- Trang chủ
- Phác đồ - Test
- Nguyên lý y học nội khoa
- Xuất huyết khoang dưới nhện: nguyên lý nội khoa
Xuất huyết khoang dưới nhện: nguyên lý nội khoa
Đau đầu dữ dội, đột ngột thường kèm mất tri giác tạm thời lúc khởi phát; thường có nôn ói. Chảy máu có thể gây tổn thương mô não kế bên và gây khiếm khuyết thần kinh khu trú.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Ngoại trừ chấn thương đầu, nguyên nhân thường gặp nhất của xuất huyết khoang dưới nhện (SAH) là vỡ phình mạch nội sọ; những nguyên nhân khác gồm chảy máy do dị dạng mạch máu (dị dạng động tĩnh mạch hoặc thông động tĩnh mạch màng cứng), nhiễm trùng phình mạch (do nấm) và xâm lấn vào trong khoang dưới nhện từ ổ xuất huyết nội sọ nguyên phát. Khoảng 2% phình mạch tiềm ẩn trong dân số, và 25,000–30,000 trường hợp vỡ phình mạch gây xuất huyết khoang dưới nhện xẩy ra mỗi năm ở Mỹ; nguy cơ võ phình mạch có kích thước <10 mm là 0.1% mỗi năm; Đối với phình mạch chưa vỡ, phân trăm nguy cơ vỡ do phẫu thuật tăng.
Triệu chứng lâm sàng
Đau đầu dữ dội, đột ngột thường kèm mất tri giác tạm thời lúc khởi phát; thường có nôn ói. Chảy máu có thể gây tổn thương mô não kế bên và gây khiếm khuyết thần kinh khu trú. Liệt dây thần kinh số 3 tiếm triển, thường liên quan đến đồng tử, kèm theo đau đầu gợi ý phình động mạch nối sau.
Kèm với các triệu chứng đột ngột, phình mạch có thể bị vỡ nhỏ với những chỗ rò máu vào khoang dưới nhện (xuất huyết lính canh). Các biểu hiện lâm sàng ban đầu của xuất huyết khoang dưới nhện có thể được phân loại dựa theo thang đo; Tiên lượng kết cục tốt giảm khi phân độ tăng.
Đánh giá ban đầu
CT không cản quang là xét nghiệm đầu tiên và thường cho thấy xuất huyết trong vòng 72 giờ/ Chọc dò tủy sống cần để chẩn đoán xuất huyết khoang dưới nhện nghi ngờ nếu CT không thấy; nhiễm sắc tố vàng trong dịch não tủy được thấy trong 6-12 giờ sau vỡ và kéo dài 1-4 tuần.
Hình ảnh học mạch máu não cần để xác định vfa khu trú chi tiết vị trí giải phẫu của phình mạch và xác định tồn tại các phình mạch khác chưa vỡ; chụp mạch máu nên được thực hiện sớm nhất có thể sau khi chẩn đoán xuất huyết khoang dưới nhện.
ECG có thể cho thấy thay đổi đoạn ST và sóng T giống với thiếu máu cơ tim, gây ra do catecholamine trong tuần hoàn và phòng điện quá mức của thần kinh giao cảm. Bệnh cơ tim có thể đảo ngược gây sốc hoặc suy tim xung huyết có thể xảy ra.
Xét nghiệm đông máu và đếm số lượng tiểu cầu nên làm, và nên điều trị nhanh chóng nếu đã có dữ liệu ghi nhận xuất huyết khoang dưới nhện.
Bảng. THANG ĐIỂM PHÂN LOẠI XUẤT HUYẾT KHOANG DƯỚI NHỆN
Điều trị xuất huyết dưới nhện
Điều trị phình mạch
Điều trị sớm phình mạch để ngừa vỡ.
Thử nghiệm phình mạch khoang dưới nhện quốc tế (ISAT) cho thấy kết cục cải thiện bằng liệu pháp nội mạch so với phẫu thuật; tuy nhiên, một số phình mạch có hình dạng không thể điều trị nội mạch, và vì vậy phẫu thuật vẫn là lựa chọn điều trị quan trọng trên một số bệnh nhân.
Quản lý y khoa
Theo dõi sát điện giải đồ và áp lực thẩm thấu; hạ natri máu (“não lãng phí muối”) thường phát triển vài ngày sau xuất huyết khoang dưới nhện, và bổ sung muối đường uống với truyên mạch dung dịch normal saline hoặc saline ưu trương có thể được dùng để chống lại việc giảm chức năng thận.
Thuốc chống co giật có thể bắt đầu đến khi phình mạch được điều trị, Mặc dù hầu hết các chuyên gia chỉ cho dùng thuốc khi bệnh nhân có co giật xảy ra.
