Phác đồ điều trị bệnh bạch cầu lympho mạn bằng 32p

Nhận định chung

Bệnh bạch cầu lympho mạn (CML - Chronic Myeloid Leukemia) là một bệnh tăng sinh ác tính bạch cầu lympho trưởng thành về hình thái học, có xu hướng tích lũy ở trong máu ngoại vi, tủy xương, hạch, lách và gan dẫn đến suy giảm chức năng tủy xương và phì đại các cơ quan nói trên. Trong số các trường hợp mắc bệnh, 98% thuộc dòng lympho B và chỉ có 2% thuộc dòng lympho T. Bệnh chủ yếu gặp ở các nước Âu, Mỹ, tỉ lệ mắc hàng năm ở Hoa Kỳ từ 1,8 đến 3/100.000 dân, chiếm 20% số người bệnh bị bệnh bạch cầu. Ở châu Á bệnh ít gặp hơn, tại Trung Quốc, Nhật Bản và Việt Nam bệnh chỉ chiếm khoảng 5% số trường hợp bị bệnh bạch cầu. Bệnh ít thấy ở người dưới 30 tuổi, tuổi trung bình lúc chẩn đoán là 64. Sau lứa tuổi này, tỉ lệ mắc tăng dần. Tỉ lệ nam: nữ xấp xỉ 2:1.

Hiện chưa có bằng chứng về nguyên nhân do virus retro. Có tính gia đình, những người cận huyết thống thế hệ thứ nhất của người bệnh bệnh bạch cầu lympho mạn có nguy cơ bị bệnh bạch cầu lympho mạn và các bệnh ác tính khác thuộc hệ lympho tăng gấp 3 lần so với dân số chung.

Phác đồ điều trị bệnh bạch cầu lympho mạn bằng ³²p

Theo dõi giai đoạn sớm

Bệnh bạch cầu lympho mạn ở giai đoạn sớm (0, 1, 2 theo Rai và A,B theo Binet) hầu như không cần điều trị. Việc điều trị bằng các thuốc hóa chất ở giai đoạn này có thể còn làm thời gian sống của người bệnh giảm đi do biến chứng của hóa chất. Người bệnh chỉ cần được theo dõi sát về lâm sàng và xét nghiệm. Đặc biệt lưu ý đến các yếu tố sau:

Lâm sàng:

Kích thước của gan, lách.

Số lượng, vị trí, kích thước hạch.

Xét nghiệm:

Số lượng bạch cầu, đặc biệt là số lượng và tỉ lệ % của lympho bào ở máu ngoại vi.

Có hiện tượng non hóa các lymphô bào không?.

Mức độ thiếu máu và giảm tiểu cầu.

Điều trị khi bệnh tiến triển

Việc điều trị chỉ nên bắt đầu khi người bệnh có các biểu hiện sau:

Hạch to gây các rối loạn chức năng các cơ quan: gây liệt, gây đau, gây tắc bạch mạch, động, tĩnh mạch...

Hoặc lách to gây khó thở, đầy tức khó chịu.

Hoặc có các diễn biến toàn thân nặng lên: sút cân (>10% trong vòng 6 tháng), mệt mỏi nhiều, sốt (trên 380 C trong hơn 2 tuần).

Hoặc có các biến đổi về huyết học:

Bạch cầu lymphô tăng quá cao hoặc có hiện tượng non hóa (ví dụ chuyển thành prolymphocyte), hoặc bạch cầu lymphô tăng hơn 50% trong 2 tháng hoặc thời gian nhân đôi số lượng ước tính dưới 6 tháng.

Thiếu máu (Hb < 11g/dl).

Giảm tiểu cầu (tiểu cầu < 100.000/ mm³).

Điều trị hóa chất

Phác đồ phối hợp chlorambucil và prednisolon. Tỉ lệ đáp ứng dao động từ 38% - 74% và thời gian sống trung bình khoảng 5 năm.

