- Trang chủ
- Phác đồ - Test
- Nguyên lý y học nội khoa
- Viêm ruột: nguyên lý nội khoa
Viêm ruột: nguyên lý nội khoa
Phình đại tràng, thủng đại tràng, nguy cơ ung thư liên quan đến mức độ và thời gian viêm đại tràng, thường xuất hiện trước hoặc cùng với loạn sản.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Viêm ruột (IBD) là rối loạn viêm mãn tính đường tiêu hóa chưa rõ nguyên nhân. Đạt đỉnh ở độ tuổi 15 đến 30 và 60 đến 80, nhưng có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi. Đặc điểm dịch tế được liệt kêt trong Bảng. Bệnh sinh của IBD liên quan đến kích thích các tế bào viêm bởi các nhân tố chưa rõ ràng (? vi sinh vật, khẩu phần ăn, vi khuẩn hoặc tự kháng thể) làm giải phóng các cytokin và các yêu tố trung gian viêm. Yếu tố tri truyền cũng làm tăng nguy cơ gây bệnh. Các báo cáo cho thấy HLA-DR2 liên quan đến bệnh nhân Nhật bị viêm loét đại tràng và bệnh Crohn (CD) còn được gọi là CARD15 liên quan đên NST 16p.
Đột biến GARD15 có thể chiếm tới 10% nguy cơ gây CD. Các yếu tố bệnh sinh khác gồm kháng thể kháng bào tương của bạch cầu đa nhân trung tính (ANCA) trong 70% bệnh nhân bị viêm loét đại tràng (chỉ trong 5-10% bệnh nhân CD) và kháng thể kháng Saccharomyces cerevisiae (ASCA) trong 60 -70% bệnh nhân CD (chỉ 10- 15% là bệnh nhân viêm loét đại tràng và 5% bình thường). Viêm mạch u hạt (vasculitis) có thể xuất hiện trong CD. Đợt cấp có thể được thúc đẩy bằng các yếu tố nhiễm trùng, thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs), stress. Khởi phát viêm loét đại tràng thường sau ngừng hút thuốc.
Bảng. Dịch tế học IBD
Viêm loét đại tràng (UC)
Bệnh sinh:
Viêm niêm mạc đại tràng, phần lớn thường kèm tổn thương trực tràng, viêm lan rộng liên tục, (không bỏ qua khu vực nào), biểu hiện mô học gồm tổn thương tế bào nội mô, áp xe hốc, mất tế bào hình đài.
Biểu hiện lâm sàng:
Ỉa chảy phân máu, nhầy, sốt, đau bụng, mót rặn, sút cân, mức độ nghiêm trọng (đa số các trường hợp là nhẹ, giới hạn tới đại tràng sigma). Trong trường hợp nặng, mất nước, thiếu máu, giảm kali huyết, giảm albumin máu.
Biến chứng:
Phình đại tràng, thủng đại tràng, nguy cơ ung thư liên quan đến mức độ và thời gian viêm đại tràng, thường xuất hiện trước hoặc cùng với loạn sản, phát hiện khi nội soi sinh thiết đại tràng.
Chẩn đoán:
Nội soi đại tràng sigma/ nội soi đại tràng: niêm mạc sung huyết, dạng hạt, dễ vỡ (friability), dịch tiết, xuất huyết, loét, polyp viêm (giả polyp).
Thụt đại tràng : mất các nếp đại tràng, niêm mạc bất thường, ổ loét
Bệnh Crohn (CD)
Bệnh sinh:
Có thể ở bất kỳ phần nào của đường tiêu hóa, thường ở cuối hồi tràng và hoặc đại tràng, viêm xuyên thành (inflammation transmural), dày thành ruột, vết loét, vết loét dài, hẹp, lớp dưới niêm mạc dày tạo ra các mô hình gồ ghề giống sỏi (bobblestone pattern), không liên tục (có vùng bị bỏ qua), đặc điểm mô học gồm viêm xuyên thành, u hạt (thường không xuất hiện), vết nứt, dò.
