Phenobarbital

Tên chung quốc tế: Phenobarbital.

Loại thuốc: Chống co giật và an thần, gây ngủ.

Dạng thuốc và hàm lượng

Viên nén 15 mg, 50 mg, 100 mg; dung dịch tiêm 200 mg/1 ml; dung dịch uống 15 mg/5 ml; viên đạn.

Tác dụng

Phenobarbital là thuốc chống co giật thuộc nhóm các barbiturat. Phenobarbital và các barbiturat khác có tác dụng tăng cường và/hoặc bắt chước tác dụng ức chế synap của acid gama aminobutyric (GABA) ở não.

Phenobarbital và các barbiturat khác làm giảm sử dụng oxygen ở não trong lúc gây mê, có lẽ chủ yếu thông qua việc ức chế hoạt động của neuron.

Chỉ định

Ðộng kinh (trừ động kinh cơn nhỏ): Ðộng kinh cơn lớn, động kinh giật cơ, động kinh cục bộ.

Phòng co giật do sốt cao tái phát ở trẻ nhỏ.

Vàng da sơ sinh, và người bệnh mắc chứng tăng bilirubin huyết không liên hợp bẩm sinh, không tan huyết bẩm sinh và ở người bệnh ứ mật mạn tính trong gan.

Chống chỉ định

Người bệnh quá mẫn với phenobarbital.

Người bệnh suy hô hấp nặng, có khó thở hoặc tắc nghẽn.

Người bệnh rối loạn chuyển hóa porphyrin.

Suy gan nặng.

Thận trọng

Người bệnh có tiền sử nghiện ma túy, nghiện rượu. Người bệnh suy thận. Người bệnh cao tuổi.

Không được ngừng thuốc đột ngột ở người bệnh mắc động kinh.

Dùng phenobarbital lâu ngày có thể gây lệ thuộc thuốc.

Người mang thai và người cho con bú (xem phần dưới).

Người bệnh bị trầm cảm.

Thời kỳ mang thai

Phenobarbital qua nhau thai. Các bà mẹ được điều trị bằng phenobarbital có nguy cơ đẻ con bị dị tật bẩm sinh cao gấp 2 - 3 lần so với bình thường. Dùng phenobarbital ở người mang thai để điều trị động kinh có nguy cơ gây nhiều dị tật bẩm sinh cho thai nhi (xuất huyết lúc ra đời, phụ thuộc thuốc). Nguy cơ dị tật bẩm sinh càng cao, nếu thuốc vẫn được dùng mà không cắt được động kinh. Trong trường hợp này, cân nhắc giữa lợi và hại, vẫn phải cho tiếp tục dùng thuốc nhưng với liều thấp nhất đến mức có thể để kiểm soát các cơn động kinh. Nếu người mẹ không bị động kinh, nhưng có dùng phenobarbital trong thời kỳ mang thai, nguy cơ về dị tật ít thấy, nhưng tai biến xuất huyết và lệ thuộc thuốc ở trẻ sơ sinh còn là vấn đề đáng lo ngại. Chảy máu ở trẻ sơ sinh cũng giống như chảy máu do bị thiếu hụt vitamin K và điều trị khỏi bằng vitamin K. Ðể đề phòng chảy máu liên quan đến thiếu hụt vitamin K, cần bổ sung vitamin K cho mẹ (tiêm 10 - 20 mg/ngày) trong tháng cuối cùng của thai kỳ và cho trẻ sơ sinh (tiêm 1 - 4 mg/ngày trong 1 tuần). Ở trẻ sơ sinh có mẹ đã dùng barbiturat trong suốt ba tháng cuối thai kỳ có thể có triệu chứng cai thuốc. Cần theo dõi chặt chẽ các dấu hiệu suy hô hấp ở trẻ sơ sinh mà mẹ dùng phenobarbital lúc chuyển dạ và nếu cần thì phải điều trị ngay ngộ độc thuốc phenobacbital quá liều. Trẻ đẻ thiếu tháng rất nhạy cảm với tác dụng ức chế của phenobarbital, nên phải rất thận trọng khi dùng thuốc trong trường hợp dự báo đẻ non.

Thời kỳ cho con bú

Phenobarbital được bài tiết vào sữa mẹ. Do sự đào thải thuốc ở trẻ bú mẹ chậm hơn, nên thuốc có thể tích tụ đến mức nồng độ thuốc trong máu trẻ có thể cao hơn ở người mẹ và gây an thần cho trẻ. Phải thật thận trọng khi bắt buộc phải dùng phenobarbital cho người cho con bú. Phải dặn các bà mẹ cho con bú mà uống phenobarbital, nhất là với liều cao, chú ý theo dõi con mình xem có bị tác dụng ức chế của thuốc hay không. Cũng nên theo dõi nồng độ phenobarbital ở trẻ để tránh mức gây độc.

