Viêm cột sống dính khớp: nguyên lý chẩn đoán và điều trị

2018-07-07 09:43 PM

MRI là lựa chọn khi phim x quang không chuẩn bị không cho thấy bất thường khớp cùng-chậu và có thể cho thấy viêm nội khớp sớm, thay đổi sụn.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Định nghĩa

Bệnh viêm mạn tính và tiến triển của các xương trục với viêm khớp cùng chậu (thường cả 2 bên) là tiêu chuẩn bệnh. Các khớp ngoại vi và các cấu trúc ngoài khớp cũng có thể bị ảnh hưởng. Thường hay xảy ra nhất ở nam giới trẻ tuổi ở thập ký thứ hai hoặc ba; có sự liên quan chặt chẽ với kháng nguyên phù hợp mô HLA-B27.

Biểu hiện lâm sàng

Đau và cứng lưng - không giảm khi nằm xuống, thường xuất hiện vào ban đêm buộc bệnh nhân phải rời khỏi giường, tồi tệ hơn vào buổi sáng, được cải thiện khi hoạt động, khởi phát âm thầm, kéo dài > 3 tháng (thường được gọi là triệu chứng của đau lưng do viêm).

Viêm khớp ngoài trục - khớp háng và vai chiếm 25–35%, các khớp ngoại vi khác chiếm tới 30%, thường không đối xứng.

Đau ngực - do có sự tham gia của xương lồng ngực và các cơ bám.

Đau ngoài/gần khớp - do “viêm điểm bám gân”: viêm ở các điểm bám của gân và dây chằng vào xương; thường ảnh hưởng đến mấu chuyển lớn, mào chậu, ụ ngồi, xương chày, gót.

Các phát hiện ngoài khớp - gồm viêm màng bồ đào trước cấp tính trong khoảng 20% bệnh nhân, viêm động mạch chủ, thiểu năng van động mạch chủ, viêm hệ tiêu hóa, rối loạn dẫn truyền tim, thoái hóa dạng bột, xơ hóa thùy trên 2 bên phổi.

Thể chất - sốt, mệt mỏi, sụt cân có thể xảy ra.

Biến chứng thần kinh - liên quan đến gãy/trật xương cột sống (có thể xảy ra kể cả chấn thương nhỏ), khớp đốt đội-trục (có thể dẫn đến chèn ép tủy), hội chứng đuôi ngựa.

Thăm khám

Cứng các khớp liên quan.

Giảm độ dãn lồng ngực.

Giảm độ cong cột sống (test Schober).

Lượng giá

Tốc độ máu lắng và CRP tăng trong phần lớn trường hợp.

Thiếu máu nhẹ.

Yếu tố thấp và kháng thể kháng nhân âm tính.

HLA-B27 có thể hữu ích ở bệnh nhân có triệu chứng viêm lưng nhưng x-quang âm tính.

X-quang: giai đoạn sớm có thể bình thường. Khớp cùng-chậu: thường đối xứng; mòn xương với “giả rộng” sau đó là xơ và cứng khớp. Cột sống: đốt sống đôi; chồi khớp; cốt hóa của vòng xơ và dây chằng dọc trước gây nên “cột sống tre”. Vị trí viêm điểm bám gân có thể cốt hóa và thấy trên phim x-quang. MRI là lựa chọn khi phim x-quang không chuẩn bị không cho thấy bất thường khớp cùng-chậu và có thể cho thấy viêm nội khớp sớm, thay đổi sụn, và phù tủy xương.

Chẩn đoán phân biệt

Bệnh lý cột sống liên quan đến viêm khớp tái phát, viêm khớp vảy nến, viêm khớp do bệnh ở ruột. Dày xương lan tỏa tự phát.

Điều trị

Tập thể dục để suy trì tư thế và sự di động là quan trọng.

Yếu tố điều hòa TNF (Etanercept, Infliximab, adalimumab, Golimumab) đã được tìm thấy để ngăn chặn hoạt động của bệnh và cải thiện chức năng.

NSAIDs (Indomethacin 75 mg phóng thích chậm hàng ngày hoặc 2 lần/ngày) hữu ích trong phần lớn trường hợp.

Sulfasalazin 2–3 g/ngày hiệu quả không đáng kể, chủ yếu cho viêm khớp ngoại biên.

Methotrexat, được sử dụng rộng rãi nhưng hiệu quả chưa được chứng minh.

Không có vai trò điều trị nào được ghi chép cho Glucocorticoid toàn thân.

Glucocorticoid nội khớp cho viêm điểm bám gân dai dẳng hoặc viêm màng hoặt dịch ngoại vi; Glucocorticoid ở mắt cho viêm màng bồ đào với một số trường hợp suy giảm miễn dịch hệ thống mắc phải; phẫu thuật trong những trường hợp biến dạng khớp nặng.