Biểu hiện lâm sàng:
Sốt, đau bụng, ỉa chảy (thường không có máu), mệt mỏi, sút cân, chậm phát triển ở trẻ em, viêm hồi tràng cấp tính tương tự như viêm ruột thừa,vết nứt hậu môn trực tràng, dò, áp xe. Ba hình thái trên lâm sàng là (1) viêm, (2) co thắt, và (3) thông.
Biến chứng:
Tắc ruột (phù và xơ hóa), hiếm khi phình đại tràng nhiễm độc (toxic megacolon) hoặc thủng, thông với ruột, bàng quang, âm đạo, da, mô mềm thường hình thành áp xe, kém hấp thu muối mật dẫn đến tạo sỏi cholesterol và/ hoặc sỏi oxalate thận, bệnh ruột ác tính, thoái hóa tinh bột (amyloidosis).
Chẩn đoán:
Nội soi đại tràng sigma/ nội soi đại tràng, thụt barit, đường tiêu hóa trên và ruột non: nhiều u cục nhỏ, cứng, loét, có thể sâu hoặc dài, có dạng như sỏi (cobblestroning), không liên tục, hẹp, dò. CT thấy hình ảnh quai ruột dày, rối vào nhau (matted bowel loops) hoặc một áp xe.
Chẩn đoán phân biệt:
Viêm ruột nhiễm khuẩn
Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia (viêm hồi tràng cấp), Plesiomonas shigelloides, Aeromonas hydrophila, Escherichia coli serotype O157:H7, Gonorrhea, Lymphogranuloma venereum, Clostridium difficile (Viêm đại tràng giả mạc), lao, amip, cytomegalovirus, AIDS.
Chẩn đoán phân biệt bệnh khác
Thiếu máu ruột cục bộ, viêm ruột thừa, viêm túi thừa, viêm ruột do chiếu xạ, ỉa chảy do muối mật (cắt hồi tràng), viêm đại tràng do thuốc (vd NSAIDs), tổn thương chảy máu đại tràng (vd : khối u), hội chứng ruột kích thích (không chảy máu), viêm đại tràng vi thể (lympho) hay viêm đại tràng collagen ( tiêu chảy nước mãn tính) - nội soi dạ dày bình thường, nhưng trên sinh thiết viêm bề mặt biểu mô đại tràng, trong viêm đại tràng collagen, dày lớp dưới biểu mô, đáp ứng aminosalicylates va glucocorticoid.
Biểu hiện lâm sàng ngoài ruột của UC và CD
Viêm ruột:
1. Khớp: Viêm khớp ngoại vi -song song với bệnh lý ruột, viêm cột sống dính khớp và viêm khớp cùng chậu (liên quan đến HLA - B27) - độc lập với bệnh lý ruột.
2. Da: Hồng ban nút, loét aphthous, mủ da họa thư, bệnh Crohn da.
3. Mắt: Viêm kết mạc, viêm thượng củng mạc, viêm mống mắt, viêm màng bồ đào.
4. Gan: Gan nhiễm mỡ, viêm quanh đường mật (viêm xơ đường mật trong gan), viêm xơ đường mật nguyên phát, ung thư đường mật, viêm gan mãn
5. Khác: Thiếu máu tan máu tự miễn, viêm tĩnh mạch, thuyên tắc phổi ( tình trạng tăng đông), sỏi thận, bệnh xương chuyển hóa.
Hình. Điều trị bệnh nhân viêm ruột. 5-ASA, 5-aminosalicylic acid; CD, bệnh Crohn; UC, viêm loét đại tràng.
Điều trị viêm ruột
Hỗ trợ thuốc chống tiêu chảy (diphenoxylate và atropin, loperamid) trong trường hợp bệnh nhẹ, truyền dịch và truyền máu nếu bệnh nặng, nuôi dưỡng ngoài ruột hoặc đánh giá dinh dưỡng cần thiết - là phương pháp chính hiệu quả trong bệnh Crohn, mặc dù tỉ lệ tái phát cao khi ăn uống trở lại, không nên thay thế cac thuốc khác, đóng vai trò quan trọng là chuẩn bị bệnh nhân suy dinh dưỡng trước mổ, và hỗ trợ tinh thần.
