Phác đồ điều trị sốt rét

Sốt rét là một bệnh nhiễm trùng ký sinh trùng do động vật nguyên sinh thuộc chi Plasmodium gây ra, lây truyền sang người qua vết đốt của muỗi Anopheles. Lây truyền qua truyền máu bị nhiễm ký sinh trùng và qua nhau thai cũng có thể xảy ra.

5 loài Plasmodium gây sốt rét ở người: P. falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae và P. knowlesi. Tất cả các loài đều có thể gây sốt rét không biến chứng. Sốt rét nặng (được xác định bằng sự xuất hiện của các biến chứng) hầu như luôn do P. falciparum gây ra và ít gặp hơn là P. vivax và P. knowlesi.

Sốt rét không biến chứng có thể nhanh chóng tiến triển thành sốt rét nặng và sốt rét nặng có thể gây tử vong trong vòng vài giờ nếu không được điều trị.

Đặc điểm lâm sàng

Bệnh sốt rét luôn phải được xem xét ở những cá nhân đang sinh sống hoặc trở về từ vùng lưu hành bệnh có biểu hiện sốt (hoặc có tiền sử sốt trong vòng 48 giờ trước đó).

Sốt rét không biến chứng

Sốt: Thường kèm theo ớn lạnh, đổ mồ hôi, đau đầu, đau nhức cơ thể, khó chịu, chán ăn hoặc buồn nôn.

Trẻ em: Sốt có thể đi kèm với đau bụng, tiêu chảy và nôn mửa.

Thiếu máu nhẹ đến trung bình: Thường gặp ở trẻ em và phụ nữ mang thai.

Sốt rét nặng

Ngoài các triệu chứng trên, bệnh nhân có một hoặc nhiều biến chứng sau đây phải nhập viện ngay lập tức:

Suy giảm ý thức: Bao gồm hôn mê.

Co giật: Hơn 2 cơn co giật toàn thể hoặc cục bộ trong vòng 24 giờ.

Suy nhược: Cực kỳ yếu ớt; ở trẻ em, không thể ngồi hoặc uống/bú.

Khó thở: Nhanh,thở khó khăn hoặc thở chậm, sâu.

Sốc: Chân tay lạnh, mạch yếu hoặc mất, thời gian đổ đầy mao mạch ≥ 3 giây, tím tái.

Vàng da: Vàng dacủa bề mặt niêm mạc miệng, kết mạc và lòng bàn tay.

Hemoglobin niệu: Nước tiểu đỏ sẫm.

Chảy máu bất thường: Da (xuất huyết), kết mạc, mũi, nướu răng; máu trong phân.

Suy thận cấp: Thiểu niệu (lượng nước tiểu < 12 ml/kg/ngày ở trẻ em và < 400 ml/ngày ở người lớn) mặc dù đã bù đủ nước.

Chẩn đoán xét nghiệm

Chẩn đoán ký sinh trùng là rất quan trọng để xác nhận các trường hợp sốt rét. Tuy nhiên, nếu không có xét nghiệm, không nên trì hoãn việc điều trị ở những trường hợp nghi ngờ.

Xét nghiệm chẩn đoán nhanh (RDT)

Kết quả định tính: dương hoặc âm.

Hạn chế: Có thể vẫn dương tính trong vài ngày hoặc vài tuần sau khi loại bỏ ký sinh trùng.

Kính hiển vi

Phim máu mỏng và dày: Cho phép phát hiện ký sinh trùng, xác định loài, định lượng và theo dõi ký sinh trùng trong máu.

Hạn chế: Có thể âm tính trong sốt rét nặng do sự cô lập của hồng cầu bị ký sinh trùng trong các mao mạch ngoại vi và mạch máu nhau thai ở phụ nữ mang thai.

Lưu ý: Ngay cả với kết quả chẩn đoán dương tính, điều quan trọng là phải loại trừ các nguyên nhân gây sốt khác.

Các xét nghiệm bổ sung

Mức hemoglobin (Hb): Nên được đo thường xuyên ở tất cả bệnh nhân bị thiếu máu lâm sàng và những người bị sốt rét nặng.

Nồng độ đường huyết: Nên đo thường xuyên để phát hiện tình trạng hạ đường huyết ở những bệnh nhân mắc bệnh sốt rét nặng và suy dinh dưỡng.

