Phác đồ điều trị ung thư gan nguyên phát bằng 188 Re lipiodol

Nhận định chung

Ung thư tế bào gan (HCC: Hepato Cellular Carcinoma) là ung thư nguyên phát tại gan và là nguyên nhân gây tử vong được xếp hảng thứ 3 trong các bệnh ung thư. Tỉ lệ mắc bệnh ung thư gan tập trung cao nhất ở châu Á và châu Phi, là những vùng có tỉ lệ nhiễm vi rút viêm gan B và C cao, dẫn đến bệnh gan mãn tính và sau đó tiến triển thành HCC. Đối với những người bệnh đã vượt khả năng điều trị triệt để (phẫu thuật, ghép gan) một số phương pháp được ứng dụng nhằm điều trị giảm nhẹ như hóa trị gây thuyên tắc qua động mạch gan (TACE: Transcatheter Arterial Chemo Embolisation) hay dùng thuốc phóng xạ bơm vào động mạch gan (Trans-arterial metabolic radiotherapy). Dược chất phóng xạ được sử dụng đầu tiên và hiện đang còn được ứng dụng rộng rãi là Lipiodol được gắn với ¹³¹I, ngoài ra hiện nay đã phát triển thêm một số thuốc như các vi hạt được đánh dấu với 90Y hay Lipiodol ¹⁸⁸Re. Nguyên nhân có thể do:

Viêm gan do vi rút. Có sự liên quan chặt chẽ giữa viêm gan mãn do siêu vi B với ung thư tế bào gan, ngoài ra viêm gan vi rút C cũng ngày càng rõ vai trò trong việc sinh HCC và thường xảy ra trên cơ địa xơ gan nặng.

Yếu tố gen. Các gen chủ yếu bị biến đổi sẽ gây ung thư tế bào gan bao gồm p53, PIK3CA và b-catenin.

Rượu gây stress do oxy hóa (oxidative stress), viêm và xơ gan do Acetaldehyde được tạo ra từ quá trình chuyển hóa Ethanol sẽ gắn trực tiếp vào protein và DNA gây tổn thương ty lạp thể và khởi phát quá trình chết theo chương trình (Apoptosis), tạo môi trường để HCC phát triển.

Nguyên nhân khác như viêm gan mãn tiến triển tự miễn (Autoimmune chronic active hepatitis), xơ gan căn nguyên ẩn (Cryptogenic cirrhosis), bệnh chuyển hóa, gan nhiễm mỡ không do rượu. e) Hóa chất sinh ung thư: Aflatoxin B1 từ nấm Aspergillus.

Phác đồ điều trị ung thư gan nguyên phát bằng ¹⁸⁸ Re lipiodol

Nguyên tắc chung

¹⁸⁸Re với T1/2 là 16,9 giờ, phát tiaE năng lượng 2,1 MeV phù hợp cho điều trị và tia Jvới năng lượng chủ yếu là 155 keVcho phép ghi hình và đo liều bức xạ dễ dànggiúp đánh giá phân bố của dược chất phóng xạ trong gan khi theo dõi điều trị. ¹⁸⁸Re- Lipiodol được sử dụng với nguyên tắc chung như sau:

Thuốc được đưa vào khối u bởi nhánh động mạch gan chọn lọc.

Khả năng tích tụ Lipiodol cao trong tổ chức ung thư tế bào gan.

Ít độc đối với tề bào gan bình thường.

Cải thiện tỉ lệ đáp ứng của u và tỉ lệ sống còn.

Ít độc hơn so với phương pháp TACE.

Chỉ định

Ung thư tế bào gan có thể có huyết khối nhánh tĩnh mạch cửa.

Điều trị hỗ trợ tại vùng đã được cắt bỏ u.

Điều trị giảm đau trong trường hợp không phẫu thuật được hoặc không dung nạp với các thuốc giảm đau thông thường hay điều trị bằng sóng cao tần, chưa có di căn xa.

Điều trị triệt để với u tuy có kích thước nhỏ nhưng không thể phẫu thuật được.Trên hình ảnh CT, u gan nếu là một khối thì đường kính không quá 5 cm, từ 2-3 khối thì đường kính lớn nhất cho một khối phải dưới 3 cm.

Giảm kích thước khối u để chuẩn bị cho phẫu thuật. Điều trị hỗ trợ trước phẫu thuật ghép gan.

Chống chỉ định

Có thai hay đang cho con bú.

Đã có bằng chứng di căn xa.

Suy gan mất bù hoặc đã có xơ gan.

Suy tim nặng ở giai đoạn III, IV (theo tiêu chuẩn của Hội tim mạch New York, Mỹ).

Dị ứng với các loại thuốc cản quang tĩnh mạch.

