Phác đồ điều trị cơn hen phế quản nặng và nguy kịch

2017-04-07 02:22 PM
Cần cho người bệnh thở oxy lưu lượng cao qua ống thông mũi, hoặc mặt nạ oxy, nếu người bệnh vẫn giảm oxy máu nặng.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Nhận định chung

Cơn hen phế quản nặng và nguy kịch thường xuất hiện trên người bệnh hen phế quản không được theo dõi và điều trị dự phòng đúng hướng dẫn, hoặc không được điều trị tốt khi xuất hiện cơn hen phế quản cấp.

Những người bệnh dễ có nguy cơ bị cơn hen phế quản nặng và nguy kịch là những người:

Có tiền sử có cơn hen phế quản nặng đã từng phải đặt ống nội khí quản, thở máy.

Trong năm vừa qua đã phải vào nằm viện hoặc cấp cứu vì cơn hen phế quản.

Thường dùng corticoid uống, nhất là những người bệnh mới ngừng uống corticoid.

Không được dùng corticoid đường hít.

Thời gian gần đây phải tăng liều dùng thuốc cường bêta-2 giao cảm đường hít.

Có bệnh lý tâm thần hoặc có vấn đề về tâm lý-xã hội, kể cả dùng thuốc an thần.

Không được theo dõi, điều trị bệnh đúng cách.

Cũng như bệnh hen phế quản nói chung, một cơn hen phế quản nặng và nguy kịch có thể xuất hiện khi có các yếu tố khởi phát. Theo "Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị hen phế quản" của bộ Y tế (2009), các yếu tố nguyên nhân gây cơn hen là:

Dị nguyên trong nhà: mạt bụi nhà, lông thú (chó, mèo, chuột...), gián, nấm, mốc, thuốc men, hóa chất, v.v...

Dị nguyên ngoài nhà: bụi đường phố, phấn hoa, nấm mốc, các hóa chất, chất lên men, yếu tố nhiễm trùng (chủ yếu là virus), hương khói các loại.

Nhiễm trùng: chủ yếu là nhiễm virus.

Các yếu tố nghề nghiệp: than, bụi bông, hoá chất, v.v...

Thuốc lá: Hút thuốc chủ động và bị động.

Ô nhiễm môi trường không khí: khí thải của phuơng tiện giao thông, các loại khí ô nhiễm, hoá chất, v.v..

Phác đồ điều trị cơn hen phế quản nặng và nguy kịch

Nguyên tắc xử trí

Xử trí cơn hen phế quản nặng đòi hỏi phải khẩn trương, tích cực, dùng thuốc đúng phương pháp (đúng liều lượng, đúng đường dùng).

Xử trí cơn Phác đồ điều trị cơn hen phế quản nặng và nguy kịch nặng đòi hỏi phải phối hợp bộ ba oxy - thuốc giãn phế quản - corticoid.

Bảo đảm oxy máu

Cần cho người bệnh thở oxy lưu lượng cao qua ống thông mũi (gọng kính oxy) hoặc mặt nạ oxy. Nếu người bệnh vẫn giảm oxy máu nặng mặc dù đã dùng oxy lưu lượng cao cần chỉ định thở máy.

Thuốc giãn phế quản

Thuốc được lựa chọn hàng đầu là thuốc cường β2 giao cảm tác dụng nhanh, đường dùng tại chỗ sẽ được lựa chọn đầu tiên (thường dùng khí dung, nếu không có điều kiện khí dung có thể dùng dạng xịt định liều). Thuốc ức chế phó giao cảm tác dụng nhanh cũng thường được dùng phối hợp với cường β2 giao cảm. Theophyllin chỉ được xem xét chỉ định ở một số người bệnh đáp ứng tốt với theophyllin và kém đáp ứng với cường β2 giao cảm. Adrenalin được chỉ định khi phải dùng các thuốc trên với liều cao mà không có tác dụng.

Corticoid

Corticoid đường toàn thân được dùng trong điều trị cơn hen phế quản nặng dưới dạng tiêm tĩnh mạch.

Xử trí ban đầu và vận chuyển cấp cứu

Dùng ngay thuốc cường bêta-2 giao cảm khí dung 5 mg trong 20 phút, nhắc lại nếu không hiệu quả.

Hoặc xịt thuốc cường bêta-2 giao cảm 2 - 4 phát, nhắc lại và tăng số lần phát xịt (đến 8 - 10 phát) nếu không hiệu quả.

Dùng corticoid uống (prednisolon 5 mg x 6 - 8 viên) hoặc tiêm tĩnh mạch (methylprednisolon 40 mg).

Chuyển ngay người bệnh đến bệnh viện. Trên đường vận chuyển: cho thở oxy 6 - 8 lít/phút, tiếp tục xịt thuốc thuốc cường bêta-2 giao cảm 10 - 15 phút/lần. Nên dùng buồng đệm khi xịt thuốc thuốc cường bêta-2 giao cảm.