Điều trị

Điều trị bệnh sốt rét do P. vivax, P. ovale, P. malariae và P. knowlesi

Chloroquine (CQ) thường được sử dụng để điều trị ban đầu các loài sốt rét này. Tuy nhiên, tình trạng kháng thuốc đang gia tăng ở một số khu vực.

Phác đồ điều trị cho trẻ em và người lớn:

Ngày 1: 10 mg base/kg

Ngày 2: 10 mg base/kg

Ngày 3: 5 mg base/kg

Lưu ý: Nếu tình trạng kháng chloroquine cao hoặc nếu quốc gia đó đã hủy đăng ký chloroquine do tình trạng kháng P. falciparum, nên sử dụng liệu pháp phối hợp có artemisinin (ACT) thay thế .

Tái phát:

P. vivax và P. ovale: Có thể xảy ra do sự hoạt động của ký sinh trùng ngủ đông trong gan.

Primaquine: Có thể dùng để loại bỏ những ký sinh trùng ngủ đông này. Thuốc thường được dùng trong 14 ngày.

Chống chỉ định: Thiếu hụt G6PD.

Những cân nhắc quan trọng:

Primaquine: Chỉ được khuyến cáo ở những khu vực có tỷ lệ lây truyền thấp hoặc nơi có mục tiêu loại trừ bệnh sốt rét.

Thiếu hụt G6PD: Nếu không được xét nghiệm riêng lẻ, quyết định kê đơn primaquine nên xem xét đến tỷ lệ thiếu hụt trong dân số.

Điều trị sốt rét Falciparum không biến chứng

Điều trị chống sốt rét:

Liệu pháp phối hợp dựa trên artemisinin (ACT): Phương pháp điều trị được ưu tiên trong thời kỳ mang thai.

Dùng đường uống: Trong 3 ngày.

ACT điều trị đầu tay: Được lựa chọn dựa trên hiệu quả điều trị tại vùng của bệnh nhân.

Thuốc ACT thay thế: Được sử dụng nếu thuốc ACT đầu tay không có sẵn, chống chỉ định hoặc không có hiệu quả.

Primaquin:

Liều bổ sung: Liều duy nhất 0,25 mg/kg cho những cá nhân (trừ trẻ em < 30 kg, phụ nữ có thai và phụ nữ đang cho con bú < 6 tháng tuổi) được chẩn đoán mắc sốt rét do P. falciparum.

Mục đích: Giảm nguy cơ lây truyền.

Ghi chú:

Trẻ sơ sinh: Có thể sử dụng thuốc ACTs có lumefantrine, amodiaquine hoặc piperaquine, nhưng cần tính toán liều lượng cẩn thận.

Tình trạng lâm sàng: Trẻ nhỏ có thể suy giảm sức khỏe nhanh chóng nên có thể cần điều trị bằng đường tiêm.

Quinine: Không được khuyến cáo là phương pháp điều trị tiêu chuẩn nhưng vẫn có thể được sử dụng trong một số phác đồ quốc gia.

Điều trị triệu chứng:

Paracetamol: Chỉ dùng khi sốt cao.

Điều trị bệnh sốt rét nặng

Việc nhập viện là bắt buộc đối với bệnh sốt rét nặng. Sau đây là phân tích về phương pháp điều trị:

Điều trị trước khi chuyển tuyến (nếu cần chuyển tuyến):

Trẻ em dưới 6 tuổi: Một liều artesunate trực tràng (liều dùng dựa trên cân nặng).

Trẻ em/Người lớn: Liều đầu tiên của artesunate (ưu tiên) hoặc artemether (nếu không có).

Cung cấp đường cho bệnh nhân, đặc biệt là trẻ em, trước hoặc trong quá trình chuyển viện.

Điều trị nội trú:

1. Điều trị sốt rét:

Thuốc lựa chọn: Artesunate (ưu tiên tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp nếu không có tiêm tĩnh mạch).

Liều dùng (Artesunate):

Trẻ em dưới 20 kg: 3 mg/kg/liều.

Trẻ em 20 kg trở lên và người lớn: 2,4 mg/kg/liều.

Phác đồ điều trị:

Một liều khi nhập viện (H0).

Một liều sau 12 giờ nhập viện (H12).

Một liều 24 giờ sau khi nhập viện (H24).

Sau đó, một liều mỗi ngày.

Chuyển sang dùng ACT dạng uống trong ít nhất 3 ngày khi bệnh nhân có thể dung nạp được.

