- Trang chủ
- Phác đồ - Test
- Phác đồ điều trị bệnh lý nhi khoa
- Phác đồ điều trị nhiễm trùng huyết ở trẻ em
Phác đồ điều trị nhiễm trùng huyết ở trẻ em
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Nhận định chung
Nhiễm trùng huyết là tình trạng có sự hiện diện của vi khuẩn trong dòng máu kèm theo biểu hiện lâm sàng của nhiễm trùng. Biến chứng thường gặp và nguy hiểm là sốc nhiễm trùng. Tác nhân thường gặp thay đổi tùy theo tuổi và ổ nhiễm trùng nguyên phát.
Tác nhân nhiễm khuẩn cộng đồng thường gặp
Gram dương: Liên cầu nhóm B, phế cầu, tụ cầu vàng.
Gram âm: Hemophilus influenzae Vi khuẩn thường gặp theo nhóm tuổi:
Sơ sinh: Group B Streptococcus, E.coli, Listeria monocytogene, Stapylococcus aureus.
Nhũ nhi: Hemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Stapylococcus aureus, Meningococcus.
Trẻ lớn: Streptococcus pneumoniae, Meningococcus, Stapylococcus aureus, Enterobacteriacae.
Nhiễm khuẩn bệnh viện
Vi khuẩn, Klebsiella, Pseudomonas, Acinetobacter Nấm: Candida albican
Yếu tố nguy cơ
Sơ sinh.
Suy dinh dưỡng, béo phì.
Giảm bạch cầu.
Điều trị corticoide.
Nằm viện.
Thủ thuật xâm lấn.
Phác đồ điều trị nhiễm trùng huyết ở trẻ em
Nguyên tắc điều trị
Điều trị sốc nếu có.
Điều trị kháng sinh ban đầu sớm và phù hợp, tiếp theo tùy đáp ứng lâm sàng và kết quả vi sinh.
Cấy máu trước khi cho kháng sinh.
Điều trị biến chứng.
Bù dịch điều trị sốc nhiễm trùng nếu có
Đưa bệnh nhân ra sốc trong giờ đầu.
Nhanh chóng khôi phục thể tích tuần hoàn bằng dung dịch điện giải, cao phân tử, liều 20ml/kg truyền tĩnh mạch nhanh. Trong trường hợp sốc nặng có thể tối đa 60 ml/kg/giờ và xem xét chỉ định đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP).
Cần duy trì CVP ở mức 10 -15 cmH2O.
Nếu không đáp ứng và CVP bình thường hoặc cao thì dùng thuốc vận mạch: Dopamine và Dobutamine. Liều Dopamine 5 - 10 mg/kg/phút tối đa 10mg/kg/phút. Dobutamine 5 -15 mg/kg/phút.
Trong trường hợp thất bại với Dopamin, Dobutamin có thể phối hợp Dobutamin liều 05 g/kg/phút với Nor-Adrenalin 0,02 - 0,05 mg/kg/phút tối đa 5mg/kg/phút.
Kháng sinh ban đầu trước khi có kết quả phân lập vi khuẩn
Cần dùng kháng sinh đường tĩnh mạch sớm ngay sau khi cấy máu. Chọn lựa kháng sinh tốt nhất là tùy theo tác nhân. Nhưng kết quả cấy máu cho kết quả chậm, do đó trên thực tế chọn kháng sinh ban đầu dựa vào kinh nghiệm. Các yếu tố để chọn lựa kháng sinh ban đầu:
Ổ nhiễm khuẩn hoặc nghi ngờ.
Nhiễm khuẩn cộng đồng hay bệnh viện (nhiễm khuẩn bệnh viện thường do vi khuẩn đa kháng).
Kết quả soi và nhuộm Gram mẫu bệnh phẩm.
Mức độ đề kháng kháng sinh tại địa phương, bệnh viện, khoa.
Dựa vào ổ nhiễm khuẩn tìm thấy hoặc nghi ngờ
Nhiễm trùng tiểu: Vi khuẩn Gr (-), Enterococcus: Cefotaxime hoặc Ceftriaxone.
Nhiễm trùng tiêu hóa - Gan mật: Vi khuẩn Gr (-), Enterbacteriacea: Cefotaxime/Ceftriaxone Hoặc Fluoroquinolone (Ciprofloxacin hoặc Pefloxacine) Hoặc Carbapenem (Imipenem/ Meropenem) khi có sốc nhiễm khuẩn - Cần phối hợp Aminoglycoside (Gentamycin/ Amikacin) - Có thể thêm Metronidazole nếu nghi vi khuẩn kỵ khí.