Phác đồ xử trí tại bệnh viện

Theo "Phác đồ điều trị cơn hen phế quản nặng và nguy kịch" của "Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị hen phế quản" của bộ Y tế (2009).

Phác đồ điều trị cơn hen phế quản nặng

 Giờ đầu tiên:

+ Thở oxy qua mặt nạ hoặc gọng kính oxy, duy trì SpO2> 90%.

+ Thuốc giãn phế quản: cường β2 khí dung 5 mg/ 20 phút  x 3 lần liên tiếp.

+ Corticoid: methylprednisolon tiêm tĩnh mạch 40 - 80mg. Đánh giá sau 1 giờ, nếu chưa cắt được cơn hen phế quản nặng

Giờ tiếp theo:

Tiếp tục điều trị như trên.

+ Thở oxy qua mặt nạ hoặc gọng kính oxy, duy trì SpO2> 90%.

+ Thuốc giãn phế quản: cường β2 khí dung 5 mg trong 20 phút x 3 lần liên tiếp.

+ Corticoid: nếu giờ trước chưa cho, tiêm tĩnh mạch methylprednisolon 40 - 80mg. Thêm:

+ Ipratropium khí dung 0,5 mg.

+ Sulphat magie 2g truyền tĩnh mạch trong 20 phút. Nếu các dấu hiệu nặng chưa mất đi, tiếp tục điều trị.

Khoảng 6 - 12 giờ tiếp theo:

+ Thở oxy qua mặt nạ hoặc gọng kính oxy, duy trì SpO2 > 90%.

+ Thuốc giãn phế quản: Thuốc cường β2 khí dung liên tục 5 mg/lần (10 – 15 mg/giờ) Hoặc thuốc cường β2 truyền tĩnh mạch liên tục: tốc độ truyền khởi đầu 0,1 - 0,15 Pg/kg/phút, tăng tốc độ truyền 5 phút/lần (tuỳ theo đáp ứng của người bệnh), mỗi lần 0,1-0,15 Pg/kg/phút (có thể đến 4 mg/giờ ở người lớn).  Kết hợp với Ipratropium 0,5 mg khí dung 4 giờ/lần.

+ Corticoid: methylprednisolon tiêm tĩnh mạch (200-300 mg/24 giờ, chia 4 lần).

Xem xét chỉ định:

- Theophylin (diaphylin)0,24 g tiêm tĩnh mạch rất chậm (20 phút) hoặc pha trong 100 dịch đẳng trương truyền trong 20 phút.

- Thở máy. Nếu sau 6 - 12 giờ chưa có đáp ứng tốt: Tiếp tục duy trì điều trị thuốc như trên, và xem xét chỉ định dùng adrenalin.

Xem xét chỉ định  thở máy:

+ Nên bắt đầu bằng thông khí không xâm nhập nếu chưa xuất hiện các chỉ định của thông khí xâm nhập.

+ Nếu bệnh nhân không đáp ứng, cần phải đặt ống nội khí quản và thở máy qua ống nội khí quản. Trong trường hợp xuất hiện các dấu hiệu của cơn hen phế quản nguy kịch: Trước khi đặt ống nội khí quản dùng adrenalin 0,3 - 0,5 mg tiêm dưới da, có thể nhắc lại sau 5 - 10 phút.

Chỉ định đặt ống nội khí quản và thở máy khi có xuất hiện bất kỳ dấu hiệu nào sau đây:

- Xuất hiện rối loạn ý thức hoặc bất kỳ 1 dấu hiệu nào của cơn hen phế quản nguy kịch..

- PaO2 < 60 mmHg khi thở oxy qua mặt nạ có túi dự trữ. - pH < 7,30, PaCO2 > 50 mmHg.

- Tình trạng lâm sàng xấu đi nhanh.

- Người bệnh mệt, kiệt sức cơ hô hấp.

- Thở máy không xâm nhập không có hiệu quả. Dùng thuốc an thần truyền tĩnh mạch với liều lượng đủ để người bệnh ngủ, nhưng không ức chế hoạt động hô hấp của người bệnh (điểm Ramsay = 3). Thôi thở máy: khi người bệnh đã cắt được cơn hen phế quản, xét nghiệm pH, PaCO2 và PaO2 bình thường.

Phác đồ điều trị cơn hen phế quản nguy kịch

Bóp bóng qua mặt nạ với oxy 100%.

Adrenalin 0,3 - 0,5 mg tiêm dưới da, có thể nhắc lại sau 5 - 10 phút.

Đặt ống nội khí quản qua miệng (chú ý: phải cho thuốc an thần và/hoặc thuốc giãn cơ ngắn để đảm bảo đặt ống nội khí quản thành công).

