Ung thư tiền liệt tuyến: nguyên lý nội khoa

2018-03-01 10:19 AM

Với bệnh nhân đã đi căn xa, điều trị ức chế sản xuất androgen là 1 lựa chọn. Phẫu thuật cắt tinh hoàn có hiệu quả, nhưng hầu hết bệnh nhân thích dùng thuốc leuprolide.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Nhận định chung ung thư tiền liệt tuyến

Ung thư tiền liệt tuyến được chấn đoán trong 241,740 đàn ông năm 2012 ở Mỹ-Tỷ lệ này có thể tương đương với ung thư vú. Khoảng 28,170 nam giới chết do ung thư tiền liệt tuyến năm 2012. Chẩn đoán sớm ung thư ở nam giới có triệu chứng nhẹ phát hiện qua sàng lọc có tăng nồng độ PSA trong huyết tương điều trị rất phức tạp. Giống như phần lớn các loại ung thư khác, ảnh hưởng chủ yếu liên quan đến tuổi. Bệnh thường gặp ở người da đen hơn da trắng. Các triệu chứng thường tương tự và có thể không phân biệt được với phì đại tuyến tiền liệt, nhưng những bệnh nhân bị ung thư thường có bí đái và đau lưng hoặc đau hông. Trên mô học, 95% là ung thư biểu mô tuyến. Tiên lượng phụ thuộc vào độ mô học (thang điểm Gleason).

Đối lập với tăng sinh tuyến tiền liệt, ung thư tuyến tiền liệt thường có nguồn gốc từ vùng ngoại vi của tuyến và có thể phát hiện được qua thăm trực tràng (DRE) biểu hiện bằng một hoặc nhiều nốt ở mặt sau của tuyến, khối rắn ít di động và hình dạng bất thường. Tiếp cận chẩn đoán được chỉ ra ở Hình. Những bệnh nhân có DRE âm tính và PSA ≤ 4 ng/mL có thể được theo dõi hàng năm. Những bệnh nhân có bất thường DRE hoặc PSA >10 ng/mL nên siêu âm tuyến tiền liệt qua trực tràng (TRUS). Những bệnh nhân có DRE bình thường và PSA từ 4.1–10 ng/mL được xử lý khác nhau ở các trung tâm khám chữa bệnh khác nhau.

Một số trung tâm tiến hành TRUS và sinh thiết bất kì bất thường nào hoặc tiếp tục theo dõi nếu không phát hiện ra bất thường. Một số khác nên xét nghiệm lại PSA mỗi một năm và sinh thiết nếu mỗi gian đoạn tăng > 0.75 ng/mL. Các phương pháp khác của PSA để phân biệt ung thư sớm với phì đại tuyến tiền liệt gồm xác định ranh giới và PSA tự do và PSA liên quan đến kích thước tuyến tiền liệt (tỷ trọng PSA). Có thể một phần ba số người ung tư tiền liệt tuyến không có tăng PSA.

Ung thư lan đến hạch bạch huyết được quyết định phẫu thuật; nó chỉ biểu hiện 10% số bệnh nhân với thang điểm Gleason dưới 5 và trong 70% số bệnh nhân với thang điểm 9 hoặc 10.

Nồng độ PSA liên quan đến sự di căn; chỉ 10% người có PSA < 10 ng/mL có di căn hạch. Xương là vị trí hay gặp di căn xa nhất. Đánh giá giai đoạn theo Whitmore-Jewett gồm A: không sờ thấy khối U; B: sờ thấy khối U ở 1 (B1) hoặc 2 (B2) thùy; C: khối U lan ra ngoài vỏ; và D: di căn xa.

Thăm trực tràng

Hình. Sử dụng thăm trực tràng (TTT) và xét nghiệm PSA để quyết định sinh thiết tuyến tiền liệt dưới siêu âm.

Điều trị ung thư tiền liệt tuyến

Với ung thư giai đoạn A-C, phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt triệt căn và xạ trị có kết quả như nhau; tuy nhiên, hầu hết các bệnh nhân được phẫu thuật. Cả 2 phương pháp đều có thể gây liệt dương. Phẫu thuật thường gây són tiểu. Xạ trị thường gây viêm trực tràng, hậu môn có thể có chảy máu, hẹp. Điều trị hormone (goserelin) cho bệnh giai đoạn khu trú sau xạ trị cải thiện hiệu quả điều trị. Bệnh nhân phải có kì vọng sống 5 năm mới phẫu thuật triệt căn. Bệnh nhân giai đoạn A có thời gian sống như những người không mắc ung thư cùng lứa tuổi. Giai đoạn B, C có tỉ lệ sống 10 năm là 82% và 42%.