Huyết áp nên được theo dõi cẩn thận, trong khi duy trì lưu lượng máu não, để giảm nguy cơ tái vỡ đến khi túi phình được điều trị.
Tất cả các bệnh nhân nên dùng tất nén khí để hỗ trợ phòng ngừa thuyên tắc phổi; heparin không phân đoạn được dùng dưới da để phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu có thể bắt đầu ngay sau điều trị can thiệp nội mạch và trong vài ngày sau thủ thuật mở sọ và phẫu thuật kẹp cổ túi phình mạch
Não úng thủy
Não úng thủy nặng có thể yêu cầu đặt khấn cấp ống thông vào não thất để dẫn lưu dịch não tủy ra ngoài; một sô bệnh nhân cần đặt ống thông kéo dài.
Tiến triển xấu trên một bệnh nhân xuất huyết khoang dưới nhện trong những giờ đầu đến vài ngày nên lặp lại CT scan để đánh giá kích thước não thất.
Co thắt mạch
Nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và vỡ khởi phát theo sau; có thể phát triển vào ngày thứ 4 và tiếp tục đến ngày 14, dẫn đến thiếu máu cục bộ và có thể gây đột quỵ.
Điều trị y khoa với nimodipine đối vận kênh canxi (60 mg uống mỗi 4giờ) cải thiệt kết cục, có lẽ do phòng ngừa tổn thương thiếu máu hơn giảm nguy cơ co mạch.
Tưới máu não có thể được cải thiện với thuốc co mạch triệu chứng nhờ tăng áp lực động mạch trung bình với các chất co mạch như phenylephrine hay norepinephrine, và có thể tăng thể tích nội mạch với dung dịch tinh thể, tăng cung lượng tim và giảm độ nhớt máu nhờ giảm dung tích hồng cầu; điều này được gọi là liệu pháp “bộ ba-H” (hypertension-tăng huyết áp, hemodilution-làm loãng máu, và hypervolemic-tăng thể tích) được sử dụng rộng rãi.
Nếu co mạch triệu chứng vẫn còn dù đã tối ưu hóa các liệu pháp y khoa, thuốc dãn mạch trong động mạch và phẫu thuật mạch máu não có thể hiệu quả.
Bài viết cùng chuyên mục
Chèn ép tủy sống do u tân sinh
Triệu chứng thường gặp nhất là căng đau lưng khu trú, kèm các triệu chứng về tổn thương thần kinh sau đó. MRI cấp cứu được chỉ định khi nghi ngờ chẩn đoán.
Bệnh bướu cổ không độc: nguyên lý chẩn đoán và điều trị
Bướu giáp dưới xương ức có thể cản trở phía trên ngực và nên đánh giá với các phép đo lưu lượng hô hấp và CT hoặc MRI ở bệnh nhân có dấu hiệu hoặc triệu chứng.
Cường Aldosteron: cường năng tuyến thượng thận
Chẩn đoán được gợi ý khi tăng huyết áp kháng trị kết hợp với hạ kali máu kéo dài ở bệnh nhân không bị phù và không dùng lợi tiểu gây giảm kali.
Giãn phế quản: nguyên lý nội khoa
Chẩn đoán giãn phế quản phụ thuộc vào biểu hiện lâm sàng, khi có các đấu hiệu Xquang phù hợp, ví dụ như hình ảnh đường ray, dấu hiệu vòng nhẫn.
Khó tiêu: nguyên lý nội khoa
Sự hiện diện của các triệu chứng khó nuốt, nuốt đau, giảm cân không giải thích được, nôn ói tái phát dẫn đến mất nước, mất máu tiềm ẩn hoặc nhiều, hoặc có một khối u sờ được.
Nhện cắn: nguyên lý nội khoa
Vì hiệu quả còn nghi ngờ và yếu tố nguy cơ sốc phản vệ và bệnh huyết thanh, kháng nọc độc chỉ nên dành cho trường hợp nặng với ngưng hô hấp, tăng huyết áp khó trị, co giật hoặc thai kỳ.
Suy tim: nguyên lý nội khoa
X quang ngực có thể thấy tim to, tái phân phối tuần hoàn phổi, đường Kerley B, tràn dịch màng phổi. Rối loạn chức năng co bóp và tâm trương thất trái có thể tiếp cận bằng siêu âm tim Doppler.
Choáng váng và chóng mặt: nguyên lý nội khoa
Khi choáng váng không chắc chắn, nghiệm pháp kích thích để làm xuất hiện các triệu chứng có thể hữu ích. Nghiệm pháp Valsalva, thở nhanh, hoặc thay đổi sang tư thế đứng có thể làm xuất hiện choáng váng.
