Viêm cột sống dính khớp: nguyên lý chẩn đoán và điều trị

2018-07-07 09:43 PM

MRI là lựa chọn khi phim x quang không chuẩn bị không cho thấy bất thường khớp cùng-chậu và có thể cho thấy viêm nội khớp sớm, thay đổi sụn.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Định nghĩa

Bệnh viêm mạn tính và tiến triển của các xương trục với viêm khớp cùng chậu (thường cả 2 bên) là tiêu chuẩn bệnh. Các khớp ngoại vi và các cấu trúc ngoài khớp cũng có thể bị ảnh hưởng. Thường hay xảy ra nhất ở nam giới trẻ tuổi ở thập ký thứ hai hoặc ba; có sự liên quan chặt chẽ với kháng nguyên phù hợp mô HLA-B27.

Biểu hiện lâm sàng

Đau và cứng lưng - không giảm khi nằm xuống, thường xuất hiện vào ban đêm buộc bệnh nhân phải rời khỏi giường, tồi tệ hơn vào buổi sáng, được cải thiện khi hoạt động, khởi phát âm thầm, kéo dài > 3 tháng (thường được gọi là triệu chứng của đau lưng do viêm).

Viêm khớp ngoài trục - khớp háng và vai chiếm 25–35%, các khớp ngoại vi khác chiếm tới 30%, thường không đối xứng.

Đau ngực - do có sự tham gia của xương lồng ngực và các cơ bám.

Đau ngoài/gần khớp - do “viêm điểm bám gân”: viêm ở các điểm bám của gân và dây chằng vào xương; thường ảnh hưởng đến mấu chuyển lớn, mào chậu, ụ ngồi, xương chày, gót.

Các phát hiện ngoài khớp - gồm viêm màng bồ đào trước cấp tính trong khoảng 20% bệnh nhân, viêm động mạch chủ, thiểu năng van động mạch chủ, viêm hệ tiêu hóa, rối loạn dẫn truyền tim, thoái hóa dạng bột, xơ hóa thùy trên 2 bên phổi.

Thể chất - sốt, mệt mỏi, sụt cân có thể xảy ra.

Biến chứng thần kinh - liên quan đến gãy/trật xương cột sống (có thể xảy ra kể cả chấn thương nhỏ), khớp đốt đội-trục (có thể dẫn đến chèn ép tủy), hội chứng đuôi ngựa.

Thăm khám

Cứng các khớp liên quan.

Giảm độ dãn lồng ngực.

Giảm độ cong cột sống (test Schober).

Lượng giá

Tốc độ máu lắng và CRP tăng trong phần lớn trường hợp.

Thiếu máu nhẹ.

Yếu tố thấp và kháng thể kháng nhân âm tính.

HLA-B27 có thể hữu ích ở bệnh nhân có triệu chứng viêm lưng nhưng x-quang âm tính.

X-quang: giai đoạn sớm có thể bình thường. Khớp cùng-chậu: thường đối xứng; mòn xương với “giả rộng” sau đó là xơ và cứng khớp. Cột sống: đốt sống đôi; chồi khớp; cốt hóa của vòng xơ và dây chằng dọc trước gây nên “cột sống tre”. Vị trí viêm điểm bám gân có thể cốt hóa và thấy trên phim x-quang. MRI là lựa chọn khi phim x-quang không chuẩn bị không cho thấy bất thường khớp cùng-chậu và có thể cho thấy viêm nội khớp sớm, thay đổi sụn, và phù tủy xương.

Chẩn đoán phân biệt

Bệnh lý cột sống liên quan đến viêm khớp tái phát, viêm khớp vảy nến, viêm khớp do bệnh ở ruột. Dày xương lan tỏa tự phát.

Điều trị

Tập thể dục để suy trì tư thế và sự di động là quan trọng.

Yếu tố điều hòa TNF (Etanercept, Infliximab, adalimumab, Golimumab) đã được tìm thấy để ngăn chặn hoạt động của bệnh và cải thiện chức năng.

NSAIDs (Indomethacin 75 mg phóng thích chậm hàng ngày hoặc 2 lần/ngày) hữu ích trong phần lớn trường hợp.

Sulfasalazin 2–3 g/ngày hiệu quả không đáng kể, chủ yếu cho viêm khớp ngoại biên.

Methotrexat, được sử dụng rộng rãi nhưng hiệu quả chưa được chứng minh.

Không có vai trò điều trị nào được ghi chép cho Glucocorticoid toàn thân.

Glucocorticoid nội khớp cho viêm điểm bám gân dai dẳng hoặc viêm màng hoặt dịch ngoại vi; Glucocorticoid ở mắt cho viêm màng bồ đào với một số trường hợp suy giảm miễn dịch hệ thống mắc phải; phẫu thuật trong những trường hợp biến dạng khớp nặng.

