurea thế hệ thứ hai

Ở người bệnh bệnh thận mạn tính trung bình và nặng, thuốc nên được chọn lựa là glipizid. Gliclazid và glimepirid có thể dùng ở liều thấp. Không dùng glyburid.

Meglitinide

Repaglinide có thể dùng ở các giai đoạn bệnh thận mạn tính từ nhẹ đến nặng. Nếu mức lọc cầu thận < 30ml/phút/1,73m² - thận trọng bắt đầu từ liều 0,5mg trước mỗi bữa ăn.

Thuốc ức chế men alpha-glucosidase

Acarbose dùng được ở bệnh thận mạn tính nhẹ và trung bình. Không dùng khi mức lọc cầu thận < 30ml/phút/1,73m².

Thiazolidinedion

Không cần giảm liều pioglitazon; có thể giảm bài suất albumin và protein niệu. (Rosiglitazon đã bị cấm ở nhiều thị trường do tăng nguy cơ biến cố tim mạch). Không dùng khi người bệnh có nguy cơ suy tim, gãy xương.

Insulin

Liều Insulin không dựa trên độ nặng của giảm chức năng thận, nhưng cần điều chỉnh liều để đạt mục tiêu kiểm soát glucose huyết mà không làm tăng nguy cơ hạ glucose huyết.

Chuyển hóa/Thanh lọc các nhóm thuốc ức chế men DPP-IV  ở người bệnh đái tháo đường typ 2 có bệnh thận mạn tính:

Sitagliptin

Chuyển hóa qua thận, 50 mg/ngày nếu mức lọc cầu thận 30 - 50mL/phút 25 mg/ngày nếu mức lọc cầu thận < 30mL/phút.

Saxagliptin

Chuyển hóa qua gan/ thận, 2,5 mg/ngày nếu mức lọc cầu thận 30 - 50mL/phút 2,5 mg/ngày nếu mức lọc cầu thận < 30 mL/phút.

Vildagliptin

Chuyển hóa qua thận, 50 mg/ngày nếu mức lọc cầu thận 30 - 50mL/phút 50mg/ngày nếu mức lọc cầu thận < 30 mL/phút.

Linagliptin

Chuyển hóa qua nan, không cần chỉnh liều

Điều trị tăng huyết áp

Kiểm tra huyết áp mỗi lần khám bệnh, và nếu có thể được, đo huyết áp thường xuyên tại nhà.

Mục tiêu huyết áp < 130/80 mmHg.

Thuốc được lựa chọn hàng đầu là nhóm ức chế hệ renin angiotensin (gồm nhóm ức chế men chuyển và ức chế thụ thể Angiotensin II), lợi tiểu, chẹn kênh calci.

Thường người bệnh cần phối hợp thuốc để kiểm soát huyết áp. Nếu phối hợp ba loại thuốc, một thuốc sẽ là thuốc lợi tiểu. Đôi khi có thể ổn định huyết áp bằng thuốc lợi tiểu thiazides hoặc lợi tiểu quai. Thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể giúp giảm huyết áp, kiểm soát đạm niệu, và được chỉ định trong rối loạn chức năng tâm thu thất trái. Phối hợp ức chế men chuyển và ức chế thụ thể có thể làm chức năng thận suy giảm thêm nên thường không được khuyến cáo. Không dùng ức chế men chuyển và ức chế thụ thể khi phụ nữ có thai hoặc dự định có thai, người bệnh có khuynh hướng bị mất nước, tăng kali huyết kháng trị, hoặc creatinin tăng 0,6mg/ dL sau khi bắt đầu dùng thuốc. 

Thuốc chẹn beta có thể dùng khi người bệnh bị suy tim, có bệnh mạch vành, thận trọng khi người bệnh bị suyễn. Thuốc chẹn kênh calci có thể gây phù chi dưới và táo bón.

Thuốc chẹn kênh calci, dù thuộc nhóm dihydropyridin hay không dihydropyridin đều có lợi. Loại không dihydropyridine bảo vệ thận (có thể làm giảm đạm niệu) nhưng có thể gây giảm chức năng cơ tim.

Dinh dưỡng

Tổng lượng calo trong ngày thay đổi tùy tình trạng của từng người bệnh. Khi bệnh thận đã tiến triển, người bệnh cần giảm đạm trong khẩu phần ăn, khoảng 0,8 -1gam/kg cân nặng/ngày, có thể làm chậm tiến triển bệnh thận.