Phác đồ CVP cũng cho tỉ lệ đáp ứng và thời gian sống tương đương với phác đồ chlorambucil + prednisolon. Phác đồ còn có tác dụng cả với các người bệnh trước đó đã điều trị bằng chlorambucil + prednisolon. Độc tính với tủy xương của phác đồ CVP cao hơn chlorambucil + prednisolon.

Phác đồ CHOP được sử dụng khi bệnh tiến triển mạnh, cần sự lui bệnh nhanh, cho tỉ lệ đáp ứng cao hơn nhưng thời gian sống sau điều trị không khác với các phác đồ nói trên.

Phác đồ các dẫn chất purin: Hiện có 3 thuốc Fludarabin, Cladribin, Pentostatin. Trong đó, fludarabin tỏ ra có hiệu quả cao nhất và được coi là thuốc có tác dụng nhất trong điều trị vớt vát.

Kháng thể đơn dòng:

Kháng thể đơn dòng Alemtuzumab là kháng thể đơn dòng chống CD52 có mặt trên cả tế bào B và tế bào T.

Hiện thuốc đã được công nhận trong điều trị bệnh bạch cầu lympho mạn tế bào B kháng với các thuốc hoá chất. Do thuốc ức chế tế bào T có nguy cơ nhiễm trùng khá cao nên phải sử dụng các thuốc kháng sinh và kháng vi rút kèm theo. Rituximab là kháng thể đơn dòng đặc hiệu với CD20. CD20 bộc lộ ít hơn trên tế bào bệnh bạch cầu lympho mạn so với u lympho ác tính do đó rituximab đem lại lợi ích thấp hơn khi điều trị bệnh bạch cầu lympho mạn. Khi sử dụng điều trị ban đầu cho bệnh bạch cầu lympho mạn, rituximab cho tỷ lệ đáp ứng 51% với đáp ứng hoàn toàn 4%. Phối hợp rituximab với hoá chất cho kết quả cao hơn khi sử dụng riêng rẽ từng loại.

Tia xạ:

Trong các trường hợp hạch quá to gây đau, gây chèn ép, bít tắc hoặc làm biến dạng ảnh hưởng đến thẩm mỹ, hoặc lách to gây khó chịu cho người bệnh thì cần tia xạ tại chỗ (liều thấp: 20 Gy) để giảm bớt triệu chứng. Tia xạ vào lách còn có tác dụng giảm số lượng bạch cầu máu ngoại vi và cải thiện tình trạng thiếu máu. d) Điều trị thiếu máu tan máu tự miễn hoặc giảm tiểu cầu miễn dịch Trong bệnh bạch cầu lympho mạn hay xảy ra các biểu hiện của bệnh tự miễn gây thiếu máu, tan máu hoặc giảm tiểu cầu. Nếu chỉ có hiện tượng này xảy ra thì chỉ nên điều trị cho người bệnh bằng các phác đồ cho bệnh tự miễn, chưa cần sử dụng tới hóa chất. Thuốc cơ bản trong điều trị tan máu tự miễn và giảm tiểu cầu miễn dịch là prednison 60-100mg/ngày trong 3 - 6 tuần cho đến khi hiện tượng tan máu giảm xuống, sau đó sẽ giảm liều dần. Cyclosporin A một thuốc ức chế miễn dịch, cũng có hiệu quả cả trong trường hợp kháng với steroid. Một số trường hợp có thể cần thiết phải cắt lách hoặc tia xạ vào lách.

Các biện pháp điều trị hỗ trợ:

Chống nhiễm trùng: người bệnh bị bệnh bạch cầu lympho mạn hay bị nhiễm trùng cơ hội.

Truyền máu hoặc các sản phẩm từ máu, khi có chỉ định.

Sử dụng các yếu tố kích thích: Làm tăng sinh bạch cầu hạt G-CSF, GMCSF góp phần tăng hiệu quả điều trị hóa chất.