Bảng. TIÊU CHUẨN ASAS ĐỂ PHÂN LOẠI VIÊM CỘT SỐNG (ÁP DỤNG CHO BỆNH NHÂN CÓ ĐAU LƯNG ≥ 3 THÁNG VÀ TUỔI KHỞI PHÁT < 45 TUỔI)a

Phân loại viêm cột sống dính khớp

aĐộ nhạy 83%, độ đặc hiệu 84%. Hình ảnh cánh tay (viêm khớp cùng-chậu) đơn độc có độ nhạy 66% và độ đặc hiệu 97%.

bPhù tủy xương và/hoặc viêm xương trên chuỗi xung làm mất tín hiệu mô mỡ (STIR) hoặc hình ảnh T1 tăng gadolinium.

cMức của hai bên ≥2 hoặc mức của một bên là 3 hoặc 4.

dXem chữ để biết tiêu chuẩn.

eQuá khứ hoặc hiện tại, được chẩn đoán bởi bác sĩ.

fQuá khứ hoặc hiện tại có đau hoặc ấn đau khi thăm khám ở xương gót của gân Achilles hoặc cân gan chân.

gQuá khứ hoặc hiện tại, được xác nhận bởi một bác sĩ chuyên khóa mắt.

hGiảm đau lưng đáng kể sau 24 - 48 giờ dùng đủ liều NSAID.

iMối quan hệ mức thứ nhất hoặc thứ hai với viêm cột sống dính khớp (AS), bệnh vảy nến, viêm màng bồ đào, viêm khớp phản ứng (ReA), hoặc bệnh viêm ruột (IBD).

jSau khi loại trừ các nguyên nhân khác làm tăng CRP.

Các từ viết tắt: ASAS: Đánh giá của hiệp hội quốc tế về viêm cột sống; CRP: protein C phản ứng; NSAIDs: thuốc giảm đau chống viêm non-steroid.

Bảng. TIÊU CHUẨN CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU BỆNH CỘT SỐNG CHÂU ÂU (ESSG) VỀ VIÊM CỘT SỐNGa

Bệnh viêm cột sống dính khớp

aĐộ nhạy >85%, độ đặc hiệu >85%.

bXem định nghĩa ở Bảng.

cQuá khứ hoặc hiện tại, được chẩn đoán bởi một bác sĩ và được xác nhận bằng nội soi hoặc chụp phim.

dQuá khứ hoặc hiện tại có đau xen kẽ giữa vùng mông trái và phải.

Bài viết cùng chuyên mục

Bệnh khí ép

Phần lớn xuất hiện các biểu hiện nhẹ đau, mệt mỏi, biểu hiện thần kinh nhẹ như dị cảm. Biểu hiện hô hấp và tim mạch có thể đe doạ sự sống như khó thở, đau ngực, loạn nhịp tim.

Phòng ngừa đột quỵ nguyên phát và thứ phát

Yếu tố nguy cơ huyết khối tại tim là rung nhĩ, nhồi máu cơ tim, bệnh van tim, và bệnh cơ tim. Tăng huyết áp và đái tháo đường cũng là yếu tố nguy cơ đặc biệt.

Ung thư tụy và u tuyến nội tiết của đường tiêu hóa và tụy

U tiết glucagon liên quan đến đái tháo đường và ban đỏ di truyền hoại tử, a characteristic red, raised, scaly rash thường ở vị trí vùng mặt, bụng, perineum, and distal extremities.

Viêm tụy mãn: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Đau là triệu chứng chủ yếu. Sút cân, đại tiện phân mỡ, và các triệu chứng kém hấp thu khác. Khám thực thể thường thường không có gì nổi bật.

Bệnh gout: nguyên lý chẩn đoán và điều trị

Bệnh gout cấp có thể bởi chế độ ăn uống dư thừa, chấn thương, phẫu thuật, uống quá nhiều ethanol, điều trị giảm axit uric máu.

Rối loạn thất điều: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Tăng nồng độ kháng thể kháng acid glutamic decarboxylase trong huyết thanh có liên hệ với hội chứng thất điều tiến triển mà ảnh hưởng đến lời nói và dáng điệu.

Sốc phản vệ: nguyên lý nội khoa

Thời gian khởi phát rất đa dạng, nhưng các triệu chứng thường xảy ra trong khoảng vài giấy đến vài phút sau phơi nhiễm với kháng nguyên dị ứng.

Các bệnh phổi kẽ riêng biệt

Viêm phổi kẽ không điển hình về khía cạnh mô bệnh có thể thấy hình ảnh của bệnh về mô liên kết, liên quan tới dùng thuốc và viêm phổi ái toan.

