Phác đồ điều trị sản giật và tiền sản giật

Nhận định chung

Tiền sản giật và sản giật là một rối loạn xảy ra ở phụ nữ có thai được đặc trưng bằng tăng huyết áp và có protein niệu, tình trạng điển hình xuất hiện sau tuần thứ 20 của thai kỳ. Rối loạn này cũng có thể gặp ngay trong giai đoạn sớm sau khi đẻ. Tiền sản giật là một biến chứng sản khoa gặp khoảng 12%- 22% các phụ nữ mang thai và là một trong những nguyên nhân trực tiếp gây ra tử vong cho khoảng 17% của mẹ.

Không có nguyên nhân rõ ràng, nhưng có liên quan tới một số yếu tố nguy cơ gây tiền sản giật và sản giật ở phụ nữ mang thai:

+ Sinh con lần đầu tiên.

+ Tuổi mẹ trên 35 tuổi hoặc dưới 20 tuổi khi mang thai.

+ Tăng huyết áp mạn tính.

+ Bệnh thận, bệnh mô liên kết.

+ Mang thai nhiều lần.

+ Có tiền sử gia đình về sản giật, tiền sản giật.

+ Mẹ béo phì, hút thuốc lá.

+ Mẹ có bệnh lý về mạch máu (viêm mạch..).

+ Đái tháo đường.

Phác đồ điều trị sản giật và tiền sản giật

Nguyên tắc xử trí

Phát hiện yếu tố nguy cơ, giải thích để người bệnh và gia đình hiểu biết về bệnh và cách điều trị, theo dõi và đề phòng biến chứng.

Khi có triệu chứng dù là thể nhẹ cần điều trị tại các cơ sở y tế chuyên khoa và được quản lý, theo dõi thai và sản phụ chặt chẽ.

Đối với thể nặng có biến chứng: cần cho người bệnh nhập bệnh viện và hội chẩn các chuyên khoa khi cần thiết, theo dõi và điều trị tại các phòng hồi sức sản khoa.

Đối với sản phụ khi chuyển dạ hoặc khi có dấu hiệu nặng, biến chứng: tiên lượng kịp thời để can thiệp phẫu thuật bảo tồn tính mạng mẹ, lấy thai khi có chỉ định.

Xử trí ban đầu và quản lý thai nghén

Sản phụ có tiền sử tiền sản giật hoặc sản giật cần được theo dõi, quản lý thai theo kế hoạch cụ thể tại các phòng khám thai khu vực với các trang thiết bị chuyên khoa, các xét nghiệm sinh hóa, huyết học, có phương tiện để cấp cứu và vận chuyển cấp cứu.

Sản phụ có các triệu chứng sản giật, tiền sản giật phải được nằm điều trị, dự kiến sinh trong bệnh viện có chuyên khoa sản, chuyên khoa hồi sức, có phòng phẫu thuật.

Vận chuyển sản phụ được chẩn đoán tiền sản giật, sản giật lên tuyến cao hơn: phải đảm bảo xử trí cấp cứu ban đầu:

+ Chế độ chăm sóc, hộ lý cấp I.

+ Kiểm soát cơn co giật: Trước khi chuyển tiêm bắp Diazepam 10mg x 1 ống, sau đó tiêm bắp chậm Magnesi sulfat 15% 4g.

+ Kiểm soát hô hấp: đặt canun mayo đề phòng cắn vào lưỡi, thở oxy đảm bảo SpO2 > 92%, hút đờm khai thông đường hô hấp nếu có biểu hiện tắc nghẽn đường thở.

+ Kiểm soát huyết áp: duy trì huyết áp tâm thu < 150 mmHg, hoặc giảm 10-15% trong vài giờ đầu.

+ Cấp cứu cơ bản ban đầu tại chỗ nếu có các biến chứng hoặc triệu chứng nặng. + Sản phụ có triệu chứng chảy máu, suy thai phải hội chẩn và phối hợp chuyên khoa ngay.