Cũng cần hạn chế lượng muối trong khẩu phần, khoảng 5-6 gam/ngày.

Khi bệnh thận tiến triển cũng cần hạn chế phospho bằng các chất gắn phosphat và hạn chế kali.

Các điều trị khác

Bệnh thận đái tháo đường thường kèm tăng triglycerid, giảm HDL, LDL có thể tăng hoặc bình thường. Do LDL liên hệ với gia tăng nguy cơ tim mạch rõ nên mục tiêu LDL là < 100mg/dL (2,6 mmol/L). Có thể dùng statin bắt đầu với liều thấp và chú ý biến chứng ly giải cơ vân. Không có chế độ luyện tập đặc biệt hoặc hạn chế luyện tập ở bệnh thận đái tháo đường. Tuy nhiên khi người bệnh bị bệnh tim mạch, thiếu máu nặng, cần có chế độ luyện tập riêng, theo ý kiến chuyên gia.

Phòng ngừa bệnh thận đái tháo đường

Ngừng hút thuốc và điều trị các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, tăng lipid.

Mục tiêu chuyên biệt của phòng ngừa bao gồm:

Kiểm soát tối ưu glucose huyết (HbA1c < 7%).

Kiểm soát huyết áp (Huyết áp < 120/70 mmHg).

Tránh các thuốc gây độc thận, như thuốc kháng viêm không steroid, kháng sinh nhóm aminoglycosides.

Phát hiện sớm và điều trị đái tháo đường, nhất là những người có tiền sử gia đình đái tháo đường.

Quản lý lâu dài

Theo dõi điều trị đều đặn là điều quan trọng để quản lý tốt bệnh thận đái tháo đường.

Ở người bệnh đái tháo đường typ 1, tìm albumin niệu sau khi chẩn đoán bệnh được 5 năm.

Ở người bệnh đái tháo đường typ 2, tìm albumin niệu ngay lúc mới chẩn đoán và sau đó mỗi năm nếu albumin niệu âm tính.

Thử creatinin huyết mỗi năm, từ đó tính độ lọc cầu thận ước tính.

Đo huyết áp mỗi lần khám bệnh và nếu có thể, theo dõi huyết áp thường xuyên tại nhà. Theo dõi huyết áp nằm, ngồi và đứng.

Người bệnh đái tháo đường và bệnh thận mạn tính giai đoạn 1- 2 cần được theo dõi chức năng thận mỗi 6 tháng.

Người bệnh đái tháo đường và bệnh thận mạn giai đoạn 3 - 5 cần được theo dõi chức năng thận mỗi ba tháng. Cũng cần theo dõi thêm đạm niệu, chất điện giải (natri, kali, clor, CO2) chất khoáng, hormon có liên quan đến xương (calci, phospho, PTH), tình trạng dinh dưỡng (albumin, BUN), tình trạng thiếu máu (huyết sắc tố, dung tích hồng cầu Hct, sắt huyết thanh). Giai đoạn này cần tham khảo ý kiến của bác sĩ chuyên khoa thận, nhất là khi đến giai đoạn lọc thận, bệnh thận giai đoạn cuối.

Đái tháo đường và bệnh thận mạn tính giai đoạn 1- 2: có thể đảo ngược diễn tiến bệnh bằng kiểm soát chặt chẽ glucose huyết, kiểm soát huyết áp, dùng thuốc ức chế hệ renin angiotensin, nhất là ở đái tháo đường typ 1.

Đái tháo đường và bệnh thận mạn tính giai đoạn 3-4: làm chậm diễn tiến tiến bệnh bằng các phương tiện điều trị kể trên, tránh các thuốc gây độc thận. Giai đoạn trễ (giai đoạn 5), cần tránh gây ra tình trạng suy thận cấp trên nền suy thận mạn tính, thí dụ chụp hình mạch vành với thuốc cản quang, hoặc, điều trị duy trì trong khi chờ đợi lọc thận hoặc ghép thận. Điều trị kịp thời các biến chứng khác của đái tháo đường như bệnh võng mạc đái tháo đường, bàn chân đái tháo đường, bệnh tim mạch. Trong tất cả các giai đoạn, cần chú ý các bệnh đi kèm có thể điều trị được như nhiễm trùng tiểu, bí tiểu, u lành tiền liệt tuyến...