Tác dụng phụ

Thường gặp

Buồn ngủ.

Có hồng cầu khổng lồ trong máu ngoại vi.

Rung giật nhãn cầu, mất điều hòa động tác, lo hãi, bị kích thích, lú lẫn (ở người bệnh cao tuổi).

Nổi mẩn do dị ứng (hay gặp ở người bệnh trẻ tuổi).

Ít gặp

Còi xương, nhuyễn xương, loạn dưỡng đau cơ (gặp ở trẻ em khoảng 1 năm sau khi điều trị), đau khớp.

Rối loạn chuyển hóa porphyrin.

Hội chứng Lyell (có thể tử vong).

Hiếm gặp

Thiếu máu hồng cầu khổng lồ do thiếu hụt acid folic.

Xử trí

Phải giảm liều phenobarbital ở người bệnh cao tuổi, người bệnh có tiền sử bệnh gan hay bệnh thận.

Nếu tiêm phenobarbital vào tĩnh mạch thì phải tiêm thật chậm (dưới 60 mg/phút). Tiêm quá nhanh có thể gây ức chế hô hấp. Cần dành đường tiêm tĩnh mạch cho cấp cứu trạng thái động kinh cấp, chỉ nên tiến hành tại bệnh viện và theo dõi thật chặt chẽ.

Khi có bất cứ tác dụng phụ nào phải ngừng dùng phenobarbital ngay.

Do tác dụng cảm ứng của phenobarbital lên cytochrom P450, nồng độ trong huyết tương của vitamin D2 và D3 (và cả calci), ở người bệnh được điều trị chống co giật liều cao, dài ngày, có thể bị giảm thấp. Người bệnh điều trị bằng phenobarbital phải được bổ sung vitamin D (ở trẻ em 1200 - 2000 đvqt mỗi ngày) và acid folic để phòng bệnh còi xương và nhuyễn xương do dùng thuốc chống co giật.

Cách dùng

Phenobarbital có thể uống, tiêm dưới da, tiêm bắp sâu và tiêm tĩnh mạch chậm. Ðường tiêm dưới da gây kích ứng mô tại chỗ, không được khuyến cáo. Tiêm tĩnh mạch được dành cho điều trị cấp cứu các trạng thái co giật cấp, tuy vậy tác dụng của thuốc cũng bị hạn chế trong các trường hợp này (thuốc được lựa chọn trong trạng thái động kinh là diazepam hoặc lorazepam). Khi tiêm tĩnh mạch, người bệnh phải nằm bệnh viện và được theo dõi chặt chẽ. Thuốc phải tiêm chậm vào tĩnh mạch, tốc độ không quá 60 mg/phút.

Ðể tiêm dưới da hoặc tiêm bắp, 120 mg bột natri phenobarbital khan được hòa tan trong 1 ml nước cất pha tiêm vô khuẩn. Ðể tiêm tĩnh mạch, 120 mg bột natri phenobarbital khan cần được hòa tan trong 3 ml nước cất pha tiêm vô khuẩn.

Nếu đã dùng dài ngày, phải giảm liều phenobarbital dần dần để tránh các triệu chứng cai thuốc khi người bệnh đã nghiện. Khi chuyển sang dùng thuốc chống co giật khác, phải giảm liều phenobarbital dần dần trong khoảng 1 tuần, đồng thời bắt đầu dùng thuốc thay thế với liều thấp.

Liều lượng

Liều lượng tùy thuộc từng người bệnh. Nồng độ phenobarbital huyết tương 10 microgam/ml gây an thần và nồng độ 40 microgam/ml gây ngủ ở đa số người bệnh. Nồng độ phenobarbital huyết tương lớn hơn 50 microgam/ml có thể gây hôn mê và nồng độ vượt quá 80 microgam/ml có khả năng gây tử vong. Tổng liều dùng hàng ngày không được vượt quá 600 mg.

Ðường uống (tính theo phenobarbital base)

Liều thông thường người lớn

Chống co giật: 60 - 250 mg mỗi ngày, uống 1 lần hoặc chia thành liều nhỏ.

An thần: Ban ngày 30 - 120 mg, chia làm 2 hoặc 3 lần mỗi ngày.

Gây ngủ: 100 - 320 mg, uống lúc đi ngủ. Không được dùng quá 2 tuần điều trị mất ngủ.

Chống tăng bilirubin huyết: 30 - 60 mg, 3 lần mỗi ngày.

Liều thông thường trẻ em

Chống co giật: 1 - 6 mg/kg/ngày, uống 1 lần hoặc chia nhỏ liều.

An thần: Ban ngày 2 mg/kg, 3 lần mỗi ngày.

Trước khi phẫu thuật: 1 - 3 mg/kg.