Có dấu hiệu doạ vỡ khối u gan.

Bệnh về phổi: hen đòi hỏi phải điều trị bằng thuốc giãn phế quản, nhiễm trùng nặng đang được điều trị bằng thuốc kháng sinh.

Suy thận hay suy hô hấp nặng.

Bạch cầu trung tính < 1,5 G/L, tiểu cầu < 100 G/L.

Dị ứng với Iod.

Có bệnh lý nặng tại động mạch đùi hay động mạch chủ, bị chống chỉ định chụp động mạch gan.

Không thể sống cách ly với người xung quanh do rối loạn tâm thần kinh.

Các bước tiến hành

Chuẩn bị người bệnh:

Ngừng điều trị bằng hoá chất hoặc thuốc miễn dịch ít nhất 4 tuần và các thuốc giãn phế quản hoặc steroid ít nhất 8 tuần trước khi điều trị 188Re- Lipiodol.

Chụp động mạch gan sau khi khám toàn diện.

Xạ hình gan đánh giá hình thể, chức năng gan và thể tích khối u trên máy Gamma Camera.

Giải thích về lợi ích, thông báo các tai biến và tác dụng phụ có thể có khi điều trị bằng 188Re- Lipiodol.

Người bệnh phải đồng ý và ký cam kết xin được điều trị bằng phương pháp này.

Tiến hành:

Tách chiết 188Re từ generator Tungsten/Renium, cô đặc xuống còn 6 ml dịch chiết bằng cách đun hoặc cho chảy qua cột cô đặc. Kit đông khô 4 - hexadecyl 1 - 2, 9, 9 - tetramethyl - 4, 4 - diaza - 1, 10 - decanethiol (N2S2 SnCl2-2H20:HDD) mỗi lọ có thể dùng 200 mCi ĐVPX ¹⁸⁸Re để đánh dấu. Bơm dịch chiết chứa phóng xạ vào lọ kit lắc trộn đều trong 10 phút rồi ly tâm để tách ¹⁸⁸Re – HDD và loại Lipiodol tự do ra. Kiểm tra độ tinh khiết hoá phóng xạ. Rút một lượng ¹⁸⁸Re – HDD tinh khiết theo liều hoạt độ phóng xạ được chỉ định của ¹⁸⁸Re -Lipiodol để tiêm cho người bệnh.

Thầy thuốc điện quang can thiệp đặt catheter vào nhánh động mạch nuôi khối u gan, chụp mạch. Thầy thuốc Y học hạt nhân bơm liều ¹⁸⁸Re – Lipiodol vào động mạch nuôi u gan, liều thăm dò 200 MBq, được bơm chậm trong 5 phút. Nếu có nhiều khối u, liều thăm dò này được đưa vào động mạch nuôi 2 khối u lớn nhất, ghi hình để làm căn cứ tính liều điều trị. Liều trung bình là 4 đến 4,5 GBq (27 x 4 = 108 mCi).

Sau khi nhận liều điều trị, người bệnh được chuyển về các phòng bệnh cách ly để theo dõi các triệu chứng, các tác dụng phụ và các bất thường bằng các xét nghiệm về sinh hoá, huyết học…

Sau 3, 4 ngày nếu ổn định, người bệnh có thể xuất viện, sau khi được chụp xạ hình để kiểm tra:

+ Khả năng bắt giữ thuốc của u gan.

+ Tình trạng hấp thu thuốc phóng xạ của phổi. - Đối với người bệnh có u lớn hay có nhiều u, có thể phải điều trị nhiều lần, cách khoảng 2 - 3 tháng.

Việc điều trị lặp lại phải dựa vào nhiều yếu tố:

+ Suất liều.

+ Khả năng dung nạp và hiệu quả của thuốc.

+ Khả năng hấp thu dược chất phóng xạ tại u, nếu hấp thu quá kém thì không có chỉ định điều trị lặp lại.

Hiệu quả điều trị:

Người bệnh được cải thiện về chất lượng cuộc sống rõ rệt, nồng độ AFP giảm, khối u trên CT giảm kích thước. Người bệnh chỉ nằm viện trong một thời gian ngắn do thời gian bán rã của đồng vị phóng xạ ngắn.

Biến chứng và xử trí

Các tác dụng phụ toàn thân cũng như tại chỗ xảy ra trong quá trình điều trị là không đáng kể.

Toàn thân: người bệnh buồn nôn, chán ăn, giảm bạch cầu. Xử trí: kháng sinh, chống viêm, chống nôn, corticoid, thuốc kích bạch cầu.

Tại chỗ: tổn thương viêm do bức xạ. Xử trí: kháng sinh, chống viêm, corticoid.