Sulfasalazine và aminosalicylates:
Dạng hoạt động của sulfasalazine là 5-aminosalicylic acid (5-ASA) kết hợp với chất mang sulfapyridine; hữu ích trong bệnh lý đại tràng làm giảm nhẹ mức độ nghiêm trọng của bệnh (1–1.5 g uống ngày 4 lần); hiệu quả chỉ được chứng minh trong viêm loét đại tràng (500 mg uống ngày 4 lần). Độc tính (độc tính thường do thành phần sulfapyridine): liên quan đến liều - buồn nôn, đau đầu, hiếm thiếu máu tan máu - có thể cải thiện khi giảm liều, tác dụng phụ - sốt, phát ban, giảm bạch cầu hạt, viêm tụy, viêm gan, giảm tinh trùng. Các aminosalicylates mới có hiệu quả tương tự sulfasalazine nhưng ít tác dụng phụ hơn.Thụt 4g 5-ASA (mesalamine) có thể sử dụng trong viêm đại tràng trái (distal UC), để qua một đêm đến khi giảm, sau đó tiếp tục 2-3h một lần. Thuốc viên đạn chứa 500mg 5-ASA có thể được sử dụng trong viêm trực tràng
Glucocorticoid:
Hữu ích trong trường hợp bệnh nặng bệnh Crohn hồi tràng hoặc bệnh Crohn hồi đại tràng. prednisone, 40- 60 mg, đường uống ngày 1 lần, sau đó giảm dần; hydrocortisone tĩnh mạch, 100mg ngày 3 lần hoặc tương đương ở bệnh đã nhập viện; truyền tĩnh mạch nhỏ giọt adrenocorticotropic hormone (120 U ngày 1 lần) có thể đáp ứng tốt hơn trong đợt cấp đầu tiên của viêm loét đại tràng. Thụt giữ hydrocortisone qua đêm trong viêm trực tràng đại tràng sigma. Sự dụng lâu dài gây nhiều vấn đề về tác dụng phụ.
Chất ức chế miễn dịch:
Azathioprine, 6-mercaptopurine-50 mg đến 2.0 hoặc 1.5 mg/kg/ ngày. Hiệu quả như các thuốc thay thế steroid (steroid-sparing agents) và trong trường hợp khó điều trị và bệnh Crohn giai đoạn dò (hiệu quả sau 2-6 tháng). Độc tính - suy giảm miễn dịch, viêm tụy, ? gây ung thư. Không dùng khi mang thai.
Metronidazole:
Metronidazole có tác dụng trong bệnh Crohn đại tràng (500 mg đường uống ngày 2 lần) và bệnh Crohn tầng sinh môn khó chữa (10-20 mg/kg/ ngày đường uống).
Độc tính- bệnh lý thần kinh ngoại vi, vị kim loại, ? gây ung thư. Không dùng khi mang thai. Các kháng sinh khác (VD ciprofloxacin 500mg đường uống ngày 2 lần) có thể hiệu quả trong bệnh Crohn quanh hậu môn và cuối hồi tràng, tiêm kháng sinh phổ rông được chỉ định trong viêm đại tràng tối cấp (fulminant colitis) và áp xe.
