- Trang chủ
- Phác đồ - Test
- Nguyên lý y học nội khoa
- Viêm ruột: nguyên lý nội khoa
Viêm ruột: nguyên lý nội khoa
Phình đại tràng, thủng đại tràng, nguy cơ ung thư liên quan đến mức độ và thời gian viêm đại tràng, thường xuất hiện trước hoặc cùng với loạn sản.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Viêm ruột (IBD) là rối loạn viêm mãn tính đường tiêu hóa chưa rõ nguyên nhân. Đạt đỉnh ở độ tuổi 15 đến 30 và 60 đến 80, nhưng có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi. Đặc điểm dịch tế được liệt kêt trong Bảng. Bệnh sinh của IBD liên quan đến kích thích các tế bào viêm bởi các nhân tố chưa rõ ràng (? vi sinh vật, khẩu phần ăn, vi khuẩn hoặc tự kháng thể) làm giải phóng các cytokin và các yêu tố trung gian viêm. Yếu tố tri truyền cũng làm tăng nguy cơ gây bệnh. Các báo cáo cho thấy HLA-DR2 liên quan đến bệnh nhân Nhật bị viêm loét đại tràng và bệnh Crohn (CD) còn được gọi là CARD15 liên quan đên NST 16p.
Đột biến GARD15 có thể chiếm tới 10% nguy cơ gây CD. Các yếu tố bệnh sinh khác gồm kháng thể kháng bào tương của bạch cầu đa nhân trung tính (ANCA) trong 70% bệnh nhân bị viêm loét đại tràng (chỉ trong 5-10% bệnh nhân CD) và kháng thể kháng Saccharomyces cerevisiae (ASCA) trong 60 -70% bệnh nhân CD (chỉ 10- 15% là bệnh nhân viêm loét đại tràng và 5% bình thường). Viêm mạch u hạt (vasculitis) có thể xuất hiện trong CD. Đợt cấp có thể được thúc đẩy bằng các yếu tố nhiễm trùng, thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs), stress. Khởi phát viêm loét đại tràng thường sau ngừng hút thuốc.
Bảng. Dịch tế học IBD
Viêm loét đại tràng (UC)
Bệnh sinh:
Viêm niêm mạc đại tràng, phần lớn thường kèm tổn thương trực tràng, viêm lan rộng liên tục, (không bỏ qua khu vực nào), biểu hiện mô học gồm tổn thương tế bào nội mô, áp xe hốc, mất tế bào hình đài.
Biểu hiện lâm sàng:
Ỉa chảy phân máu, nhầy, sốt, đau bụng, mót rặn, sút cân, mức độ nghiêm trọng (đa số các trường hợp là nhẹ, giới hạn tới đại tràng sigma). Trong trường hợp nặng, mất nước, thiếu máu, giảm kali huyết, giảm albumin máu.
Biến chứng:
Phình đại tràng, thủng đại tràng, nguy cơ ung thư liên quan đến mức độ và thời gian viêm đại tràng, thường xuất hiện trước hoặc cùng với loạn sản, phát hiện khi nội soi sinh thiết đại tràng.
Chẩn đoán:
Nội soi đại tràng sigma/ nội soi đại tràng: niêm mạc sung huyết, dạng hạt, dễ vỡ (friability), dịch tiết, xuất huyết, loét, polyp viêm (giả polyp).
Thụt đại tràng : mất các nếp đại tràng, niêm mạc bất thường, ổ loét
Bệnh Crohn (CD)
Bệnh sinh:
Có thể ở bất kỳ phần nào của đường tiêu hóa, thường ở cuối hồi tràng và hoặc đại tràng, viêm xuyên thành (inflammation transmural), dày thành ruột, vết loét, vết loét dài, hẹp, lớp dưới niêm mạc dày tạo ra các mô hình gồ ghề giống sỏi (bobblestone pattern), không liên tục (có vùng bị bỏ qua), đặc điểm mô học gồm viêm xuyên thành, u hạt (thường không xuất hiện), vết nứt, dò.