Tách lọc bạch cầu: Có tác dụng làm giảm số lượng bạch cầu trong máu ngoại vi, giảm bớt sự cản trở sản sinh hồng cầu và tiểu cầu. Biện pháp này được chỉ định khi bạch cầu máu ngoại vi tăng cao hoặc ở những người bệnh bị suy tủy sau dùng hóa chất mà bệnh vẫn không thoái lui. Gan bạch cầu chỉ có tác dụng cải thiện tạm thời, không được coi là biện pháp điều trị triệt để.

Các phương pháp điều trị khác

Ghép tế bào gốc tạo máu, có thể thực hiện một trong hai phương pháp:

Ghép tế bào gốc dị gen hoặc ghép tế bào gốc tự thân.

Ghép tế bào gốc được thực hiện tốt hơn ở các người bệnh < 60 tuổi. Tỉ lệ tử vong do ghép còn khá cao, các người bệnh sau ghép tế bào gốc có thể kéo dài được thời gian sống (40% đạt được thời gian sống 4 năm không tái phát).

Interferon alpha:

Interferon alpha (IFN-a) làm giảm số lượng lymphô bào và cho đáp ứng một phần ở giai đoạn sớm nhưng không có hiệu quả khi bệnh tiến triển. Thuốc có thể dùng điều trị duy trì sau khi bệnh lui với hoá chất.

Điều trị bằng đồng vị phóng xạ:

Đặc tính vật lý của ³²P: là đồng vị phóng xạ phát tia beta đơn thuần, có chu kỳ bán hủy là 342 giờ (T1/2 = 14,3 ngày), năng lượng cực đại EE = 1,71 MeV, quãng đường đi trong mô mềm là 8 mm và trong xương là 3 mm.

Khoảng 5 - 10% ³²P tiêm vào đường tĩnh mạch sẽ thải qua thận trong 24 giờ đầu, 20 - 50% thải ra trong vòng 1 tuần và thải ra theo phân không đến 2%. Khoảng 1/3 ³²P tồn lưu ở trong xương cho đến khi phân rã hoàn toàn. Điều trị bằng đường uống, liều điều trị chỉ đạt khoảng 75% của đường tiêm, trong một tuần lượng thải ra qua phân và nước tiều là 25% - 50%.

Chỉ định điều trị ³²P cho những người bệnh bệnh bạch cầu lympho mạn sau:

Điều trị hóa chất hiệu quả kém.

Người bệnh có thể trạng yếu, không có khả năng chịu đựng được hóa trị.

Người bệnh mắc các bệnh mạn tính như: viêm gan mạn, xơ gan, suy thận, suy tim, COPD...

Chống chỉ định:

Số lượng tiểu cầu < 100G/L, đang trong đợt nhiễm trùng cấp.

Quy trình điều trị bệnh bệnh bạch cầu lymphô mạn bằng 32P.

Chuẩn bị người bệnh: ăn chế độ ít sắt và calci vì nó làm giảm hấp thu ³²P. Nhịn ăn trước khi uống dung dịch ³²P ít nhất 2 giờ.

Điều trị:

Liều dùng: 1- 2,5 mCi/kg cân nặng tiêm tĩnh mạch, có thể chia làm nhiều lần. Đường uống dùng 1 lần duy nhất. Hiệu quả điều trị theo đường uống và đường tiêm là tương đương, nhưng giá thành điều trị bằng đường uống có giá thành thấp hơn. Kết quả đáp ứng tốt đạt 60-90%.

Biến chứng và xử trí

Giảm tiểu cầu: tùy theo mức độ số lượng tiểu cầu trong máu ngoại vi để xử trí.Giảm tiểu cầu mức độ nhẹ và vừa dùng corticoid (methylpredniosolon) 40 - 80 mg/ngày/ tiêm truyền tĩnh mạch). Giảm tiểu cầu nặng số lượng.