Thuốc khác:
Trong 7-14 ngày trong trường hợp viêm loét đại tràng (UC) nặng và có thể trong bệnh Crohn có dò nặng); thử nghiệm - tacrolimus, methtrexate, chloroquine, dầu cá, nicotine, các chất khác. Infliximab (kháng thể đơn dòng kháng yếu tố hoại tử u (TNF)) 5mg/kg truyền tĩnh mạch đáo ứng với 65% (đáp ứng hoàn toàn là 33%) bệnh nhân bệnh Crohn không đáp ứng với 5-ASA, glucocorticoid, và 6 - mercaptopurine. Trong viêm loét đại tràng, có 27-49% bệnh nhân đáp ứng Adalimumab là kháng thể đơn dòng “người hóa” (humanized version) được cho là ít tạo kháng thể trung hòa trên bệnh nhân. Pegylated kháng TNF có thể sử dụng một tháng một lần Natalizumab là kháng thể kháng interfron ( trong bệnh Crohn), nhưng một vài bệnh nhân gây bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển
Phẫu thuật viêm loét đại tràng:
Cắt đại tràng (để điều trị) trong trường hợp không điều trị được (intractability), phình đại tràng nhiễm độc (nếu không cải thiện với điều trị tích cực trong 24-48h), ung thư, loạn sản. Phẫu thuật nối hậu môn - hồi tràng được lựa chọn trong viêm loét đại tràng, nhưng chống chị định với bệnh Crohn và người già. bệnh Crohn: cắt bỏ đoạn tắc (hoặc tạo hình đoạn hẹp), áp xe, dò dai dẳng, không điều trị được.
Bài viết cùng chuyên mục
Đánh giá ban đầu và bệnh nhân nhập viện
Bệnh nhân điều trị nội trú thường chỉ chú trọng vào chẩn đoán và điều trị những vấn đề nội khoa cấp tính. Tuy nhiên, phần lớn bệnh nhân có nhiều vấn đề ảnh hưởng trên nhiều cơ quan.
Viêm tụy mãn: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Đau là triệu chứng chủ yếu. Sút cân, đại tiện phân mỡ, và các triệu chứng kém hấp thu khác. Khám thực thể thường thường không có gì nổi bật.
Phù phổi cấp: nguyên lý nội khoa
Bệnh nhân có biểu hiện bệnh lý nặng, thường vã mồ hôi, đột ngột ngồi bật dậy, thở nhanh, xanh tái có thể biểu hiện. Ran phổi hai phế trường, tiếng tim thứ ba có thể xuất hiện.
Nhiễm độc sinh vật biển do cắn đốt
Cân nhắc kháng sinh theo kinh nghiệm bao phủ cả Staphylococcus và Streptococcus đối với những vết thương nghiêm trọng hoặc nhiễm độc ở ký chủ bị suy giảm miễn dịch.
Suy gan cấp: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Vàng da đậm, rối loạn đông máu, chảy máu, suy thận, rối loạn kiềm toan, giảm glucose máu, viêm tụy cấp, suy tuần hoàn hô hấp, nhiễm trùng.
Bệnh lý lympho ác tính: nguyên lý nội khoa
Phần lớn ung thư bạch huyết chưa rõ nguyên nhân. Các tế bào ác tính đơn dòng và thường chứa nhiều bất thường về di truyền. Một số biến đổi di truyền đặc trưng cho các thực thể mô học đặc biệt.
Đột quỵ: nguyên lý nội khoa
Hầu hết đột quỵ do thiếu máu do tắc nghẽn huyết khối các mạch máu não lớn; huyết khối có thể có nguồn gốc từ tim, cung động mạch chủ hoặc những sang thương động mạch khác.
Bệnh cơ tim và viêm cơ tim, nguyên lý nội khoa
Cơ tim gia tăng độ cứng làm giảm khả năng giãn của tâm thất, áp suất tâm trương tâm thất gia tăng. Các nguyên nhân bao gồm các bệnh lý thâm nhiễm
Truyền các thành phần của huyết tương: nguyên lý nội khoa
Sau khi điều trị bằng những tác nhân hóa trị và yếu tố kích thích dòng bạch cầu hạt đại thực bào, tế bào gốc tạo máu được huy động từ tủy vào máu ngoại vi.
Suy giảm chức năng thần kinh ở bệnh nhân nặng
Phần lớn những bệnh nhân ở ICU tiến triển thành mê sảng, được mô tả bởi những thay đổi cấp tính về trạng thái tâm thần, giảm tập trung, suy nghĩ hỗn loạn.