Biểu hiện lâm sàng:
Sốt, đau bụng, ỉa chảy (thường không có máu), mệt mỏi, sút cân, chậm phát triển ở trẻ em, viêm hồi tràng cấp tính tương tự như viêm ruột thừa,vết nứt hậu môn trực tràng, dò, áp xe. Ba hình thái trên lâm sàng là (1) viêm, (2) co thắt, và (3) thông.
Biến chứng:
Tắc ruột (phù và xơ hóa), hiếm khi phình đại tràng nhiễm độc (toxic megacolon) hoặc thủng, thông với ruột, bàng quang, âm đạo, da, mô mềm thường hình thành áp xe, kém hấp thu muối mật dẫn đến tạo sỏi cholesterol và/ hoặc sỏi oxalate thận, bệnh ruột ác tính, thoái hóa tinh bột (amyloidosis).
Chẩn đoán:
Nội soi đại tràng sigma/ nội soi đại tràng, thụt barit, đường tiêu hóa trên và ruột non: nhiều u cục nhỏ, cứng, loét, có thể sâu hoặc dài, có dạng như sỏi (cobblestroning), không liên tục, hẹp, dò. CT thấy hình ảnh quai ruột dày, rối vào nhau (matted bowel loops) hoặc một áp xe.
Chẩn đoán phân biệt:
Viêm ruột nhiễm khuẩn
Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia (viêm hồi tràng cấp), Plesiomonas shigelloides, Aeromonas hydrophila, Escherichia coli serotype O157:H7, Gonorrhea, Lymphogranuloma venereum, Clostridium difficile (Viêm đại tràng giả mạc), lao, amip, cytomegalovirus, AIDS.
Chẩn đoán phân biệt bệnh khác
Thiếu máu ruột cục bộ, viêm ruột thừa, viêm túi thừa, viêm ruột do chiếu xạ, ỉa chảy do muối mật (cắt hồi tràng), viêm đại tràng do thuốc (vd NSAIDs), tổn thương chảy máu đại tràng (vd : khối u), hội chứng ruột kích thích (không chảy máu), viêm đại tràng vi thể (lympho) hay viêm đại tràng collagen ( tiêu chảy nước mãn tính) - nội soi dạ dày bình thường, nhưng trên sinh thiết viêm bề mặt biểu mô đại tràng, trong viêm đại tràng collagen, dày lớp dưới biểu mô, đáp ứng aminosalicylates va glucocorticoid.
Biểu hiện lâm sàng ngoài ruột của UC và CD
Viêm ruột:
1. Khớp: Viêm khớp ngoại vi -song song với bệnh lý ruột, viêm cột sống dính khớp và viêm khớp cùng chậu (liên quan đến HLA - B27) - độc lập với bệnh lý ruột.
2. Da: Hồng ban nút, loét aphthous, mủ da họa thư, bệnh Crohn da.
3. Mắt: Viêm kết mạc, viêm thượng củng mạc, viêm mống mắt, viêm màng bồ đào.
4. Gan: Gan nhiễm mỡ, viêm quanh đường mật (viêm xơ đường mật trong gan), viêm xơ đường mật nguyên phát, ung thư đường mật, viêm gan mãn
5. Khác: Thiếu máu tan máu tự miễn, viêm tĩnh mạch, thuyên tắc phổi ( tình trạng tăng đông), sỏi thận, bệnh xương chuyển hóa.
Hình. Điều trị bệnh nhân viêm ruột. 5-ASA, 5-aminosalicylic acid; CD, bệnh Crohn; UC, viêm loét đại tràng.
Điều trị viêm ruột
Hỗ trợ thuốc chống tiêu chảy (diphenoxylate và atropin, loperamid) trong trường hợp bệnh nhẹ, truyền dịch và truyền máu nếu bệnh nặng, nuôi dưỡng ngoài ruột hoặc đánh giá dinh dưỡng cần thiết - là phương pháp chính hiệu quả trong bệnh Crohn, mặc dù tỉ lệ tái phát cao khi ăn uống trở lại, không nên thay thế cac thuốc khác, đóng vai trò quan trọng là chuẩn bị bệnh nhân suy dinh dưỡng trước mổ, và hỗ trợ tinh thần.