Chống tăng bilirubin - huyết

Sơ sinh: 5 - 10 mg/kg/ngày, trong vài ngày đầu khi mới sinh.

Trẻ em tới 12 tuổi: 1 - 4 mg/kg, 3 lần mỗi ngày.

Ðường tiêm: (tiêm bắp sâu hoặc tiêm tĩnh mạch).

Liều thông thường người lớn:

Chống co giật: 100 - 320 mg, lặp lại nếu cần cho tới tổng liều 600 mg/24 giờ

Trạng thái động kinh: Tiêm tĩnh mạch 10 - 20 mg/kg, lặp lại nếu cần.

An thần: Ban ngày, 30 - 120 mg/ngày, chia làm 2 hoặc 3 lần.

Trước khi phẫu thuật: 130 - 200 mg, 60 đến 90 phút trước khi phẫu thuật.

Gây ngủ: 100 - 325 mg.

Liều thông thường trẻ em:

Chống co giật

Liều ban đầu: 10 - 20 mg/kg, tiêm 1 lần (liều tấn công hoặc liều nạp).

Liều duy trì: 1 - 6 mg/kg/ngày.

Trạng thái động kinh: Tiêm tĩnh mạch chậm (10 - 15 phút) 15 - 20 mg/kg.

An thần: 1 - 3 mg/kg, 60 - 90 phút trước khi phẫu thuật.

Chống tăng bilirubin huyết: 5 - 10 mg/kg/ngày, trong vài ngày đầu sau khi sinh.

Ghi chú: Người bệnh cao tuổi và suy nhược có thể bị kích thích, lú lẫn hoặc trầm cảm với liều thông thường. Ở những người bệnh này có thể phải giảm liều.

Tương tác

Phenobarbital là chất cảm ứng mạnh cytochrom P450 enzym tham gia trong chuyển hóa của rất nhiều thuốc.

Phenobarbital làm giảm nồng độ của felodipin và nimodipin trong huyết tương. Cần xem xét chọn lựa một thuốc chống tăng huyết áp khác hay một thuốc chống động kinh khác.

Phenobarbital có thể làm mất tác dụng của thuốc tránh thai theo đường uống, khi được dùng đồng thời, do làm tăng chuyển hóa ở gan. Cần áp dụng biện pháp tránh thai khác; nên chọn biện pháp cơ học.

Phenobarbital và doxycyclin dùng đồng thời: Nửa đời của doxycyclin ngắn lại, khiến nồng độ doxycyclin trong huyết tương giảm. Cần tăng liều doxycyclin hoặc chia uống ngày hai lần.

Phenobarbital và corticoid dùng toàn thân: Phenobarbital làm giảm tác dụng của các corticoid. Cần chú ý điều này, đặc biệt ở người mắc bệnh Addison và người bệnh được ghép tạng.

Phenobarbital và ciclosporin: Nồng độ trong huyết tương và tác dụng của ciclosporin bị giảm khi có mặt phenobarbital. Cần tăng liều ciclosporin trong khi điều trị bằng phenobarbital và cần giảm liều ciclosporin khi thôi dùng phenobarbital.

Phenobarbital và hydroquinidin và quinidin: Nồng độ trong huyết tương và tác dụng chống loạn nhịp của quinidin bị giảm. Cần theo dõi lâm sàng, điện tim, nồng độ quinidin trong máu. Cần điều chỉnh liều quinidin.

Phenobarbital và levothyroxin: Người bệnh có tiền sử giảm chức năng giáp có nguy cơ bị suy giáp. Phải kiểm tra nồng độ T3 và T4. Phải chỉnh liều levothyroxin trong và sau trị liệu bằng phenobarbital.

Phenobarbital và acid folic: Nồng độ phenobarbital trong huyết tương giảm có thể làm giảm tác dụng của acid folic. Phải điều chỉnh liều phenobarbital khi dùng bổ sung acid folic.

Phenobarbital và theophylin: Nồng độ trong huyết tương và tác dụng của theophylin bị giảm. Cần điều chỉnh liều theophylin trong khi điều trị bằng phenobarbital.

Phenobarbital và các thuốc chống trầm cảm ba vòng: Các thuốc chống trầm cảm loại imipramin có thể làm tăng nguy cơ xuất hiện các cơn co giật toàn thân. Cần phải tăng liều các thuốc chống động kinh.

Phenobarbital và acid valproic: Nồng độ trong huyết tương và tác dụng an thần của phenobarbital tăng lên. Cần giảm liều phenobarbital khi có dấu hiệu tâm thần bị ức chế.

Phenobarbital và các thuốc chống đông dùng đường uống: Tác dụng của thuốc chống đông bị giảm. Phải thường xuyên kiểm tra prothrombin huyết. Cần điều chỉnh liều thuốc chống đông trong khi điều trị bằng phenobarbital và trong 8 ngày sau khi ngừng dùng phenobarbital.

