Phác đồ điều trị bệnh bạch hầu

Bạch hầu là một bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn Corynebacterium diphtheriae, lây lan từ người này sang người khác qua hít phải các giọt hô hấp bị nhiễm bệnh của những người có triệu chứng hoặc không có triệu chứng, hoặc tiếp xúc trực tiếp với các đồ vật bị ô nhiễm hoặc vết thương da bạch hầu (a).

Sau khi lây nhiễm, C. diphtheriae có thời gian ủ bệnh từ 1 đến 5 ngày (tối đa 10 ngày) trong thời gian đó nó nhân lên ở đường hô hấp trên. Vi khuẩn tiết ra độc tố gây ra các tác dụng nghiêm trọng tại chỗ cũng như toàn thân. Tử vong có thể xảy ra do tắc nghẽn đường thở do hậu quả của các biến chứng toàn thân, bao gồm tổn thương cơ tim và hệ thần kinh, do chất độc gây ra.

Các trường hợp có thể duy trì khả năng lây nhiễm cho đến 8 tuần sau lần nhiễm đầu tiên. Điều trị bằng kháng sinh có thể giảm khả năng lây nhiễm xuống còn 6 ngày.

Tiêm chủng là chìa khóa để phòng ngừa và kiểm soát bệnh bạch hầu. Nó bảo vệ các cá nhân khỏi bệnh nghiêm trọng (các triệu chứng ít nghiêm trọng hơn) nhưng không ngăn chặn sự lây lan của C. diphtheriae. Bệnh lâm sàng không mang lại khả năng miễn dịch bảo vệ và tiêm chủng là một phần không thể thiếu trong quản lý ca bệnh.

Đặc điểm lâm sàng

Trong quá trình khám lâm sàng, tuân thủ các biện pháp phòng ngừa tiêu chuẩn, tiếp xúc và giọt bắn (rửa tay, găng tay, áo choàng, khẩu trang, v.v.). Tiến hành kiểm tra cẩn thận cổ họng.

Dấu hiệu của bệnh bạch hầu đường hô hấp:

Viêm họng, viêm mũi họng, viêm amiđan hoặc viêm thanh quản với màng giả dai, xám, dính chắc của hầu, vòm họng, amiđan hoặc thanh quản;

Chứng khó nuốt và viêm tuyến cổ tử cung, đôi khi tiến triển thành sưng cổ;

Tắc nghẽn đường thở và có thể ngạt thở khi nhiễm trùng lan đến đường mũi, thanh quản, khí quản và phế quản;

Sốt nói chung là thấp. Dấu hiệu toàn thân do tác dụng của độc tố:

Rối loạn chức năng tim (nhịp tim nhanh, rối loạn nhịp tim), viêm cơ tim nặng kèm suy tim và có thể sốc tim (xem Sốc) 3 đến 7 ngày hoặc 2 đến 3 tuần sau khi phát bệnh;

Bệnh lý thần kinh trong 2 đến 8 tuần sau khi phát bệnh dẫn đến giọng mũi và khó nuốt (tê liệt vòm miệng mềm), thị lực (tê liệt vận động mắt), thở (tê liệt cơ hô hấp) và đi lại (tê liệt tứ chi);

Thiểu niệu, vô niệu và suy thận cấp.

Chẩn đoán phân biệt: Viêm nắp thanh quản và Viêm họng cấp, Viêm miệng.

Xét nghiệm

Chẩn đoán được khẳng định bằng cách phân lập độc tố C. bạch hầu bằng cách nuôi cấy (và kiểm tra tính nhạy cảm với kháng sinh) của các mẫu bệnh phẩm được lấy từ các khu vực bị ảnh hưởng: họng (amiđan, niêm mạc hầu họng, vòm miệng mềm, dịch tiết, vết loét, v.v.), vòm họng.

Sự hiện diện của độc tố được xác nhận bằng xét nghiệm PCR (phát hiện độc tố bạch hầu).

Điều trị

Cách ly bệnh nhân; các biện pháp phòng ngừa tiêu chuẩn, giọt bắn và tiếp xúc cho nhân viên y tế.

Thuốc kháng độc tố bạch hầu (DAT) b có nguồn gốc từ huyết thanh ngựa:

Quản lý DAT càng sớm càng tốt sau khi khởi phát bệnh. Đừng đợi xác nhận về vi khuẩn học; quản lý DAT dưới sự giám sát chặt chẽ trong môi trường bệnh viện, theo phương pháp Besredka để đánh giá khả năng dị ứng. Bất kỳ sự chậm trễ nào cũng có thể làm giảm hiệu quả.