Phương án thay thế (nếu không có artesunate): Artemether IM (không phải IV)

Quinine IV (phương pháp thay thế): Chỉ dùng khi không có artesunate/artemether.

2. Điều trị hỗ trợ:

Uống đủ nước: Duy trì lượng nước nạp vào cơ thể để tránh mất nước hoặc thừa nước.

Sốt: Chỉ dùng Paracetamol khi sốt cao.

Thiếu máu nặng: Tham khảo chương Thiếu máu để biết cách điều trị.

Hạ đường huyết: Bổ sung glucose nếu có hoặc nghi ngờ có hạ đường huyết.

Hôn mê: Đảm bảo đường thở thông thoáng, đo lượng đường trong máu và truyền glucose nếu cần.

Co giật: Xử lý nguyên nhân cơ bản (hạ đường huyết, sốt) và tham khảo chương Co giật.

Suy hô hấp: Điều trị nguyên nhân (phù phổi, viêm phổi) bằng oxy, thuốc lợi tiểu, v.v.

Thiểu niệu/Suy thận cấp: Kiểm tra tình trạng mất nước, hạn chế chất lỏng nếu cần, theo dõi lượng nước tiểu. Có thể cần phải lọc thận.

Lưu ý quan trọng:

Điều trị bằng đường tiêm phải được tiếp tục trong ít nhất 24 giờ trước khi chuyển sang dùng thuốc uống.

Nếu bệnh nhân vẫn tiếp tục điều trị bằng đường tiêm cho đến Ngày 5, hãy tiếp tục cho đến Ngày 7 mà không cần bắt đầu điều trị bằng ACT.

Quinine có nguy cơ gây hạ đường huyết cao hơn so với artesunate/artemether.

Điều trị sốt rét ở phụ nữ mang thai

Sốt rét không biến chứng P. vivax, P. ovale, P. malariae, P. knowlesi:

Như những bệnh nhân khác.

Không nên dùng primaquine trong thời kỳ mang thai.

Sốt rét không biến chứng do Falciparum:

ACT: Tất cả các ACT được liệt kê trong bảng "Điều trị sốt rét do Falciparum không biến chứng" đều có thể được sử dụng trong tất cả các tam cá nguyệt.

Giải pháp thay thế: Nếu không có ACTs, có thể dùng quinine PO kết hợp với clindamycin PO.

Primaquine: Không nên dùng trong thời kỳ mang thai.

Sốt rét nặng:

Artesunate hoặc artemether: Được khuyến nghị dùng trong tất cả các tam cá nguyệt.

Quinine IV: Không được khuyến cáo là phương pháp điều trị tiêu chuẩn nhưng có thể được sử dụng trong một số phác đồ quốc gia.

Phòng ngừa:

Tham khảo hướng dẫn "Chăm sóc sản khoa và trẻ sơ sinh thiết yếu" dành cho phụ nữ mang thai ở những khu vực có nguy cơ nhiễm P. falciparum cao.

Thuốc phòng ngừa sốt rét theo mùa (SMC): Đối với trẻ em < 5 tuổi ở những khu vực có bệnh sốt rét theo mùa, dùng amodiaquine + SP hàng tháng trong 4 tháng trong thời gian có bệnh.

Màn diệt côn trùng lâu dài (LLIN): Trang bị LLIN cho tất cả các cơ sở điều trị nội trú để ngăn ngừa lây truyền bệnh sốt rét.

Lưu ý: Để biết thông tin chi tiết về các biện pháp phòng ngừa và chống lây truyền bệnh cho du khách, hãy tham khảo tài liệu chuyên ngành.

Chú thích

RDT: Hầu hết các RDT phát hiện kháng nguyên đặc hiệu đối với P. falciparum hoặc cả 4 loài ký sinh trùng sốt rét.

Quinine: Nếu bị nôn trong vòng 30 phút sau khi dùng thuốc, hãy dùng lại liều đầy đủ.

ACT: Sự kết hợp của artemisinin hoặc dẫn xuất với thuốc chống sốt rét khác.

Artesunate trực tràng: Nếu không có phương pháp điều trị bằng đường tiêm, có thể dùng artesunate trực tràng theo cùng phác đồ như artesunate tiêm tĩnh mạch.

Hạ đường huyết: Đặt đường dưới lưỡi và theo dõi bệnh nhân.