Sulfasalazine và aminosalicylates:
Dạng hoạt động của sulfasalazine là 5-aminosalicylic acid (5-ASA) kết hợp với chất mang sulfapyridine; hữu ích trong bệnh lý đại tràng làm giảm nhẹ mức độ nghiêm trọng của bệnh (1–1.5 g uống ngày 4 lần); hiệu quả chỉ được chứng minh trong viêm loét đại tràng (500 mg uống ngày 4 lần). Độc tính (độc tính thường do thành phần sulfapyridine): liên quan đến liều - buồn nôn, đau đầu, hiếm thiếu máu tan máu - có thể cải thiện khi giảm liều, tác dụng phụ - sốt, phát ban, giảm bạch cầu hạt, viêm tụy, viêm gan, giảm tinh trùng. Các aminosalicylates mới có hiệu quả tương tự sulfasalazine nhưng ít tác dụng phụ hơn.Thụt 4g 5-ASA (mesalamine) có thể sử dụng trong viêm đại tràng trái (distal UC), để qua một đêm đến khi giảm, sau đó tiếp tục 2-3h một lần. Thuốc viên đạn chứa 500mg 5-ASA có thể được sử dụng trong viêm trực tràng
Glucocorticoid:
Hữu ích trong trường hợp bệnh nặng bệnh Crohn hồi tràng hoặc bệnh Crohn hồi đại tràng. prednisone, 40- 60 mg, đường uống ngày 1 lần, sau đó giảm dần; hydrocortisone tĩnh mạch, 100mg ngày 3 lần hoặc tương đương ở bệnh đã nhập viện; truyền tĩnh mạch nhỏ giọt adrenocorticotropic hormone (120 U ngày 1 lần) có thể đáp ứng tốt hơn trong đợt cấp đầu tiên của viêm loét đại tràng. Thụt giữ hydrocortisone qua đêm trong viêm trực tràng đại tràng sigma. Sự dụng lâu dài gây nhiều vấn đề về tác dụng phụ.
Chất ức chế miễn dịch:
Azathioprine, 6-mercaptopurine-50 mg đến 2.0 hoặc 1.5 mg/kg/ ngày. Hiệu quả như các thuốc thay thế steroid (steroid-sparing agents) và trong trường hợp khó điều trị và bệnh Crohn giai đoạn dò (hiệu quả sau 2-6 tháng). Độc tính - suy giảm miễn dịch, viêm tụy, ? gây ung thư. Không dùng khi mang thai.
Metronidazole:
Metronidazole có tác dụng trong bệnh Crohn đại tràng (500 mg đường uống ngày 2 lần) và bệnh Crohn tầng sinh môn khó chữa (10-20 mg/kg/ ngày đường uống).
Độc tính- bệnh lý thần kinh ngoại vi, vị kim loại, ? gây ung thư. Không dùng khi mang thai. Các kháng sinh khác (VD ciprofloxacin 500mg đường uống ngày 2 lần) có thể hiệu quả trong bệnh Crohn quanh hậu môn và cuối hồi tràng, tiêm kháng sinh phổ rông được chỉ định trong viêm đại tràng tối cấp (fulminant colitis) và áp xe.
