Phác đồ điều trị viêm khớp phản ứng

Nhận định chung

Viêm khớp phản ứng được đặc trưng bởi tình trạng viêm khớp vô khuẩn tiếp theo sau tình trạng nhiễm trùng, thường là nhiễm trùng đường tiết niệu - sinh dục hoặc đường tiêu hoá. Biểu hiện viêm có thể từ một đến vài khớp, thường gặp các khớp lớn ở hai chi dưới, cột sống, khớp cùng chậu, viêm các điểm bán gân, viêm dây chằng. Đây là hậu quả của quá trình đáp ứng quá mẫn của hệ miễn dịch đối với tình trạng nhiễm trùng. Triệu chứng viêm khớp xảy ra sau nhiễm trùng có thể sau một vài tuần, một vài tháng, hoặc thậm chí một vài năm. Bệnh thường gặp trên cơ địa bệnh nhân mang kháng nguyên HLA-B27; từ  20 đến 50 tuổi và thuộc nhóm bệnh lý cột sống thể huyết thanh âm tính.

Vai trò của kháng nguyên HLA –B27 Có đến 30% - 60% bệnh nhân viêm khớp phản ứng có kháng nguyên HLA- B27 và biểu hiện bệnh thường nặng hơn và có xu hướng chuyển thành mạn tính cao hơn ở những người có HLA –B27 (+). 2.2. Vai trò của nhiễm trùng Một vài loại vi khuẩn được cho là nguyên nhân gây ra viêm khớp phản ứng, nhất là các vi khuẩn gây nhiễm trùng đường tiết niệu - sinh dục hoặc đường tiêu hoá, có khoảng 20% các trường hợp viêm khớp phản ứng không tìm thấy nguyên nhân.

Nhiễm trùng đường tiêu hóa: thường do Salmonelle, Shigella, Yersinia, Campylobacter, Borrelia...

Nhiễm trùng  đường tiết niệu - sinh dục: thường do Chlamydia Trachomatis.

Một vài trường hợp viêm khớp phản ứng thấy ở bệnh nhân bị lao hệ thống.

Virus cũng được cho là nguyên nhân của viêm khớp phản ứng như: Rubella, virus viêm gan, Parvovirus, HIV...

Một vài trường hợp viêm khớp phản ứng có thể gặp theo sau các tình trạng viêm đường ruột mạn tính như bệnh Crohn, viêm loét đại tràng...

Phác đồ điều trị viêm khớp phản ứng

Nguyên tắc điều trị

Điều trị các tổn thương viêm của hệ cơ xương khớp bằng các thuốc giảm đau, kháng viêm không steroid.

Điều trị các tổn thương ngoài khớp.

Điều trị nguyên nhân gây bệnh nếu xác định được nguyên nhân.

Vật lý trị liệu và điều trị phòng ngừa các biến chứng.

Điều trị viêm hệ cơ xương khớp bằng các thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) là chính, một vài trường hợp đặc biệt có thể sử dụng corticoid tại chỗ hoặc toàn thân (thường rất ít sử dụng).

Kháng sinh: chỉ dùng khi bệnh nhân có bằng chứng nhiễm trùng đường tiêu hóa hoặc tiết niệu - sinh dục.

Điều trị các tổn thương ngoài khớp nhất là tổn thương mắt bằng corticoid tại chỗ hoặc toàn thân (cần phải có ý kiến của chuyên khoa có liên quan). − Điều trị các biểu hiện viêm khớp mạn tính bằng các thuốc làm thay đổi diễn tiến của bệnh (DMARS).

Điều trị cụ thể

Thuốc kháng viêm không steroid:

Diclofenac 75mg x 2/ngày tiêm bắp trong 3 - 5 ngày, sau đó chuyển sang uống: 15mg/ngày tiêm bắp trong 3 - 5 ngày, sau đó chuyển sang viên uống 7,5 - 15mg/ngày.

Celecoxib uống 200mg - 400mg/ngày.

Một số NSAID khác cũng có thể sử dụng tùy theo điều kiện và sự dung nạp của bệnh nhân.

Corticoid:

Hiếm khi có chỉ định toàn thân vì đa phần bệnh nhân đáp ứng tốt với NSAID.

Một số ít trường hợp không đáp ứng hoặc có chống chỉ định với NSAID có thể điều trị bằng corticoid (prednisolone hoặc methylprednisolone) liều khởi đầu  0,5 - 1mg/kg/ngày; giảm liều dần tùy theo đáp ứng lâm sàng, không nên kéo dài quá  2 - 4 tháng. Trường hợp chỉ còn một khớp viêm kéo dài mặc dù đã điều trị toàn thân thì có thể chỉ định tiêm corticoid nội khớp.

Kháng sinh:

Khi xác định được nguyên nhân gây bệnh. Tùy theo vi khuẩn được phân lập, có thể sử dụng kháng sinh nhóm quinolon (ciprofloxacin, levofloxacin), trimethoprim – sulfamethoxazol, tetracyclin, lymecyclin. Điều trị kháng sinh không làm thay đổi diễn tiến của viêm khớp cấp tính, tuy nhiên nó có thể giúp hạn chế lây lan và làm giảm tỉ lệ tái phát.

Trường hợp diễn biến thành viêm khớp mạn tính. Các thuốc này cần chỉ định kéo dài nhiều tháng cho đến khi đạt được tình trạng lui bệnh.

Sulfasalazin:

Liều khởi đầu 500mg/ ngày, tăng dần liều, và duy trì ở liều 2000mg/ngày (sulfasalazin 500mg 2 viên x 2 lần/ngày).

Methotrexat:

10 -15mg/ tuần (methotrexat  2,5mg: 4 - 6 viên mỗi tuần) uống một lần duy nhất vào một ngày cố định trong tuần.

Điều trị phòng ngừa

Phòng ngừa tổn thương dạ dày - tá tràng do dùng các NSAID bằng thuốc ức chế bơm proton (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol...).

Tập vật lý trị liệu sớm để ngăn ngừa các biến chứng teo cơ, cứng khớp.

Điều trị các tổn thương ngoài khớp

Điều trị các tổn thương da tăng sừng bằng cách bôi corticoid và/hoặc acid salicylic tại chỗ.

Điều trị các tổn thương da nặng hoặc mạn tính có thể cân nhắc việc dùng các thuốc điều trị như: methotrexat, retinoid.

Tổn thương mắt: dùng cortioid tại chỗ. Trong trường hợp nặng gây giảm hoặc mất thị giác thì dùng cortioid toàn thân hoặc thuốc ức chế miễn dịch (theo chỉ định điều trị của chuyên khoa mắt).

Tiến triển và tiên lượng

Tiên lượng của bệnh viêm khớp phản ứng nói chung là tốt, đa số bệnh nhân  hồi phục hoàn toàn sau vài ngày đến vài tuần, có khi kéo dài vài tháng. Tuy nhiên bệnh cũng có thể tái phát thành nhiều đợt, viêm tiết niệu -  sinh dục, viêm đường tiêu hóa cũng có thể tái diễn. Ở bệnh nhân có HLA-B27 (+) thì tỉ lệ  tái phát và tiến triến thành mạn tính thường cao hơn. Có khoảng 15 – 30%  tiến triển mạn tính thành viêm cột sống dính khớp.

Phòng bệnh

Việc vệ sinh phòng ngừa sự lây nhiễm các tác nhân vi khuẩn gây bệnh viêm khớp phản ứng là cần thiết, nhất là các cá nhân và gia đình có kháng nguyên HLA-B27 (+).