Xét nghiệm tiêu bản máu ngoại vi
Hồng cầu đa kích thước-kích thước hồng cầu không đều nhau, các tế bào khổng lồ là hậu quả của quá trình tổng hợp DNA từ tiền thân hồng cầu bị chậm lại do thiếu folate hoặc vitamin B12.
Tăng triglyceride máu đơn thuần
Việc chẩn đoán tăng triglyceride máu được thực hiện bằng cách đo nồng độ lipid huyết tương sau khi nhịn ăn qua đêm.
Hội chứng thận hư: nguyên lý nội khoa
Ngoài phù, biến chứng của hội chứng thận hư có thể kể đến như huyết khối tĩnh mạch và các biến cố huyết khối tắc mạch khác, nhiễm trùng, thiếu vitamin D.
Ngưng thở khi ngủ: nguyên lý nội khoa
Ngưng thở khi ngủ trung ương đặc trưng bởi tình trạng ngưng thở khi ngủ do mất đi sự gắng sức thở. Ngưng thở khi ngủ trung ương hay gặp ở bệnh nhân suy tim đột quỵ.
Viêm họng cấp: nguyên lý nội khoa
Điều trị kháng sinh cho bệnh nhân nhiễm GAS và được khuyến cáo để ngăn chặn sự tiến triển của bệnh sốt thấp khớp. Điều trị triệu chứng của viêm họng do virus thường là đủ.
Nuốt khó: nguyên lý nội khoa
Nuốt khó gần như luôn luôn là triệu chứng của một bệnh cơ quan hơn là một than phiền chức năng. Nếu nghi ngờ nuốt nghẹn hầu, soi huỳnh quang có quay video khi nuốt có thể giúp chẩn đoán.
Viêm xoang mãn tính: nguyên lý nội khoa
Viêm xoang do nấm dị ứng, thấy ở những trường hợp có nhiều polyp mũi và hen, biểu hiện là viêm và dày đa xoang, rất nhiều bạch cầu ái toan trong dịch nhầy.
Tăng thân nhiệt: nguyên lý nội khoa
Khó phân biệt được sốt hay tăng thân nhiệt. Bệnh sử thường rất hữu ích, ví dụ tiền căn tiếp xúc nhiệt độ hay điều trị bằng các loại thuốc ảnh hưởng đến quá trình điều nhiệt.
Khối thượng thận được phát hiện ngẫu nhiên
Chọc hút bằng kim nhỏ hiếm khi được chỉ định và chống chỉ định tuyệt đối nếu nghi ngờ u tủy thượng thận.
Đau và sưng các khớp: nguyên lý nội khoa
Sưng đau các khớp có thể là những biểu hiện của những rối loạn tác động một cách nguyên phát lên hệ cơ xương khớp hoặc có thể phản ánh bệnh toàn thân.
Đau bụng: nguyên lý nội khoa
Bệnh sử là công cụ chẩn đoán then chốt, Khám lâm sàng có thể không phát hiện hoặc có nhầm lẫn, xét nghiệm cận lâm sàng và chụp X quang có thể bị trì hoãn hoặc không có ích.
Bướu cổ đa nhân độc và u tuyến độc: nguyên lý chẩn đoán và điều trị
Ngoài các đặc điểm của bướu cổ, biểu hiện lâm sàng của bướu cổ đa nhân độc bao gồm cường giáp dưới lâm sàng hoặc nhiễm độc giáp nhẹ
Ho ra máu: nguyên lý nội khoa
Khái huyết thường có nguồn gốc từ phế quản có kích thước từ nhỏ đến trung bình. Vì nguồn cấp máu thường là từ động mạch phế quản, nên có khả năng mất máu nhanh chóng.
Đột quỵ: nguyên lý nội khoa
Hầu hết đột quỵ do thiếu máu do tắc nghẽn huyết khối các mạch máu não lớn; huyết khối có thể có nguồn gốc từ tim, cung động mạch chủ hoặc những sang thương động mạch khác.
Tăng calci máu ở bệnh nhân ung thư
Giảm albumin máu liên quan đến bệnh lý ác tính có thể làm triệu chứng nặng hơn tùy theo nồng độ canxi huyết thanh vì càng nhiều canxi sẽ làm tăng lượng canxi tự do hơn lượng gắn kết với protein.
Nhiễm kiềm chuyển hóa: nguyên lý nội khoa
Các loại nhiễm kiềm chuyển hóa thường gặp thường được chẩn đoán dựa vào tiền sử, thăm khám, và/hoặc những xét nghiệm cơ bản. Khí máu động mạch sẽ giúp xác định.
Siêu âm: nguyên lý nội khoa
Nó nhạy và đặc hiệu hơn CT scan trong đánh giá bệnh lý túi mật. Có thể dễ dàng xác định kích thước của thận ở bệnh nhân suy thận và có thể loại trừ sự hiện diện của ứ nước.