Xử trí chuyên khoa

Tại bệnh viện tuyến tỉnh

(1) Thể nhẹ của tiền sản giật

Thai đã đủ tháng hoặc thai non nhưng tình trạng thai nhi không ổn định, các biểu hiện của thể bệnh tiến triển dẫn đến mẹ có nguy cơ tử vong cao:

+ Cho đẻ đường dưới khi phổi đã phát triển đủ (28 tuần), cần cho thuốc tăng trưởng thành phổi trước khi sinh.

+ Thai non tình trạng ổn định: nghỉ ngơi tại giường, điều trị bảo tồn, theo dõi thai.

+ Thuốc chống co giật: magie sulfat 15% liều khởi đầu 2-4gam tiêm tĩnh mạch thật chậm với tốc độ 1gam/phút, hoặc pha loãng trong dung dịch glucose truyền tĩnh mạch chậm. Sau đó tiêm bắp sâu hoặc tiêm, truyền tĩnh mạch 1 gam mỗi giờ. Phải theo dõi phản xạ gân xương hàng ngày, đề phòng dùng quá liều magnesi sulfat. Duy trì 24 giờ sau cơn giật cuối cùng.

(2) Thể nặng của tiền sản giật

Mục tiêu: phòng sản giật, kiểm soát huyết áp, và cho đẻ hoặc mổ lấy thai.

Tiêm truyền tĩnh mạch Magie sulfat dự phòng co giật: liều như trên.

Hạ huyết áp bằng hydralazine, nitroglycerin, nicardipin loại truyền tĩnh mạch duy trì, liều truyền phụ thuộc vào huyết áp đo được và loại thuốc sẵn có.

Khi tình trạng người bệnh ổn định nên lấy thai ra ngay.

(3) Sản giật

Magie sulfat:

+ Chỉ định: ngăn ngừa sản giật và có thể giảm nguy cơ tử vong mẹ. Điều trị dự phòng cho tất cả thai phụ tiền sản giật nặng.

+ Cơ chế tác dụng của magie sulfat: kích hoạt giãn mạch máu não, làm giảm thiếu máu cục bộ bởi sự co thắt mạch máu não trong cơn sản giật. Magie sulfat là một thuốc ức chế canxi làm thay đổi dẫn truyền thần kinh cơ.

+ Phác đồ khuyến cáo magie sulfat khi có co giật như sau: Liều tấn công: 4- 6 gam tiêm tĩnh mạch chậm trong vòng 15 đến 20 phút. Duy trì 1-2 gam/giờ truyền tĩnh mạch liên tục. Magie sulfat tiêm tĩnh mạch lúc khởi đầu giai đoạn có triệu chứng, sau đó tiếp tục trong suốt quá trình chuyển dạ và ít nhất 24 giờ sau sinh.

+ Sản phụ có chức năng thận giảm (thiểu niệu hoặc creatinin ≥ 1,2 mg/dl), phải giảm liều magie sulphat, thậm chí ngừng sử dụng. Nồng độ điều trị của magie sulphat trong huyết tương khoảng từ 4-8 mg/dl (nếu xét nghiệm được).

+ Dấu hiệu ngộ độcmagie sulphat: bắt đầu bằng mất phản xạ gân xương bánh chè, suy nhược, hoa mắt, loạn vận ngôn. Ức chế hô hấp hoặc ngừng thở có thể xảy ra khi nồng độ magie sulphat trong huyết tương > 14 mg/dl.

Hạ huyết áp:

+ Thuốc lựa chọn: hydralazine, labentalol, nicardipin, nitroprusside có thể cho các thuốc chẹn kênh calci khác.

+ Khi tăng huyết áp cấp cứu hoặc bệnh não tăng huyết áp cần truyền tĩnh mạch duy trì thuốc một trong các thuốc trên: dùng nitroglycerin hoặc nitroprusside, nicardipin.