Thở máy qua ống nội khí quản.

Truyền tĩnh mạch liên tục thuốc giãn phế quản:

+ Adrenalin truyền tốc độ khởi đầu 0,1 Pg/kg/phút, tăng tốc độ truyền 0,1 mg/kg/phút mỗi lần 2 - 3 phút/lần đến khi có đáp ứng ( có thể thêm 1-1,5 mg/h ở người lớn).

+ hoặc thuốc cường bêta-2-giao cảm truyền tốc độ khởi đầu 0,1 - 0,15 Pg/kg/phút, tăng tốc độ gấp đôi sau 2 - 3 phút đến khi có đáp ứng.  Các thuốc khác: như phác đồ điều trị cơn hen phế quản nặng.

LƯU Ý:

- Không nhất thiết phải thực hiện đúng thứ tự A-B-C-D như trong phác đồ. Nếu trước đó người bệnh đã được xử trí đúng phác đồ thì áp dụng luôn bước tiếp theo.

- Adrenalin được chỉ định khi có cơn hen nguy kịch đe dọa ngừng tuần hoàn, hoặc khi người bệnh không đáp ứng với điều trị thuốc và thở máy.

- Khi dùng thuốc cường beta-2 liều cao cần chú ý bù kali cho người bệnh để tránh biến chứng hạ kali máu.

Tiên lượng và biến chứng

Tiến triển của cơn hen phế quản nặng phụ thuộc vào việc điều trị có được tiến hành khẩn trương và đúng phương pháp hay không. Một cơn hen phế quản kéo dài có thể nặng lên trở thành nguy kịch nếu điều trị chậm, nhất là chậm trễ trong việc chỉ định thở máy hoặc dùng thuốc không đủ liều.

Tiên lượng của cơn hen phế quản nặng cũng còn phụ thuộc vào sự xuất hiện các biến chứng.

Tràn khí màng phổi/trung thất: có thể xuất hiện tự phát (thường khi người bệnh gắng sức) hoặc là biến chứng của thở máy.

Nhiễm khuẩn bệnh viện.

Rối loạn nước-điện giải (mất nước trong quá trình gắng sức hô hấp, hạ kali máu do dùng thuốc cường giao cảm liều cao).

Phòng bệnh

Theo dõi quản lý hen và điều trị dự phòng hen phế quản đúng hướng dẫn.

Điều trị tích cực, đúng phương pháp khi xuất hiện cơn hen phế quản cấp, đặc biệt là đối với các người bệnh có nguy cơ bị cơn hen phế quản nặng.

Cố gắng tránh tiếp xúc với dị nguyên gây cơn hen phế quản.

Bài viết cùng chuyên mục

Phác đồ điều trị viêm tụy cấp nặng

Người bệnh viêm tụy cấp nặng có biến chứng, nên đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm để truyền dịch, đưa thuốc, nuôi dưỡng và duy trì áp lực tĩnh mạch trung tâm.

Phác đồ điều trị suy hô hấp cấp

Suy hô hấp cấp, là nguyên nhân hàng đầu bệnh nhân phải nằm tại các khoa Hồi sức, trong trường hợp nguy kịch cần được xử trí cấp cứu ngay lập tức tại chỗ.

Phác đồ điều trị ngộ độc Amphetamin

Cơ chế ngộ độc Amphetamin có tác dụng kích thích làm giải phóng catecholamin, đặc biệt là dopamin và norepinephrin ở đầu tận thần kinh.

Phác đồ điều trị cấp cứu kiềm chuyển hóa

Nhiễm kiêm chuyển hoá nặng, với các triệu chứng lâm sàng rõ rệt, nên điều trị bằng liệu pháp toan hoá, đặc biệt nếu có chống chỉ định đưa NaCl vào.

Phác đồ điều trị hồi sức hôn mê tăng áp lực thẩm thấu do đái tháo đường

Tình trạng mất nước nhiều hơn mất muối sẽ làm tăng áp lực thẩm thấu máu, khi áp lực thẩm thấu tăng trên 320 mOsm mỗi kg.

Phác đồ điều trị hội chứng Guillain Barre

Trong hội chứng Guillain Barré, biểu hiện là yếu cơ tiến triển nhiều nơi, bệnh nặng là khi có liệt cơ hô hấp và rối loạn thần kinh tự chủ.

Phác đồ điều trị ngộ độc nấm độc

Các bệnh nhân đã có triệu chứng tiêu hóa, phải giữ lại tại bệnh viện có điều kiện cấp cứu hồi sức tốt, và thuốc giải độc để điều trị nhanh chóng.