Có nguy cơ phản ứng phản vệ, đặc biệt là bệnh nhân nội trú bị hen suyễn. Giám sát chặt chẽ bệnh nhân là điều cần thiết, với sự sẵn có ngay lập tức của thiết bị để thông khí bằng tay (Ambubag, mặt nạ) và đặt nội khí quản, Ringer lactate và epinephrine (xem Sốc).

Phương pháp Besredka: tiêm 0,1 ml SC và đợi 15 phút. Nếu không có phản ứng dị ứng (không có ban đỏ tại chỗ tiêm hoặc ban đỏ phẳng có đường kính dưới 0,5 cm), tiêm thêm 0,25 ml SC. Nếu không có phản ứng sau 15 phút, tiêm phần còn lại của sản phẩm IM hoặc IV tùy thuộc vào thể tích được sử dụng.

Liều lượng được đưa ra như là một chức năng của mức độ nghiêm trọng của bệnh tật, và sự chậm trễ trong điều trị:

Truyền IM hoặc IV trong 250 ml natri clorid 0,9% trong 2 đến 4 giờ với liều hơn 20 000 đơn vị.

Viêm thanh quản hoặc viêm họng hoặc thời gian < 48 giờ: 20 đến 40 000.

Viêm mũi họng: 40 đến 60 000.

Bệnh nặng (suy hô hấp, sốc), phù cổ hoặc kéo dài ≥ 48 giờ: 80 đến 100 000.

Điều trị bằng kháng sinh (càng sớm càng tốt mà không cần đợi xác nhận về vi khuẩn học) trong 14 ngày hoặc theo thời gian điều trị được đề xuất bởi phác đồ:

Nếu bệnh nhân có thể nuốt: azithromycin uống (đầu tay): Trẻ em: 10 đến 12 mg/kg một lần mỗi ngày (tối đa 500 mg mỗi ngày) Người lớn: 500 mg một lần mỗi ngày. hoặc;

Erythromycin đường uống: Trẻ em dưới 40 kg: 10 đến 15 mg/kg (tối đa 500 mg) 4 lần mỗi ngày Trẻ em từ 40 kg trở lên và người lớn: 500 mg, 4 lần mỗi ngày. Hoặc;

Phenoxymetylpenicillin (penicillin V) PO: Trẻ em dưới 40 kg: 10 đến 15 mg/kg (tối đa 500 mg) 4 lần mỗi ngày Trẻ em từ 40 kg trở lên và người lớn: 500 mg, 4 lần mỗi ngày.

Nếu bệnh nhân không thể nuốt, hãy bắt đầu với một trong những phương pháp điều trị dưới đây và chuyển sang đường uống càng sớm càng tốt với một trong những phương pháp điều trị bằng đường uống ở trên để hoàn thành 14 ngày điều trị:

Procaine benzylpenicillin tiêm bắp: Trẻ em dưới 25 kg: 50 000 IU/kg (= 50 mg/kg) một lần mỗi ngày (tối đa 1,2 MIU = 1,2 g mỗi ngày) Trẻ em từ 25 kg trở lên và người lớn: 1,2 MIU (= 1,2 g) một lần mỗi ngày.

Không bao giờ dùng procaine benzylpenicillin bằng cách tiêm truyền IV.

Bệnh nhân dị ứng với inpenicillin, sử dụng erythromycin IV c.

Đặt nội khí quản/mở khí quản nếu cần thiết (tắc nghẽn đường thở, suy hô hấp, v.v.). Nếu bị sốc, xem Sốc, để được điều trị bổ sung.

Cập nhật tình trạng tiêm chủng của mọi bệnh nhân trước khi xuất viện (hoặc trong lần khám đầu tiên, nếu được chăm sóc tại nhà). Nếu bệnh nhân đã được tiêm DAT và có thể được theo dõi đầy đủ tại nhà sau khi xuất viện, hãy đợi 3 tuần sau khi tiêm DAT trước khi tiêm vắc xin.

Quản lý

Những người tiếp xúc gần bao gồm các thành viên trong gia đình sống dưới cùng một mái nhà và những người thường xuyên tiếp xúc trực tiếp (dưới một mét) với dịch tiết mũi họng của bệnh nhân (ví dụ: gia đình hoặc bạn thân, trẻ em học cùng lớp, nhân viên y tế) trong 5 ngày hoặc những đêm trước khi khởi phát các triệu chứng của ca bệnh.