Nhọt da, áp xe, viêm phổi có bóng khí: Tụ cầu Oxacilline hoặc Clindamycin hoặc Cephalosporin thế hệ 1 + Gentamycine - Dùng Vancomycine nếu nghi ngờ MRSA hoặc đang sốc.
Viêm phổi cộng đồng: H.influenzae, S. pneumoniae: Cefotaxime/Ceftriaxone + Aminoglycoside.
Nhiễm trùng huyết não mô cầu: N. meningitidis: Cefotaxime/Ceftriaxone.
Nhiễm trùng ổ bụng sau phẫu thuật: Vi khuẩn Gram (-),Vi khuẩn kỵ khí: Cefotaxime/Ceftriaxone hoặc Fluoroquinolone hoặc Ertapenem khi có sốc nhiễm khuẩn phối hợp với Aminoglycoside thêm Metronidazole khi nghi ngờ vi khuẩn kỵ khí.
Nhiễm khuẩn bệnh viện
Thường do vi khuẩn đa kháng.
Áp dụng liệu pháp xuống thang bắt đầu với kháng sinh phổ rộng. Sau 48 - 72 giờ tùy đáp ứng lâm sàng và kết quả vi sinh sẽ chọn lựa kháng sinh phổ hẹp phù hợp.
Thường kết hợp kháng sinh để tăng mức độ diệt khuẩn.
Kháng sinh: Imipenem/meropenem hoặc Quinolone hoặc Ticarcillin - clavuclinic acid. hoặc Cefoperazone-Sulbactam ± Amikacin.
Phối hợp thêm Vancomycine nếu nghi do tụ cầu.
Nhiễm khuẩn cộng đồng không tìm thấy ổ nhiễm khuẩn
Trẻ < 2 tháng tuổi trước đó bình thường:
Ampicilline + Gentamycine + Cefotaxime.
Nếu có kèm sốc: Quinolone hoặc Ceftazidime hoặc Cefepim hoặc Imipenem/meropenem.
Nếu nghi tụ cầu: Cefotaxime + Oxacillin ± Gentamycine. Nếu có sốc thay Oxacillin bằng Vancomycin.
Trẻ > 2 tháng tuổi trước đó bình thường
Cefotaxime hoặc Ceftriaxone hoặc Quinolone .± Gentamycine.
Nếu có kèm sốc: Quinolone hoặc Ceftazidime hoặc Cefepim hoặc Imipenem/meropenem.
Nếu nghi tụ cầu: Thêm Oxacillin hoặc Vancomycin khi có sốc.
Trên cơ địa suy giảm miễn dịch hoặc giảm bạch cầu hạt:
Cefotaxime hoặc Ceftriaxone hoặc Ceftazidime hoặc Fluoroquinolones ± Amikacin.
Nếu có kèm sốc: dùng Imipenem/meropenem ± Amikacin.
Nghi tụ cầu: thêm Oxacillin hoặc Vancomycin khi có sốc.
Kháng sinh tiếp theo khi có kết quả vi sinh
Sau 48 - 72 giờ đánh giá lại đáp ứng kháng sinh dựa vào lâm sàng và kết quả vi sinh. Phần lớn kết hợp kháng sinh chỉ cần thiết ở 3 - 5 ngày đầu điều trị để tăng khả năng diệt khuẩn, giảm đề kháng. Thời gian điều trị kháng sinh trung bình 10 - 14 ngày hoặc kéo dài hơn tùy ổ nhiễm khuẩn, tác nhân gây bệnh hoặc đáp ứng lâm sàng.
Ngưng kháng sinh sau khi đủ ngày điều trị kèm bệnh nhân hết sốt, tổng trạng tốt, chỉ số xét nghiệm nhiễm khuẩn trở về bình thường.
Cấy máu dương tính
Việc tiếp tục kháng sinh đang dùng hay thay đổi kháng sinh tùy thuộc vào đáp ứng lâm sàng và kết quả kháng sinh đồ, trong đó đáp ứng lâm sàng là quan trọng nhất. - Đáp ứng lâm sàng tốt: tiếp tục kháng sinh đang dùng đủ 10 - 14 ngày. - Lâm sàng không cải thiện: đổi kháng sinh theo kháng sinh đồ.
Cấy máu âm tính
Đáp ứng lâm sàng tốt: tiếp tục kháng sinh đang dùng đủ 10 - 14 ngày.
Lâm sàng không tốt: đổi kháng sinh tùy theo ổ nhiễm trùng nguyên phát nghi ngờ.
Từ nhiễm trùng tiểu:
Ciprofloxacin / Pefloxacin + Amikacin.