Phác đồ điều trị ngộ độc Barbiturate

Bệnh nhân thường uống để tự tử, vì vậy bệnh nhân uống với số lượng nhiều, uống cùng nhiều loại thuốc khác, nên thường gặp bệnh nhân trong tình trạng nặng.

Phác đồ điều trị rắn lục cắn

Nọc rắn lục gây tiêu fibrinogen, thông qua các yếu tố fibrinogenolysin, và các enzym có tác dụng như thrombin hoạt hoá hình thành mạng lưới fibrin thứ phát.

Phác đồ điều trị ngộ độc Aconitin

Aconitin gắn vào kênh natri phụ thuộc điện thế ở vị trí số 2 của thụ thể, làm mở kênh natri kéo dài, và dòng natri liên tục đi vào trong tế bào.

Phác đồ điều trị hồi sức cấp cứu suy thận cấp

Suy thận cấp tại thận, hay suy thận cấp chức năng, điều trị muộn đều có thể dẫn đến tử vong, do các biến chứng cấp tính, chú ý đặc biệt ở giai đoạn vô niệu.

Phác đồ điều trị ngộ độc hóa chất trừ sâu phospho hữu cơ

Các hợp chất Phospho hữu cơ khi vào cơ thể, sẽ gắn với AChE dẫn đến phosphoryl hoá, và làm mất hoạt tính của AChE.

Phác đồ điều trị ngộ độc rượu Ethanol cấp

Biến chứng sớm, trực tiếp hôn mê, suy hô hấp, tụt huyết áp, hạ thân nhiệt, hạ đường máu, chấn thương, sặc phổi, viêm phổi, tiêu cơ vân, suy thận.

Phác đồ điều trị ong đốt

Ngòi của ong mật có hình răng cưa, do vậy sau khi đốt ong bị xé rách phần bụng, và để lại ngòi ong trên da, và con ong sẽ bị chết.

Phác đồ điều trị ngộ độc mật cá trắm, cá trôi

Cá càng to thì khả năng gây ngộ độc càng nhiều, cá trôi chỉ nặng 0,5 kg khi uống mật cá cũng gây suy thận cấp, mật của cá trắm từ 3 kg trở lên chắc chắn gây ngộ độc.

Phác đồ điều trị ngộ độc Carbamat

Carbamat vào cơ thể sẽ gắn và làm mất hoạt tính của ChE, gây tích tụ acetylcholin tại các synap thần kinh, gây kích thích liên tục quá mức các receptor ở hậu synap.

Phác đồ điều trị đợt mất bù cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Xử trí đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính mức độ nặng bao gồm, bảo đảm oxy máu, dùng thuốc giãn phế quản, khai thông đường hô hấp.

Phác đồ điều trị hội chứng HELLP

Hội chứng HELLP thực sự là một cấp cứu cần được chẩn đoán, và xử trí cấp cứu, tại các đơn vị sản khoa và hồi sức cấp cứu.

Phác đồ điều trị ngộ độc thuốc bảo vệ thực vật Clo hữu cơ

Các nghiên cứu điện não chứng minh rằng, clo hữu cơ ảnh hưởng đến màng tế bào thần kinh, bằng cách can thiệp vào tái cực, kéo dài quá trình khử cực.

Phác đồ điều trị ngộ độc cồn Methanol công nghiệp

Khi trong rượu uống có cả ethanol, và methanol thì chuyển hóa gây độc của methanol xuất hiện chậm hơn, và biểu hiện nhiễm độc muộn.

Phác đồ điều trị sốc nhiễm khuẩn

Sử dụng thuốc vận mạch như noradrenalin, hoặc adrenalin đưỡng truyền tĩnh mạch liên tục, để đảm bảo huyết áp khi đã đánh giá tụt huyết áp.

Phác đồ điều trị suy gan cấp

Nguyên nhân hay gặp nhất là Paracetamol, kể cả với liều điều trị thông thường, ở bệnh nhân nghiện rượu, hoặc sử dụng cùng thuốc chuyển hóa qua enzyme Cytochrome 450.

Phác đồ điều trị viêm phổi nặng do vi rút cúm A

Hay gây bệnh cho lứa tuổi đang trong độ tuổi lao động, và các người bệnh có suy giảm suy giảm miễn dịch, như nghiện rượu, có thai.

Khái niệm cơ bản trong điều trị rối loạn thăng bằng kiềm toan

Các rối loạn toan kiềm cấp chỉ gây ra các thay đổi nhỏ trong nồng độ bicarbonate, và hệ đệm tế bào chiếm ưu thế, bù trừ thận mạn tính xẩy ra trong vài ngày tới hằng tuần.

Phác đồ điều trị các rối loạn đông máu thường gặp trong hồi sức

Giảm tiểu cầu do heparin, bệnh nhân trong hồi sức thường phải dùng heparin để dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu, lọc máu.