Phác đồ điều trị ung thư gan bằng hạt vi cầu phóng xạ 90Y

Nhận định chung

Ung thư gan có thể xuất phát từ tế bào nhu mô gan (ung thư gan nguyên phát) hoặc có thể do di căn ung thư từ nơi khác đến (ung thư gan thứ phát). Ung thư gan là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba trong các loại ung thư. Điều trị ung thư gan có thể sử dụng các phương pháp: phẫu thuật cắt bỏ phần gan mang khối u, ghép gan; phá hủy u tại chỗ bằng sóng cao tần (RFA), bằng vi sóng, bằng điện đông, hoặc tiêm cồn (PEI); cắt nguồn máu nuôi khối u phối hợp diệt tế bào ung thư bằng hóa chất (tắc mạch TACE). Tắc mạch phóng xạ (TARE) bằng vi cầu 90Y (còn gọi là Selective Internal Radiotherapy: SIR) được áp dụng lần đầu tiên ở Mỹ năm 2000, ứng dụng lâm sàng đang ngày càng mở rộng.

Ung thư gan nguyên phát có mối liên quan chặt chẽ với tình trạng nhiễm vi rút viêm gan B, vi rút viêm gan C và bệnh lý xơ gan do rượu. Ngoài ra, còn có một số yếu tố nguy cơ khác như nhiễm độc tố aflatoxin, dioxin… Ung thư gan thứ phát là do di căn ung thư từ nơi khác đến (ung thư đại trực tràng, ung thư phổi, ung thư dạ dày…).

Phác đồ điều trị ung thư gan bằng hạt vi cầu phóng xạ ⁹⁰Y

Nguyên tắc chung

Khối ung thư gan được nuôi dưỡng bởi máu từ các nhánh động mạch gan (90%) và từ tĩnh mạch cửa (10%). Hạt vi cầu phóng xạ 90Y có kích thước 20 - 40 micromet bơm vào động mạch nuôi u sẽ gây tắc mạch cắt nguồn dinh dưỡng nuôi u, mặt khác bức xạ bêta với mức năng lượng cực đại 2,23 MeV do ⁹⁰Y gắn trên các hạt vi cầu phát ra sẽ tiêu diệt các tế bào ung thư, hiệu quả chung sẽ làm giảm thể tích hoặc tiêu hoàn toàn khối ung thư gan mà rất ít ảnh hưởng đến tổ chức lành xung quanh. Đây là phương pháp xạ trị trong chọn lọc (Selective Internal Radiotherapy: SIR) hay còn gọi là phương pháp tắc mạch phóng xạ (Transarterial Radioembolization: TARE).

Chỉ định

Ung thư gan nguyên phát hoặc thứ phát, không có chỉ định phẫu thuật hoặc không muốn phẫu thuật.

Trong đó

Tổng trạng người bệnh còn tốt: ECOG 0 - 2 hoặc Karnofsky ≥ 70.

Chức năng gan còn bù

Bilirubin toàn phần < 2.0mg/dl.

Albumin huyết tương > 3.0g/dl.

Shunt lưu thông hoạt độ phóng xạ lên phổi < 20% trên xạ hình ^99mTcMAA.

Tiên lượng thời gian sống của người bệnh 2 tháng.

Chống chỉ định

Chống chỉ định tuyệt đối

Có luồng thông (shunt) lớn động mạch gan - phổi (> 20%).

Trào ngược hạt phóng xạ vào các động mạch mạch cấp máu nuôi dưỡng dạ dày ruột, tụy tạng mà không thể kiểm soát trước được bằng nút coils.

Dị ứng thuốc cản quang.

Chống chỉ định tương đối

Người bệnh trước đó đã có xạ trị vào vùng gan.

Cổ trướng tự do hoặc có dấu hiệu của suy gan mất bù.

Có tắc nghẽn đường mật, huyết khối toàn bộ thân tĩnh mạch cửa.

Các chống chỉ định liên quan đến can thiệp mạch: suy thận, rối loạn đông máu, creatinin máu >176,8 mmol/l;

Dị ứng thuốc cản quang.

Người bệnh có di căn ngoài gan, có dấu hiệu dọa vỡ khối u gan.

Phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú.

Tiên lượng thời gian sống của người bệnh < 2 tháng.