Ghép thận: nguyên lý nội khoa

Tạng ghép của người sống cho kết quả tốt nhất, phần vì tối ưu hóa sự liên kết các mô và phần vì thời gian đợi chờ có thể giảm đến mức tối thiểu.

Ung thư da biểu mô tế bào vảy: nguyên lý nội khoa

Hay gặp nhất là cắt bỏ tại chỗ và phẫu thuật vi phẫu Mohs; xạ trị một số ca chọn lọc. Bệnh di căn có thể điều trị bằng xạ trị hoặc liệu pháp sinh học kết hợp.

Chụp cắt lớp vi tính (CT): nguyên lý nội khoa

CT của não là một kiểm tra quan trọng trong việc đánh giá một bệnh nhân với những thay đổi trạng thái tâm thần để loại trừ các thực thể như chảy máu nội sọ, hiệu ứng khối.

Viêm cầu thận tiến triển nhanh: nguyên lý nội khoa

Điều trị chuẩn ban đầu cho viêm cầu thận tiến triển nhanh liên quan đến kháng thể kháng bạch cầu đa nhân gồm Methylprednisolon và Cyclophosphamid.

Nhiễm độc sinh vật biển do cắn đốt

Cân nhắc kháng sinh theo kinh nghiệm bao phủ cả Staphylococcus và Streptococcus đối với những vết thương nghiêm trọng hoặc nhiễm độc ở ký chủ bị suy giảm miễn dịch.

Viêm họng cấp: nguyên lý nội khoa

Điều trị kháng sinh cho bệnh nhân nhiễm GAS và được khuyến cáo để ngăn chặn sự tiến triển của bệnh sốt thấp khớp. Điều trị triệu chứng của viêm họng do virus thường là đủ.

Đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu ST không chêch

Bệnh nhân với có khả năng thấp thiếu máu tiến triển được theo dõi bởi chuỗi điện tâm đồ và men tim trong huyết thanh, và tình trạng đau ngực; nếu tất cả xét nghiệm trên đều âm tính.

Xuất huyết khoang dưới nhện: nguyên lý nội khoa

Đau đầu dữ dội, đột ngột thường kèm mất tri giác tạm thời lúc khởi phát; thường có nôn ói. Chảy máu có thể gây tổn thương mô não kế bên và gây khiếm khuyết thần kinh khu trú.

Rối loạn nhịp chậm: nguyên lý nội khoa

Loại trừ hoặc chữa trị các nguyên nhân ngoại sinh như thuốc hoặc suy giáp. Mặt khác triệu chứng chậm nhịp đáp ứng với đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn.

Các rối loạn tương bào

M component có thể thấy ở các bệnh nhân u lympho khác, ung thư không phải lympho và các tình trạng không phải lympho như xơ gan, sarcoidosis.

U tuyến giáp: nguyên lý chẩn đoán điều trị

U tuyến giáp có thể là lành tính hoặc ác tính, Ung thư biểu mô tuyến giáp bao gồm ung thư tuyến giáp thể nhú, thể nang và không biệt hóa.

Nhiễm khuẩn đường hô hấp trên: nguyên lý nội khoa

Kê đơn kháng sinh không phù hợp trong nhiễm khuẩn đường hô hấp trên là một nguyên nhân hàng đầu của kháng kháng sinh của các tác nhân gây bệnh mắc phải trong cộng đồng như Streptococcus pneumoniae.

Tăng huyết áp: nguyên lý nội khoa

Ở những bệnh nhân tăng huyết áp tâm thu có hiệu áp cao, nên nghĩ đến ngộ độc giáp tố, hở van động mạch chủ, và dò động tĩnh mạch hệ thống.

Ung thư thận: nguyên lý nội khoa

Cắt hoàn toàn thận là tiêu chuẩn đối với bệnh nhân ở giai đoạn I, II, và phần lớn giai đoạn III. Phẫu thuật cũng có thể được chỉ định trong những trường hợp di căn với các triệu chứng khó.

Rắn độc cắn: nguyên lý nội khoa

Nọc độc rắn là một hợp chất hỗn hợp phức tạp của nhiều men và các chất khác tác dụng tăng tính thấm thành mạch, gây hoại tử mô, ảnh hưởng đến quá trình đông máu.

Cổ trướng do xơ gan: nguyên lý nội khoa

Nguy cơ tăng ở bệnh nhân có xuất huyết tĩnh mạch thực quản và khuyến cáo dự phòng viêm phúc mạc tự phát do vi khuẩn khi bệnh nhân có biểu hiện xuất huyết tiêu hoá trên.

Các loại tác nhân hóa trị ung thư và độc tính chủ yếu

Trong khi tác dụng của hóa chất điều trị ung thư tác động chủ yếu lên quần thể tế bào ác tính, hầu hết các phác đồ đang dùng hiện nay cũng có tác động mạnh mẽ đến các mô bình thường.