Mất thị lực từ từ
U thần kinh thị hoặc u giao thoa thị giác tương đối hiếm, nhưng thường không phát hiện ra vì chúng gây mất thị lực từ từ và ít khi tìm ra khi khám lâm sàng, ngoại trừ có mờ đĩa thị.
Xét nghiệm tiêu bản máu ngoại vi
Hồng cầu đa kích thước-kích thước hồng cầu không đều nhau, các tế bào khổng lồ là hậu quả của quá trình tổng hợp DNA từ tiền thân hồng cầu bị chậm lại do thiếu folate hoặc vitamin B12.
Các bệnh da sần có vảy hay gặp
Tổn thương đơn lẻ giống tương tự nhưng nhỏ hơn so với đám báo hiệu và được sắp xếp đối xứng theo trục dài của mỗi tổn thương đơn lẻ cùng với các khoanh da.
Đau bụng: nguyên lý nội khoa
Bệnh sử là công cụ chẩn đoán then chốt, Khám lâm sàng có thể không phát hiện hoặc có nhầm lẫn, xét nghiệm cận lâm sàng và chụp X quang có thể bị trì hoãn hoặc không có ích.
U lympho tiến triển nhanh
Sinh thiết chẩn đoán sớm rất quan trọng. Kiểm tra bệnh nhân khi có các triệu chứng và mô hình hướng đến bệnh. Bệnh nhân có vòng Waldeyer nên được đánh giá đường tiêu hóa cẩn thận.
Siêu âm: nguyên lý nội khoa
Nó nhạy và đặc hiệu hơn CT scan trong đánh giá bệnh lý túi mật. Có thể dễ dàng xác định kích thước của thận ở bệnh nhân suy thận và có thể loại trừ sự hiện diện của ứ nước.
Hội chứng Cushing: cường năng tuyến thượng thận
Béo phì, tăng huyết áp, loãng xương, rối loạn tâm lý, mụn trứng cá, rậm lông, vô kinh, và bệnh đái tháo đường tương đối không đặc hiệu
Biến chứng hội chứng ly giải u khi điều trị ung thư
Khi khối u phát triển nhanh được điều trị với phác đồ hóa trị hiệu quả, các tế nào u sắp chết có thể giải phóng lượng lớn các sản phẩm phân hủy của acid nucleic.
Ghép thận: nguyên lý nội khoa
Tạng ghép của người sống cho kết quả tốt nhất, phần vì tối ưu hóa sự liên kết các mô và phần vì thời gian đợi chờ có thể giảm đến mức tối thiểu.
Cổ trướng do xơ gan: nguyên lý nội khoa
Nguy cơ tăng ở bệnh nhân có xuất huyết tĩnh mạch thực quản và khuyến cáo dự phòng viêm phúc mạc tự phát do vi khuẩn khi bệnh nhân có biểu hiện xuất huyết tiêu hoá trên.
Hội chứng thận hư: nguyên lý nội khoa
Ngoài phù, biến chứng của hội chứng thận hư có thể kể đến như huyết khối tĩnh mạch và các biến cố huyết khối tắc mạch khác, nhiễm trùng, thiếu vitamin D.
Chèn ép tủy sống ở bệnh nhân ung thư
U tủy sống nguyên phát hiếm gặp, và chèn ép tủy là triệu chứng thường gặp do di căn ngoài màng cứng từ khối u liên quan thân đốt sống, đặc biệt là tiền liệt tuyến, phổi, vú.
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD): nguyên lý nội khoa
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là bệnh tiến triển, tuy nghiên, tốc độ giảm chức năng phổi thường sẽ chậm đáng kể nếu ngừng hút thuốc.
Liệt mặt: thần kinh mặt (VII)
Tổn thương thần kinh ngoại biên với phục hồi không hoàn toàn có thể tạo những đợt co thắt của các cơ bị ảnh hưởng.
Suy hô hấp: nguyên lý nội khoa
Suy hô hấp tăng cacbondioxit do giảm thông khí phút và/hoặc tăng khoảng chết sinh lý. Trình trạng chung liên quan với suy hô hấp tăng cacbondioxit gồm bệnh lý thần kinh cơ.