Các bước tiến hành điều trị ung thư gan bằng hạt vi cầu phóng xạ ⁹⁰Y

Chụp mạch gan trước điều trị

Chụp mạch đánh giá bản đồ mạch máu của gan cũng như mạch nuôi khối u gan trước điều trị, đánh giá khả năng di chuyển của các hạt phóng xạ vào các cơ quan có nguồn cấp máu từ động mạch thân tạng. Cân nhắc nút tắc dự phòng động mạch tá tụy , độ ng mạ ch vành vị trái để giảm thiểu nguy cơ di chuyển các hạt phóng xạ vào các nhánh mạch này gây loét đường tiêu hóa trên, viêm tụy cấp.

Chụp xạ hình đánh giá luồng thông mạch máu (shunt) gan - phổi

Đặt Catheter động mạch gan.

Đặt người bệnh lên bàn máy SPECT, tư thế nằm ngửa, tiêm ^99mTc – MAA (Macroaggregated albumin), liều 5 - 10 mCi qua catheter động mạch gan.

Ghi hình động (Dynamic): ngay sau tiêm, 3 giây/hình x 20 hình.

Ghi hình tĩnh (Static): ngay sau ghi hình động, 5 phút/hình hoặc 700 kcounts/hình với các tư thế: thẳng trước - thẳng sau (Ant - Post), nghiêng phải, nghiêng trái 90q (RL – LL), chếch trước phải - chếch trước trái (RAO – LAO).

Tính tỷ lệ phần % hoạt độ phóng xạ ở phổi = hoạt độ phóng xạ phổi/ (hoạt độ phóng xạ phổi + hoạt độ phóng xạ gan) x 100. Nếu tỷ lệ bắt giữ phóng xạ ở phổi > 10% cần giảm liều 90Y và nếu > 20% thì không chỉ định điều trị tắc mạch xạ trị với ⁹⁰Y.

Đánh giá khả năng di chuyển của hạt phóng xạ ⁹⁰Y vào vùng dạ dày ruột.

Tính toán liều phóng xạ ⁹⁰Y điều trị

Sử dụng MSCT hoặc MRI để tính thể tích gan, là thể tích vùng gan được bơm dược chất phóng xạ qua động mạch nuôi. Sau đó chuyển đổi thành trọng lượng gan điều trị bằng tỷ lệ 1,03g/cm³. Hoạt độ phóng xạ ⁹⁰Y điều trị được tính bằng 1 trong 2 phương pháp sau: A resin = (BSA – 0,2) + (TI/100). Trong đó:

A resin là liều (GBq) thực tế các hạt vi cầu nhựa mang 90Y.

BSA là diện tích da toàn bộ cơ thể.

TI là tỷ lệ phần trăm của khối u trong gan, được tính bằng công thức: TI = (TVx100) / (TV + LV)

(trong đó TV là thể tích của khối u và LV là thể tích của gan).

Tính liều 90Y theo kinh nghiệm

Tiến hành tắc mạch xạ trị

Sử dụng hình ảnh dẫn đường để đặt ống thông và bơm hạt vi cầu phóng xạ ⁹⁰Y với liều đã chỉ định chọn lọc vào động mạch nuôi khối u gan.

Người bệnh nằm trên bàn chụp mạch, dưới màn hình tăng sáng.

Đặt catheter qua da vào động mạch gan, chụp mạch, chọn nhánh động mạch muôi khối u gan.

Lọ hỗn dịch ⁹⁰Y microsphere đặt trong thiết bị cản tia được nối với ống thông vào động mạch gan. - Tiến hành kích bơm ⁹⁰Y microsphere trong dung dịch nước cất vô trùng chậm, ít một qua ống thông vào nhánh động mạch chọn lọc nuôi khối u gan.

Theo dõi người bệnh và đánh giá kết quả

Sau khi bơm ⁹⁰Y microsphere vào gan, người bệnh được theo dõi qua đêm tại phòng riêng biệt. - Theo dõi lâm sàng, xét nghiệm công thức máu, chức năng gan thận trong 48 giờ đầu.

Thuốc giảm đau hạ sốt, ức chế bơm proton, corticoid, kháng sinh được chỉ định để dự phòng biến chứng sau can thiệp.

Ghi hình bức xạ hãm (Bremsstrahlung Radiation) được thực hiện trong vòng 30 giờ sau can thiệp, bằng chụp PET/CT hoặc chụp SPECT đánh giá phân bố 90Y trong gan.

Người bệnh tái khám sau 1 tháng, sau đó định kỳ cách 3 tháng: đánh giá hiệu quả điều trị qua các chỉ số lâm sàng, xét nghiệm công thức máu, chức năng gan thận, AFP, siêu âm, chụp CT ổ bụng, PET/CT.

Đánh giá đáp ứng của khối u: qua sự thay đổi kích thước u theo RECIST hoặc đánh giá mức độ hoại tử u (Necrosis).