Phác đồ điều trị tràn khí màng phổi

Nhận định chung

Tràn khí màng phổi là tình trạng xuất hiện khí trong khoang màng phổi. Tràn khí màng phổi thường được chia thành tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát, tràn khí màng phổi tự phát thứ phát, tràn khí màng phổi do chấn thương và tràn khí màng phổi do các thủ thuật chẩn đoán và điều trị gây ra.

Phác đồ điều trị tràn khí màng phổi

Nguyên tắc điều trị

Hút hết khí khoang màng phổi và phòng tái phát.

Hút hết khí màng phổi

Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát, lượng khí màng phổi ít (< 15% thể tích bên tràn khí; chiều ngang của dải khí sát màng phổi < 2 cm):

Không cần hút dẫn lưu, thở oxy 2 - 3 lít/phút trong 2 - 3 ngày, sau đó chụp lại XQ phổi, nếu ổn định, có thể cho ra viện.

Chọc hút khí màng phổi đơn thuần:

Chỉ định cho những bệnh nhân tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát > 15% thể tích bên phổi tràn khí (chiều ngang của dải khí sát màng phổi > 2 cm). Tràn khí màng phổi thứ phát sau các thủ thuật: chọc dịch màng phổi, sinh thiết màng phổi, sinh thiết phổi xuyên thành ngực; lượng khí ít < 15% thể tích bên phổi tràn khí. Sử dụng kim nhỏ nối với ba chạc và bơm tiêm 50 ml. Sau khi hút hết khí thì rút kim. Nếu hút được 4 lít mà khí vẫn ra đều, không có cảm giác khí sắp hết cần xét chỉ định mở màng phổi. Hoặc: Sử dụng kim luồn (14-16G) nối với dây truyền dịch, ba chạc và bơm tiêm 50 ml. Sau khi hút hết khí, kẹp dây truyền và khóa ba chạc trong12 giờ, sau chụp lại, nếu không thấy tái phát thì rút kim luồn. Hoặc: Đặt catheter có nòng polyethylen vào khoang màng phổi.

Hút áp lực âm 20 cm nước liên tục cho đến khi hết khí màng phổi, sau đó kẹp ống dẫn lưu 24 giờ.

Rút ống dẫn lưu nếu không thấy tràn khí màng phổi tái phát sau 24 giờ dựa vào: khám lâm sàng và chụp X-quang phổi.

Sau kẹp ống dẫn lưu nếu thấy bệnh nhân khó thở tăng và/hoặc tràn khí dưới da, cần mở kẹp và hút khí trở lại ngay.

Mở màng phổi - đặt ống dẫn lưu:

Chỉ định:

+ Tràn khí màng phổi áp lực dương: nhịp thở > 30 lần/phút, nhịp tim > 120 lần/phút, huyết áp tụt. Trung thất bị đẩy lệch về bên đối diện, vòm hoành hạ thấp dẹt và thẳng, có khi đảo ngược, tràn khí dưới da. Nếu chọc kim vào khoang màng phổi sẽ thấy khí xì ra.

+ Tất cả các trường hợp tràn khí màng phổi tự phát thứ phát (tràn khí màng phổi ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, lao phổi, áp xe phổi).

+ Tràn khí màng phổi do chấn thương.

+ Tràn khí màng phổi thứ phát sau thông khí nhân tạo.

+ Tràn khí màng phổi tự phát tiên phát lượng khí nhiều hoặc thất bại với các biện pháp điều trị nêu trên.

+ Tràn khí tràn dịch màng phổi (vì có thể do tràn máu màng phổi).

Tiến hành:

+ Mở màng phổi với ống thông 16-28F tuỳ từng trường hợp: 24-28F cho những bệnh nhân tràn khí màng phổi cần thở máy hoặc tràn khí màng phổi kèm tràn máu màng phổi.

+ Nên sử dụng van Heimlich hoặc van nước trong 12-24 giờ đầu để tránh nguy cơ phù phổi do phổi giãn nở nhanh nếu tràn khí màng phổi đã có từ trước khi dẫn lưu nhiều ngày.

+ Hút áp lực âm 20 cm nước liên tục cho đến khi hết khí màng phổi, sau đó kẹp ống dẫn lưu 24 giờ.

+ Rút ống dẫn lưu nếu không thấy tràn khí màng phổi tái phát sau 24 giờ: khám lâm sàng và chụp X-quang phổi.

+ Sau kẹp ống dẫn lưu nếu thấy bệnh nhân khó thở tăng và/hoặc tràn khí dưới da, cần mở kẹp và hút khí trở lại ngay.

Thất bại:

Khí tiếp tục ra sau 5 ngày hút dẫn lưu liên tục.