+ Mục tiêu: huyết áp 140-155/90-95 mmHg, hoặc huyết áp trung bình 105-125 mmHg.

Corticoid:

Cho mục đích làm trưởng thành phổi của thai nhi, giảm mức độ tổn thương gan. Chỉ định ở tuổi thai 28-34 tuần, thuốc sử dụng là: Betamethason 12mg, tiêm bắp 2 liều cách nhau 24 giờ, hoặc cho dexamethason 8 mg/lần, tiêm bắp 3 lần cách nhau 8 giờ.

(4) Chỉ định lấy thai khi có các diễn biến nặng hoặc khi đã ổn định.

Các triệu chứng biểu hiện diễn biến đang nặng lên:

Tăng huyết áp nặng không đáp ứng điều trị kéo dài > 24 giờ.

Suy thận không đáp ứng điều trị thuốc lợi tiểu.

Phù phổi cấp huyết động.

Giảm tiểu cầu khó kiểm soát, DIC.

Rối loạn chức năng gan, tụ máu bao gan, rách bao gan.

Sản giật với các biểu hiện thần kinh trung ương.

Bong rau, đa ối, thiểu ối.

Suy thai.

Trong quá trình mổ lấy thai đảm bảo truyền tiểu cầu, các yếu tố đông máu, hồng cầu, tối thiểu đưa tiều cầu trên 50000/mm3, PT trên 50% giây, Hb trên 70g/lít. Liên tục xét nghiệm theo dõi.

(5) Hội chứng HELLP

Nhập viện theo dõi, làm các xét nghiệm mỗi 12-24 giờ/lần, đề phòng giảm tiểu cầu nặng, chảy máu, thiếu máu. Điều trị hồi sức kết hợp theo dõi thai.

Khi có dấu hiệu diễn biến nặng, đe doạ tử vong cho mẹ cần có kế hoạch đình chỉ hoặc mổ lấy thai ngay.

Phải cho thuốc tăng trưởng phổi cho thai nhi.

Thay huyết tương (Plasma exchange - PEX): được chỉ định trong trường hợp người bệnh ở mức độ nặng.

Nói chung tiên lượng xấu với thai nhỏ < 28 tuần).

(6) Theo dõi mẹ và thai.

Tiền sản giật xảy ra sớm trước tuần thứ 34 thường tiên lượng nặng, vì trong các trường hợp này nguyên nhân có liên quan tới các bất thường của động mạch xoắn tử cung và dễ ảnh hưởng tới bánh rau.

Tiên lượng không tốt cho thai nhi.

Tỷ lệ tái phát khá cao 25-33%, nếu có tăng huyết áp mạn nguy cơ tái phát của tiền sản giật lên đến 70%.

Dự phòng và điều trị khi đã xảy ra tiền sản giật (sau điều trị ổn định): aspirin liều nhỏ có tác dụng dự phòng tái phát, calcium 1-2 gam/ngày.

Theo dõi siêu âm dopper động mạch tử cung: sức cản mạch để có tiên lượng.

Theo dõi siêu âm tình trạng bánh rau, nước ối.

Theo dõi đường máu, các men của gan, chức năng thận, tiểu cầu, nước tiểu cho thai phụ định kỳ.

Tiên lượng và biến chứng

Thai chậm phát triển, đẻ non, rau bong non, thai lưu.

Tiên lượng lâu dài cho các sản phụ sau sinh: tăng huyết áp, bệnh cơ tim thiếu máu, đột quỵ, tắc tĩnh mạch, đái đường, tổn thương thận mạn, suy giáp…

Khả năng tái phát cho những lần mang thai sau: 25-65% nếu mẹ có tiền sử tiền sản giật, sản giật nặng và dễ xuất hiện sớm trong quá trình mang thai. Nguy cơ này chỉ khoảng 5% -7% nếu lần mang thai trước bị tiền sản giật nhẹ. Trong khi đó nguy cơ chỉ 1% ở các thai phụ thai lần một có huyết áp bình thường.