Phenobarbital và digitoxin: Tác dụng của digitoxin bị giảm.

Phenobarbital và disopyramid: Tác dụng chống loạn nhịp của disopyramid giảm do nồng độ disopyramid trong huyết tương bị giảm. Phải điều chỉnh liều disopyramid.

Phenobarbital và progabid: Nồng độ trong huyết tương của phenobarbital tăng.

Phenobarbital và carbamazepin: Nồng độ trong huyết tương của carbamazepin giảm dần nhưng không làm giảm tác dụng chống động kinh.

Phenobarbital và các thuốc trầm cảm khác, thuốc kháng H1, benzodiazepin, clonidin, dẫn xuất của morphin, các thuốc an thần kinh, thuốc giải lo...: làm tăng tác dụng ức chế hệ thần kinh trung ương.

Phenobarbital và phenytoin: Nồng độ trong huyết tương của phenytoin thay đổi bất thường. Các triệu chứng ngộ độc phenytoin có thể xảy ra khi ngừng dùng phenobarbital. Khi đồng thời dùng phenytoin thì nồng độ phenobarbital trong máu có thể tăng lên đến mức ngộ độc.

Phenobarbital và các thuốc chẹn beta (alprenolol, metoprolol, propranolol): Nồng độ trong huyết tương và tác dụng lâm sàng của các thuốc chẹn beta bị giảm.

Phenobarbital và methotrexat: Ðộc tính về huyết học của methotrexat tăng do dihydrofolat reductase bị ức chế mạnh hơn.

Phenobarbital và rượu: Rượu làm tăng tác dụng an thần của phenobarbital và có thể gây hậu quả nguy hiểm. Phải tránh dùng rượu khi sử dụng thuốc.

Bảo quản

Dung dịch natri phenobarbital trong nước nói chung không bền vững. Thuốc trong polyethylen glycol hoặc propylen glycol thì bền vững hơn.

Không được dùng dung dịch để tiêm nếu có tủa.

Tránh để các ống thuốc tiêm tĩnh mạch ra ánh sáng.

Tương kỵ

Các dung dịch natri phenobarbital không được dùng lẫn với các dung dịch acid vì có thể làm tủa phenobarbital.

Các dung dịch phenobarbital để tiêm không phù hợp về mặt vật lý và/hay hóa học với nhiều thuốc khác.

Quá liều và xử trí

Liều gây độc của các barbiturat rất dao động. Nói chung, phản ứng nặng xảy ra khi lượng thuốc uống vào nhiều hơn liều thường dùng gây ngủ 10 lần. Tử vong thường xảy ra khi nồng độ phenobarbital trong máu cao hơn 80 microgam /ml.

Khi uống quá liều barbiturat, hệ thần kinh trung ương bị ức chế từ mức ngủ đến hôn mê sâu rồi tử vong; hô hấp bị ức chế có thể đến mức có nhịp thở Cheyne - Stockes, giảm thông khí trung tâm và tím tái; giảm thân nhiệt rồi sốt, mất phản xạ, tim nhanh, huyết áp tụt, thiểu niệu. Ðồng tử thường hơi co nhưng nếu ngộ độc nặng thì lại giãn. Người bệnh bị quá liều nặng thường có hội chứng choáng điển hình: Thở chậm, trụy mạch, ngừng hô hấp, và có thể tử vong. Các biến chứng viêm phổi, phù phổi, suy thận có thể gây tử vong. Các biến chứng khác như suy tim sung huyết, loạn nhịp tim, nhiễm khuẩn đường tiết niệu cũng có thể xảy ra.

Phải điều trị và theo dõi người bệnh tại khoa cấp cứu.

Ðiều trị quá liều chủ yếu là điều trị hỗ trợ, nhất là giúp cho đường thở thông và nếu cần thiết thì hô hấp viện trợ và cho thở oxy.

Cách điều trị được ưa dùng nhất trong cấp cứu ngộ độc phenobarbital là dùng nhiều liều than hoạt, đưa vào dạ dày qua ống thông đường mũi. Than hoạt làm tăng đào thải thuốc và rút ngắn thời gian hôn mê. Không nên rửa dạ dày hoặc hút dạ dày trừ khi chắc chắn là thuốc mới được uống (trong vòng 4 giờ); cần chú ý không để người bệnh hít vào phổi các chất chứa trong dạ dày. Nếu người bệnh có chức năng thận bình thường thì có thể gây lợi niệu và kiềm hóa nước tiểu để làm tăng đào thải phenobarbital qua thận. Nếu người bệnh bị ngộ độc nặng, vô niệu hay bị sốc thì nên thẩm phân phúc mạc hay lọc máu thận nhân tạo.

Quy chế

Thuốc hướng tâm thần.