Bảng. TIÊU CHUẨN ASAS ĐỂ PHÂN LOẠI VIÊM CỘT SỐNG (ÁP DỤNG CHO BỆNH NHÂN CÓ ĐAU LƯNG ≥ 3 THÁNG VÀ TUỔI KHỞI PHÁT < 45 TUỔI)a

Phân loại viêm cột sống dính khớp

aĐộ nhạy 83%, độ đặc hiệu 84%. Hình ảnh cánh tay (viêm khớp cùng-chậu) đơn độc có độ nhạy 66% và độ đặc hiệu 97%.

bPhù tủy xương và/hoặc viêm xương trên chuỗi xung làm mất tín hiệu mô mỡ (STIR) hoặc hình ảnh T1 tăng gadolinium.

cMức của hai bên ≥2 hoặc mức của một bên là 3 hoặc 4.

dXem chữ để biết tiêu chuẩn.

eQuá khứ hoặc hiện tại, được chẩn đoán bởi bác sĩ.

fQuá khứ hoặc hiện tại có đau hoặc ấn đau khi thăm khám ở xương gót của gân Achilles hoặc cân gan chân.

gQuá khứ hoặc hiện tại, được xác nhận bởi một bác sĩ chuyên khóa mắt.

hGiảm đau lưng đáng kể sau 24 - 48 giờ dùng đủ liều NSAID.

iMối quan hệ mức thứ nhất hoặc thứ hai với viêm cột sống dính khớp (AS), bệnh vảy nến, viêm màng bồ đào, viêm khớp phản ứng (ReA), hoặc bệnh viêm ruột (IBD).

jSau khi loại trừ các nguyên nhân khác làm tăng CRP.

Các từ viết tắt: ASAS: Đánh giá của hiệp hội quốc tế về viêm cột sống; CRP: protein C phản ứng; NSAIDs: thuốc giảm đau chống viêm non-steroid.

Bảng. TIÊU CHUẨN CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU BỆNH CỘT SỐNG CHÂU ÂU (ESSG) VỀ VIÊM CỘT SỐNGa

Bệnh viêm cột sống dính khớp

aĐộ nhạy >85%, độ đặc hiệu >85%.

bXem định nghĩa ở Bảng.

cQuá khứ hoặc hiện tại, được chẩn đoán bởi một bác sĩ và được xác nhận bằng nội soi hoặc chụp phim.

dQuá khứ hoặc hiện tại có đau xen kẽ giữa vùng mông trái và phải.

Bài viết cùng chuyên mục

Sự phát triển của kháng thuốc điều trị ung thư

Trong kháng thuốc mắc phải, các khối u đáp ứng ban đầu với hóa trị sau đó xuất hiện kháng thuốc trong quá trình điều trị, thường do xuất hiện các dòng kháng thuốc trong quần thể tế bào ung thư.

Bạch cầu cấp thể lympho/u lympho: nguyên lý nội khoa

Điều trị tích cực gắn với độc tính cao liên quan đến nền suy giảm miễn dịch. Glucocorticoid làm giảm tình trạng tăng canxi máu. Khối u có đáp ứng với điều trị nhưng thường trong thời gian ngắn.

Run và các rối loạn vận động

Sự dao động theo nhịp điệu của một bộ phận cơ thể do sự co cơ từng cơn, thường ảnh hưởng các đoạn chi ở xa và ít ảnh hưởng đến đầu, lưỡi hay hàm.

Các rối loạn liên quan đến bệnh dạ dày

Bệnh nhân có thể không có triệu chứng gì hoặc có khó chịu vùng thượng vị, buồn nôn, nôn ra máu hoặc đi ngoài phân đen. Xác định chuẩn đoán bằng nội soi.

Biến chứng hội chứng ly giải u khi điều trị ung thư

Khi khối u phát triển nhanh được điều trị với phác đồ hóa trị hiệu quả, các tế nào u sắp chết có thể giải phóng lượng lớn các sản phẩm phân hủy của acid nucleic.

Xét nghiệm chức năng gan: nguyên lý nội khoa

Đo mức độ hoạt động của các yếu tố đông máu, đông máu kéo dài do thiếu hoặc các yếu tố đông máu kém hoạt động; tất cả các yếu tố đông máu trừ yếu tố VIII được tổng hợp trong gan.

Sinh lý bệnh cơ quan dẫn truyền cảm giác đau

Tác nhân thay đổi cảm nhận đau hoạt động bằng cách giảm viêm ở mô, can thiệp vào con đường dẫn truyền đau, hoặc làm dịu thần kinh.

Yếu và liệt: nguyên lý nội khoa

Khi khai thác bệnh sử nên chú trọng vào tốc độ tiến triển của tình trạng yếu, triệu chứng về cảm giác hay các triệu chứng thần kinh khác, tiền sử dùng thuốc, các bệnh lí làm dễ và tiền sử gia đình.