Dự phòng tái phát

Chỉ định:

+ Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát đã tái phát từ lần 2 trở đi.

+ Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát sau các bệnh: COPD, lao phổi cũ, bệnh phổi mô kẽ.

+ Hình ảnh bóng, kén khí trên phim chụp X-quang, hoặc cắt lớp vi tính.

Bơm bột talc y tế qua ống dẫn lưu:

+ Chỉ định: bệnh nhân tràn khí màng phổi có suy hô hấp hoặc không có điều kiện nội soi màng phổi, hoặc có các chống chỉ định của nội soi màng phổi.

+ Thực hiện ngay sau đặt dẫn lưu màng phổi.

+ Pha 10 gam bột talc y tế vô trùng với 50 ml natriclorua 0,9% và 10 ml lidocain 2%, rồi bơm qua ống dẫn lưu màng phổi.

+ Dừng hút dẫn lưu, thay đổi tư thế 15 phút/lần. Hút dẫn lưu liên tục sau bơm bột talc 2 giờ.

+ Lưu ý: không kẹp ống dẫn lưu trong trường hợp bệnh nhân khó thở khi kẹp ống dẫn lưu, có thể tiến hành hút dẫn lưu sớm nếu bệnh nhân xuất hiện dấu hiệu suy hô hấp sau kẹp ống dẫn lưu.

+ Tác dụng phụ: bệnh nhân thường có đau nhiều (có thể tiêm thuốc giảm đau trước và sau bơm bột talc), sốt sau bơm bột talc.

Bơm iodopovidon qua ống dẫn lưu:

+ Chỉ định: tương tự bơm bột talc qua ống dẫn lưu. Nên chỉ định bơm iodopovidone trong trường hợp đã đặt ống dẫn lưu nhiều ngày, hoặc bệnh nhân có suy hô hấp nhiều.

+ Bơm dung dịch pha 40 ml iodopovidon 10% với 60 ml natriclorua 0,9%.

+ Dừng hút dẫn lưu, thay đổi tư thế 15 phút/lần. Hút dẫn lưu liên tục sau bơm iodopovidon 2 giờ.

+ Lưu ý: sau bơm iodopovidon bệnh nhân có thể đau nhiều, có thể sốt, tràn dịch màng phổi (có thể tràn dịch khá nhiều). Cần theo dõi và hút hết dịch ngay khi phát hiện để đảm bảo 2 lá màng phổi dính sát nhau.

Nội soi màng phổi can thiệp: Nơi có điều kiện, nên được xem xét can thiệp sớm trong các trường hợp thất bại điều trị sau 5 ngày dẫn lưu. Qua nội soi có thể tiến hành: gây dính màng phổi với bột talc dạng phun mù, chà sát màng phổi; đốt điện, cắt bỏ bóng khí, thắt, kẹp hoặc khâu các bóng khí.

Mở lồng ngực:

+ Chỉ định: không có điều kiện nội soi màng phổi hoặc nội soi màng phổi thất bại.

+ Mở lồng ngực để xử lý các bóng khí hoặc lỗ rò phế quản - màng phổi. Kết hợp gây dính màng phổi với hoá chất hoặc gây viêm dính bằng cách chà sát màng phổi.

Một số thể tràn khí màng phổi

Tràn khí màng phổi và tràn dịch (máu, mủ...) màng phổi

Mở màng phổi hút dẫn lưu kín.

Nếu có điều kiện, chỉ định nội soi can thiệp khoang màng phổi sớm hoặc phẫu thuật sau khi thất bại với biện pháp điều trị nêu trên.

Tràn khí màng phổi áp lực dương

Ngay khi phát hiện, cần chọc ngay một kim thường hoặc ống thông nhỏ vào khoang liên sườn 2, đường giữa đòn để giảm áp lực khoang màng phổi.

Mở màng phổi hút dẫn lưu sớm

Tràn khí màng phổi do các thủ thuật chẩn đoán và điều trị

Tràn khí màng phổi sau các thủ thuật: lượng khí ít chỉ cần chọc hút kim nhỏ hoặc đặt ống thông dẫn lưu khoang màng phổi. Mở màng phổi nếu lượng khí nhiều (>15% thể tích bên phổi tràn khí) hoặc chọc hút kim nhỏ không hiệu quả.

Tràn khí màng phổi ở bệnh nhân mắc COPD do bóp bóng hoặc thở máy, cần mở màng phổi với ống cỡ 24-28F, sau đó hút dẫn lưu liên tục và có thể gây dính màng phổi bằng bột talc hoặc iodopovidon qua ống dẫn lưu. Nội soi can thiệp khi có điều kiện.