Từ viêm phổi:
Ceftazidime/ Pefloxacin / Ciprofloxacin + Amikacin.
Nếu không đáp ứng: Cefepim/ Imipenem / Meropenem+ Amikacin.
Nếu nghi tụ cầu kháng thuốc: thêm Vancomycin.
Từ nhiễm trùng da:
Vancomycin.
Nếu có ban xuất huyết: Ciprofloxacin / Pefloxacin.
Liên quan đặt catheter tĩnh mạch:
Vancomycin.
Nghi nhiễm trùng bệnh viện:
Nghi do Gr (-): Cefepim / Imipenem/ meropenem ± Amikacin.
Cơ địa suy giảm miễn dịch: Ciprofloxacin / Pefloxacin (nếu chưa dùng) hoặc Cefepim/ Imipenem + Amikacin.
Nghi tụ cầu kháng Methicillin: Dùng Vancomycin.
Nghi nấm: thêm Fluconazole hoặc Amphotericin B.
Điều trị biến chứng
Rối loạn đông máu: truyền tiểu cầu và huyết tương đông lạnh, kết tủa lạnh.
Toan chuyển hóa: thường là hậu quả của sốc nên cần điều trị tích cực sốc nhiễm trùng tránh để sốc kéo dài. Trong trường hợp toan hóa máu nặng cần điều chỉnh bằng Bicarbonate.
Không khuyến cáo.
Dopamine liều thấp để ngừa suy thận cấp vì không tác dụng.
Corticoides tĩnh mạch: nhiều nghiên cứu cho thấy hiệu quả chưa rõ ràng và có thể làm tăng nguy cơ bội nhiễm, xuất huyết.
Immunoglobuline chưa thấy hiệu quả giảm tử vong.
Lọc máu liên tục
Lọc máu liên tục: Ngoài điều trị suy thận cấp lọc máu còn giúp loại bỏ Cytokine và các hóa chất trung gian. Chỉ định:
Suy thận cấp kèm huyết động học không ổn định (suy thận cấp: thiểu ³ 24 giờ hoặc Creatinin niệu > 0,4 mmol/L hoặc tăng > 0,1mmol/L/ngày) .
Suy đa cơ quan.
Phẫu thuật
Cần có chỉ định sớm phẩu thuật loại bỏ ổ mủ trong trường hợp nặng vừa hồi sức vừa can thiệp ngoại khoa.
Dẫn lưu ổ mủ.
Phẫu thuật loại bỏ ổ nhiễm trùng.
Theo dõi.
Bài viết cùng chuyên mục
Phác đồ điều trị toan xeton do đái tháo đường ở trẻ em
Toan xeton do đái tháo đường, xảy ra do thiếu insulin hoàn toàn, hoặc một phần kèm theo sự tăng nồng độ của các hormon điều hòa đối kháng.
Phác đồ điều trị hạ can xi máu ở trẻ em
Trong cơ thể can xi ion hóa, giữ nhiệm vụ điều hòa chức năng của enzyme, ổn định mang thần kinh cơ, tiến trình đông máu và tạo xương.
Phác đồ điều trị viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi
Nguyên nhân viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi phổ biến nhất là virus, sau đó là vi khuẩn như Pneumococcus và Haemophilus influenzae.
Tiếp cận một trẻ bị bệnh nặng
Nếu không có bằng chứng chắc chắn, về sự lưu thông của đường thở, thì làm kỹ thuật ấn hàm, và nâng cằm, sau đó đánh giá lại.
Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa cho trẻ sinh non nhẹ cân
Có nhiều thách thức trong dinh dưỡng cho trẻ sinh non, nhẹ cân, dự trữ hạn chế, hấp thu và tiêu hoá kém, nhiều bệnh lí đi kèm.
Phác đồ điều trị nguy cơ trẻ nhỏ so với tuổi thai hoặc chậm phát triển trong tử cung
Trẻ nhỏ so với tuổi thai, hoặc chậm phát triển trong tử cung nặng, có thể có nhiều nguy cơ chu sinh, cuộc đẻ nên thực hiện ở gần trung tâm.
Phác đồ điều trị hemophilia ở trẻ em
Hemophilia là bệnh chảy máu do thiếu yếu tố đông máu VIII hoặc IX, thiếu yếu tố VIII là hemophilia A, thiếu yếu tố IX là hemophilia B.
Phác đồ điều trị hội chứng hít phân su
Có thể truyền khối hồng cầu để tăng tưới máu mô, đặc biệt là những bệnh nhân với oxy thấp, nhìn chung duy trì nồng độ hemoglobin trên 15g dl.