Thu thập bệnh phẩm mũi và hầu họng để nuôi cấy trước khi bắt đầu điều trị dự phòng bằng kháng sinh; kiểm tra nhiệt độ và họng hàng ngày (10 ngày); nghỉ học hoặc đi làm trong vòng 48 giờ sau khi bắt đầu điều trị dự phòng bằng kháng sinh. Nếu có triệu chứng viêm đường hô hấp: điều trị ngay như trường hợp mắc bệnh bạch hầu.

Kháng sinh dự phòng: benzathine benzylpenicillin IM

Trẻ em dưới 30 kg: 600 000 IU liều duy nhất Trẻ em từ 30 kg trở lên và người lớn: 1,2 MIU liều duy nhất.

Benzathine benzylpenicillin không bao giờ được dùng theo đường tĩnh mạch. Hoặc; AzithromycinPO hoặc erythromycinPO như trên trong 7 ngày. Kiểm tra tình trạng tiêm chủng:

Nếu tiêm ít hơn 3 mũi: hoàn thành lịch tiêm chủng (xem phần Phòng ngừa bên dưới);

Nếu đã tiêm 3 mũi, với mũi tiêm cuối cùng hơn một năm trước: tiêm một liều nhắc lại ngay lập tức; nếu đã tiêm 3 mũi, với mũi tiêm cuối cách đây hơn một năm: không cần tiêm nhắc lại ngay.

Giám sát

Trường hợp nghi mắc bệnh bạch hầu được xác định là người có: viêm họng, viêm mũi họng, viêm amiđan và/hoặc viêm thanh quản. Và;

Màng giả dính của hầu, mũi, amidan và/hoặc thanh quản.

Cách ly và xử lý ngay các trường hợp nghi ngờ. Thu thập các mẫu bệnh phẩm trước khi bắt đầu điều trị bằng kháng sinh. Gửi thông báo trường hợp cho các cơ quan y tế công cộng trong vòng 24 giờ.

Phòng ngừa

Tiêm chủng định kỳ (EPI), để biết thông tin: 3 liều vắc-xin liên hợp có công thức giải độc tố bạch hầu có hiệu lực cao hơn (D) càng sớm càng tốt khi trẻ được 6 tuần tuổi và cách nhau 4 tuần; tăng cường D từ 12 đến 23 tháng, sau đó từ 4 đến 7 năm; tăng cường bằng vắc-xin có chứa liều giảm (d) giải độc tố bạch hầu từ 9 đến 15 tuổi.

Tiêm phòng bổ sung (những người chưa được tiêm phòng định kỳ), để biết thông tin:

Trẻ em từ 1 đến 6 tuổi: 3 liều vắc-xin kết hợp chứa độc tố bạch hầu có công thức (D) hiệu lực cao hơn cách nhau ít nhất 4 tuần;

Trẻ em từ 7 tuổi trở lên và người lớn (bao gồm cả nhân viên y tế): 3 liều vắc-xin kết hợp có chứa một liều giảm (d) giải độc tố bạch hầu. Sử dụng với khoảng cách tối thiểu là 4 tuần giữa liều đầu tiên và liều thứ hai và khoảng cách ít nhất 6 tháng giữa liều thứ hai và liều thứ ba (trong trường hợp bùng phát, khoảng thời gian này có thể giảm xuống còn 4 tuần để đạt được hiệu quả bảo vệ nhanh hơn).

Tiêm 2 liều nhắc lại tiếp theo có chứa d cách nhau ít nhất 4 tuần.

Chú thích

(a) Hướng dẫn này tập trung vào bệnh bạch hầu đường hô hấp và các dấu hiệu do độc tố. Cần lưu ý rằng bệnh bạch hầu ngoài da vẫn là ổ chứa C. diphtheriae đáng kể.

(b) DAT làm giảm tỷ lệ tử vong và nên được dùng cho tất cả bệnh nhân bạch hầu. Tuy nhiên, do nguồn cung cấp rất hạn chế nên có thể cần phải xác định tiêu chí và dự trữ DAT để điều trị cho những bệnh nhân sẽ được hưởng lợi nhiều nhất từ nó. DAT có thể được dùng cho phụ nữ mang thai.

(c) Truyền tĩnh mạch erythromycin (60 phút).

Trẻ em: 12,5 mg/kg cứ sau 6 giờ (tối đa 2 g mỗi ngày); người lớn: 500 mg cứ sau 6 giờ

Bột Erythromycin (1 g) chỉ nên được pha trong 20 ml nước để tiêm. Sau đó, pha loãng từng liều erythromycin trong 10 ml/kg natri clorid 0,9% ở trẻ em dưới 20 kg và trong một túi 250 ml natri clorid 0,9% ở trẻ em từ 20 kg trở lên và ở người lớn. Không pha loãng trong glucose.