Thuốc khác:
Trong 7-14 ngày trong trường hợp viêm loét đại tràng (UC) nặng và có thể trong bệnh Crohn có dò nặng); thử nghiệm - tacrolimus, methtrexate, chloroquine, dầu cá, nicotine, các chất khác. Infliximab (kháng thể đơn dòng kháng yếu tố hoại tử u (TNF)) 5mg/kg truyền tĩnh mạch đáo ứng với 65% (đáp ứng hoàn toàn là 33%) bệnh nhân bệnh Crohn không đáp ứng với 5-ASA, glucocorticoid, và 6 - mercaptopurine. Trong viêm loét đại tràng, có 27-49% bệnh nhân đáp ứng Adalimumab là kháng thể đơn dòng “người hóa” (humanized version) được cho là ít tạo kháng thể trung hòa trên bệnh nhân. Pegylated kháng TNF có thể sử dụng một tháng một lần Natalizumab là kháng thể kháng interfron ( trong bệnh Crohn), nhưng một vài bệnh nhân gây bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển
Phẫu thuật viêm loét đại tràng:
Cắt đại tràng (để điều trị) trong trường hợp không điều trị được (intractability), phình đại tràng nhiễm độc (nếu không cải thiện với điều trị tích cực trong 24-48h), ung thư, loạn sản. Phẫu thuật nối hậu môn - hồi tràng được lựa chọn trong viêm loét đại tràng, nhưng chống chị định với bệnh Crohn và người già. bệnh Crohn: cắt bỏ đoạn tắc (hoặc tạo hình đoạn hẹp), áp xe, dò dai dẳng, không điều trị được.
Bài viết cùng chuyên mục
Ngất: nguyên lý nội khoa
Các rối loạn khác phải được phân biệt với ngất, bao gồm động kinh, thiếu máu động mạch sống nền, hạ oxy máu, và hạ đường huyết.
Bệnh tủy sống: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Những chỉ điểm tương đối mức độ của sang thương gồm vị trí của mức cảm giác, nhóm tăng cảm đau ở phần trên của các rối loạn cảm giác cuối.
Sụt cân: nguyên lý nội khoa
Hỏi bệnh sử có các triệu chứng đường tiêu hoá, gồm khó ăn, loạn vị giác, khó nuốt, chán ăn, buồn nôn, và thay đổi thói quen đi cầu. Hỏi lại tiền sử đi du lịch, hút thuốc lá, uống rượu.
Một số bệnh rối loạn xương
Điều trị bệnh lý nền đường ruột, NSAIDs có thể làm giảm các triệu chứng ở khớp nhưng có thể làm bùng phát bệnh đường ruột.
Nhiễm toan và nhiễm kiềm hô hấp: nguyên lý nội khoa
Mục tiêu là cải thiện tình trạng thông khí bằng cách thông thoáng phổi và giảm tình trạng co thắt phế quản. Đặt nội khí quản hoặc thở chế độ NPPV được chỉ định trong trường hợp cấp nặng.
Táo bón: nguyên lý nội khoa
Thay đổi nhu động đại tràng do rối loạn chức năng thần kinh, đái tháo đường, tổn thương tuỷ sống, đa xơ cứng, bệnh Chagas, bệnh Hirschsprung, giả tắc ruột mạn tính vô căn.
Bệnh da rối loạn mạch máu hay gặp: nguyên lý nội khoa
Viêm vách ngăn của mô mỡ dưới da đặc trưng bởi tổn thương ban đỏ, ấm, dạng nốt mềm dưới da điển hình là ở mặt trước xương chày. Tổn thương thường xuất hiện trên bề mặt da.
Đau vai và cổ: nguyên lý nội khoa
Viêm xương khớp cột sống cổ có thể gây đau cổ lan ra sau đầu, lưng hoặc tay, có thể là nguyên nhân đau đầu vùng chẩm sau. Có thể xuất hiện kết hợp bệnh lý rễ và tủy.
Sa sút trí tuệ: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Vai trò của hình ảnh chuyển hoá chức năng trong chẩn đoán sa sút trí tuệ vẫn đang nghiên cứu, tích tụ amyloid gợi ý chẩn đoán bệnh Alzheimer.
Xơ gan mật tiên phát: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Hội chứng Sjogren, bệnh mạch collagen, viêm tuyến giáp, viêm cầu thận, thiếu máu ác tính, toan hóa ống thận.
Bệnh bướu cổ không độc: nguyên lý chẩn đoán và điều trị
Bướu giáp dưới xương ức có thể cản trở phía trên ngực và nên đánh giá với các phép đo lưu lượng hô hấp và CT hoặc MRI ở bệnh nhân có dấu hiệu hoặc triệu chứng.