Phác đồ điều trị suy giáp trạng bẩm sinh
Rối loạn phát triển tuyến giáp, là nguyên nhân thường gặp nhất, do không có tuyến giáp, tuyến giáp lạc chỗ, hoặc tuyến giáp bị thiểu sản.
Phác đồ điều trị tiêu chảy kéo dài ở trẻ em
Bù dịch bằng ORS, một số trẻ không hấp thu được Glucose trong ORS làm tăng tiêu chảy, do đó cần bù dịch bằng đường tĩnh mạch.
Phác đồ điều trị đau bụng chức năng ở trẻ em
Giải thích cơ thế bệnh sinh như tăng nhạy cảm nội tạng, và dẫn truyền thông tin não ruột, động viên cha mẹ và trẻ cùng chia sẻ về kiến thức.
Phác đồ điều trị viêm não cấp ở trẻ em
Luôn bảo đảm thông đường hô hấp, đặt trẻ nằm ngửa, kê gối dưới vai, đầu ngửa ra sau, và nghiêng về một bên, hút đờm dãi khi có hiện tượng xuất tiết.
Phác đồ điều trị tiêu chảy cấp ở trẻ em
Cho trẻ uống nhiều nước hơn bình thường, phòng mất nước, cách cho uống như sau, số lượng uống, cho trẻ uống nước sau mỗi lần đi ngoài.
Phác đồ điều trị viêm ruột hoại tử sơ sinh
Thiếu máu, và thiếu oxy tổ chức, như ngạt, bệnh màng trong, bệnh tim bẩm sinh, đa hồng cầu hay trên nhóm bệnh nhân được thay máu.
Phác đồ điều trị tăng lactate máu trong rối loạn chuyển hóa bẩm sinh
Khó phân biệt tăng lactate máu tiên phát, hay thứ phát, lactate dịch não tủy nên được định lượng thường qu,y khi có chỉ định chọc dịch não tủy.
Phác đồ điều trị hạ đường máu nặng do cường insulin bẩm sinh
Đây là bệnh cảnh cấp cứu, bệnh nhân sẽ tử vong hoặc di chứng thần kinh nếu không được chẩn đoán, và điều trị kịp thời.
Phác đồ điều trị tràn khí màng phổi ở trẻ em
Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát, thường do biến chứng của các bệnh lý hô hấp như, Lao phổi, hen phế quản, viêm phế quản phổi.
Phác đồ điều trị co giật do sốt ở trẻ em
Thuốc kháng động kinh, an thần kinh dùng dài hạn thường không được chỉ định, một số ít trẻ bị tái phát các cơn co giật thường xuyên.
Phác đồ điều trị đái tháo nhạt trung ương ở trẻ em
Bệnh có thể gặp ở trẻ em, đặc biệt ở những bệnh nhân sau phẫu thuật thần kinh, hoặc có bất thường ở não.
Phác đồ điều trị vết thương do người và xúc vật cắn ở trẻ em
Do tính thường gặp, và những biến chứng tiềm ẩn của những vết thương loại này, người thầy thuốc, cần nắm vững cách tiếp cận và xử lý.
Phác đồ điều trị bệnh Thalassemia ở trẻ em
Khiếm khuyết di truyền trong sự tổng hợp chuỗi globin, làm cho hemoglobin không bình thường, hồng cầu bị vỡ sớm gây thiếu máu.
Phác đồ điều trị bệnh thận mạn ở trẻ em
Bệnh thận mạn có thể gặp ở mọi lứa tuổi, tỷ lệ mắc mới của bệnh thận mạn giai đoạn cuối của trẻ em dưới 15 tuổi hàng năm trên toàn thế giới khác nhau.
Phác đồ điều trị sốc phản vệ ở trẻ em
Sốc phản vệ là phản ứng quá mẫn tức thì, phát sinh khi có sự xâm nhập lần thứ hai của dị nguyên vào cơ thể, sốc phản vệ có biểu hiện hạ huyết áp, trụy tim mạch.
Phác đồ điều trị viêm phổi không điển hình ở trẻ em
Đặc điểm chung của những vi khuẩn này, là chúng chui vào trong tế bào vật chủ, và phát triển, phá hủy tế bào vật chủ, bởi cấu trúc vi khuẩn bị thiếu hụt.
Phác đồ điều trị rối loạn kali máu ở trẻ em
Hạ kali máu không yếu liệt cơ hô hấp, không rối loạn nhịp tim, không có công thức chung để điều chỉnh hạ Kali máu, do Kali là ion nội bào.