Xuất huyết tiêu hóa trên: nguyên lý nội khoa

Chất hút từ ống thông mũi-dạ dày có nhiều máu, nếu từ bệnh sử không rõ nguồn chảy máu, có thể âm tính giả lên đến 16 phần trăm nếu máu đã ngừng chảy hoặc chảy máu nguồn gốc ở tá tràng.

Hôn mê: nguyên lý nội khoa

Những vấn đề hô hấp và tim mạch cấp tính nên được chú trọng trước khi đánh giá thần kinh. Các dấu hiệu thần kinh nên được đánh giá và khởi đầu hỗ trợ thích hợp.

Hạ canxi máu: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Giảm calci máu thoáng qua thường xảy ra ở những bệnh nhân nặng bị bỏng, nhiễm trùng huyết và suy thận cấp, sau truyền máu do có muối citrate chống đông máu.

Ho: nguyên lý nội khoa

Các vấn đề quan trọng trong bệnh sử gồm yếu tố thúc đẩy ho, yếu tố gây tăng và giảm ho, và sự xuất đàm. Đánh giá các triệu chứng của bệnh ở mũi hầu, gồm chảy mũi sau, hắt hơi.

Bệnh tim bẩm sinh ở người lớn: nguyên lý nội khoa

Phương pháp điều trị bị giới hạn và bao gồm dãn động mạch phổi và xem xét ghép đơn lá phổi kèm sửa chữa khiếm khuyết ở tim, hoặc cấy ghép tim phổi.

Các khối u ruột non

Nội soi và sinh thiết hữu dụng nhất cho các khối u ở tá tràng và đoạn gần của hỗng tràng; phương pháp khác là chụp x quang có baryt là xét nghiệm chẩn đoán tốt nhất.

Hội chứng tăng tiết hormon tuyến yên

Các sản phẩm nội tiết của các tuyến ngoại vi, đến lượt nó, sẽ thông tin feedback lại vùng dưới đồi và tuyến yên để điều chỉnh chức năng tuyến yên.

Phù phổi: nguyên lý nội khoa

Giảm oxy máu liên quan đến các nối tắt trong phổi, giảm độ giãn nở của phổi cũng xảy ra. Ảnh hưởng trên lâm sàng có thể là khó thở nhẹ đến suy hô hấp nặng.

Ngộ độc và quá liều thuốc

Carbon monoxid là nguyên nhân hàng đầu gây chết do ngộ độc. Ngộ độc Acetaminophen là thuốc phổ biến nhất gây tử vong. Tử vong do các thuốc khác thường do thuốc giảm đau.

Chụp cắt lớp vi tính (CT): nguyên lý nội khoa

CT của não là một kiểm tra quan trọng trong việc đánh giá một bệnh nhân với những thay đổi trạng thái tâm thần để loại trừ các thực thể như chảy máu nội sọ, hiệu ứng khối.

Ung thư bàng quang: nguyên lý nội khoa

Bệnh nhân ở giai đoạn đầu được điều trị bằng nội, các khối u trên bề mặt có thể loại bỏ qua nội soi, khối cơ xâm lấn cần được cắt rộng hơn.

Rối loạn thất điều: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Tăng nồng độ kháng thể kháng acid glutamic decarboxylase trong huyết thanh có liên hệ với hội chứng thất điều tiến triển mà ảnh hưởng đến lời nói và dáng điệu.

Khối u gan: nguyên lý nội khoa

Phẫu thuật cắt bỏ hoặc ghép gan là quan điểm điều trị nhưng hiếm khi thành công. Điều trị khối u bằng sóng cao tần có thể gây hồi quy các khối u nhỏ.

Viêm thanh quản và nắp thanh quản

Bao gồm làm ẩm, hạn chế nói, và cấy vi khuẩn ra GAS điều trị kháng sinh. Điều trị viêm thanh quản mạn tính phụ thuộc vào tác nhân gây bệnh, xác định thường đòi hỏi phải sinh thiết với cấy.

Các phương pháp chẩn đoán bổ trợ bệnh da

Có ích cho việc phát hiện nấm ngoài da hoặc nấm men. Vảy da được lấy từ rìa của tổn thương bằng cách cạo nhẹ nhàng bằng bản kính mang mẫu ở kính hiển vi hoặc một lưỡi dao.

Đau lưng dưới: nguyên lý nội khoa

Đau tại chỗ gây nên bởi sự căng dãn các cấu trúc nhận cảm đau do đè nén hoặc kích thích đầu mút thần kinh; đau khu trú ở gần khu vực lưng bị tổn thương

Tăng áp mạch máu phổi: nguyên lý nội khoa

Giãn tĩnh mạch cổ, giãn thất phải, P2 mạnh, S4 bên phải, hở van 3 lá. Xanh tím và phù ngoại vi là những biểu hiện muộn.