Nhận định rối loạn acid base
Để giới hạn thay đổi pH, rối loạn chuyển hóa sẽ được bù trừ ngay lập tức trong hệ thống; bù trừ qua thận trong rối loạn hô hấp thì thường chậm hơn.
Suy gan cấp: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Vàng da đậm, rối loạn đông máu, chảy máu, suy thận, rối loạn kiềm toan, giảm glucose máu, viêm tụy cấp, suy tuần hoàn hô hấp, nhiễm trùng.
Tăng kali máu: nguyên lý nội khoa
Trong phần lớn các trường hợp, tăng Kali máu là do giảm bài tiết K+ ở thận. Tuy nhiên, tăng K+ nhập vào qua ăn uống có thể gây ảnh hưởng lớn đến những bệnh nhân dễ nhạy cảm.
Xơ gan: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Chán ăn, buồn nôn, nôn, ỉa chảy, đau âm ỉ hạ sườn phải, mệt mỏi, suy nhược, vàng da, vô kinh, liệt dương, vô sinh.
Đỏ mắt hoặc đau mắt
Mất thị lực đột ngột hoặc nhìn đôi ở những trường hợp mắt không bị đau và không bị viêm thường là các rối loạn thị giác hoặc thần kinh nghiêm trọng và nên được theo dõi chặt chẽ.
Ho: nguyên lý nội khoa
Các vấn đề quan trọng trong bệnh sử gồm yếu tố thúc đẩy ho, yếu tố gây tăng và giảm ho, và sự xuất đàm. Đánh giá các triệu chứng của bệnh ở mũi hầu, gồm chảy mũi sau, hắt hơi.
Ung thư da biểu mô tế bào đáy: nguyên lý nội khoa
Loại bỏ tại chỗ bằng electrodesiccation và nạo, cắt bỏ, phẫu thuật lạnh hoặc xạ trị; hiếm khi di căn nhưng có thể lan rộng tại chỗ. Ung thư da biểu mô tế bào đáy gây tử vong là điều rất bất thường.
Hội chứng tĩnh mạch chủ trên ở bệnh nhân ung thư
Xạ trị là lựa chọn điều trị đới với ung thư phổi không tế bào nhỏ, kết hợp hóa trị với xạ trị có hiệu quả trong ung thư phổi tế bào nhỏ và u lympho.
Nhiễm khuẩn tai ngoài: nguyên lý nội khoa
Điều trị đòi hỏi phải dùng kháng sinh hoạt động toàn thân chống lại các tác nhân gây bệnh phổ biến nhất, Pseudomonas aeruginosa và S. aureus, và thường bao gồm một penicilin.
Ung thư thận: nguyên lý nội khoa
Cắt hoàn toàn thận là tiêu chuẩn đối với bệnh nhân ở giai đoạn I, II, và phần lớn giai đoạn III. Phẫu thuật cũng có thể được chỉ định trong những trường hợp di căn với các triệu chứng khó.
Viêm xoang cấp tính: nguyên lý nội khoa
Rất khó để phân biệt viêm xoang do virus hay vi khuẩn trên lâm sàng, mặc dù nguyên nhân do virus thường gặp nhiều hơn so với vi khuẩn.
Biến chứng sốt và giảm bạch cầu đa nhân trung tính khi điều trị ung thư
Nên lấy hai mẫu máu từ hai vị trí khác nhau và chụp X quang ngực, và các cận lâm sàng thêm nê được chỉ định tùy theo các dấu hiệu lâm sàng từ bệnh sử và thăm khám.
Ung thư nội mạc tử cung: nguyên lý nội khoa
Ở phụ nữ có phân độ mô học không rõ, xâm lấn cơ tử cung sâu, hoặc liên quan kéo dài xuống đoạn thấp hay cổ tử cung, xạ trị trong hốc hoặc xạ trị kẽ được chỉ định.
Thiếu máu do rối loạn quá trình hồng cầu trưởng thành
Là các hậu quả hoặc do sai sót tổng hợp hemoglobin, dẫn đến các khiếm khuyết của tế bào chất trưởng thành và hồng cầu nhỏ, khá rỗng, hoặc do sao chép DNA chậm bất thường.