Bệnh nhân sau phẫu thuật có tăng PSA có thể chụp Prostascint scanning (kháng thể của kháng nguyên PSA). Nếu không thấy bất thường, bệnh nhân được theo dõi tiếp. Nếu thấy bất thường ở giường tuyến tiền liệt, bệnh đã tái phát tại chỗ và cần xạ trị ngoài vào vị trí đó (nếu bệnh nhân đã điều trị bằng xạ trị, có thể điều trị phẫu). Tuy nhiên, trong hầu hết các trường hợp, PSA tăng sau điều trị cho thấy bệnh đã lan toàn thân. Điều trị ở giai đoạn này chưa rõ hiệu quả.

Với bệnh nhân đã đi căn xa, điều trị ức chế sản xuất androgen là 1 lựa chọn. Phẫu thuật cắt tinh hoàn có hiệu quả, nhưng hầu hết bệnh nhân thích dùng thuốc leuprolide, 7.5 mg tiêm bắp hàng tháng (ức chế sản xuất hormone hướng sinh dục từ tuyến yên), với flutamide, 250 mg uống 3 lần/ngày (ức chế receptor androgen). Hiệu quả của phối hợp với flutamide vẫn còn bàn bãi. Các phương pháp khác gồm cắt tuyến thượng thận, cắt tuyến tùng, dùng estrogen, thuốc ức chế tuyến thượng thận aminoglutethimide. Thời gian sống trung bình với giai đoạn D là 33 tháng. Khối U đôi khi đáp ứng với liệu pháp giảm hormone bằng cách co lại. Phương pháp ức chế hormone thứ hai là ức chế sản xuất androgen tại khối U; abiraterone, ức chế CYP17 ngăn cản tổng hợp androgen và MDV3100, 1 chất kháng androgen, cải thiện khả năng sống. Nhiều trường hợp bệnh vẫn tiến triển khi điều trị ức chế hormone là những khối U không phụ thuộc androgen thường liên quan đến đột biến gen mã hóa receptor androgen và làm khối U kháng thuốc. Hóa trị nhằm mục đích điều trị giảm nhẹ trong ung thư tuyến tiền liệt.

Mitoxantrone, estramustine, và taxanes, đặc biệt là cabazitaxel, dường như có hiệu quả khi dùng đơn độc, phác đồ phối hợp thuộc đang được thử nghiệm. Bệnh nhân được hóa trị thường giảm đau nhiều hơn so với những bệnh nhân chỉ chăm sóc hỗ trợ tại nhà. Liệu pháp ức chế miễn dịch đặc hiệu cải thiện thời gian sống thêm 4 tháng ở những bệnh nhân kháng với liệu pháp ức chế hormone.

Đau xương do di căn xương có thể giảm nhẹ với strontium-89 hoặc samarium-153. Bisphosphonate giảm tỉ lệ gặp biến chứng về xương.

Dự phòng ung thư tiền liệt tuyến

Finasteride và dutasteride giảm 25% tỉ lệ mới mắc ung thư, không có hiệu quả trong cải thiện thời gian sống thêm. Ngoài ra, khối U dường như có tiến triển đến giai đoạn có điểm Gleason cao hơn.

Bài viết cùng chuyên mục

Chăm sóc giảm nhẹ cho bệnh nhân giai đoạn cuối đời

Chăm sóc tối ưu phụ thuộc vào một đánh giá toàn diện nhu cầu của bệnh nhân trong cả bốn lĩnh vực bị ảnh hưởng bởi bệnh tật: thể chất tâm lý, xã hội, và tinh thần.

Bất thường hormon tuyến giáp không do tuyến giáp

Bất kỳ bệnh nặng cấp tính nào cũng có thể gây ra những bất thường nồng độ hormone tuyến giáp hoặc TSH trong máu.

Viêm gan virut cấp

Viêm gan virut cấp tính là một nhiễm trùng toàn thân chủ yếu ảnh hưởng đến gan. Biểu hiện lâm sàng là mệt mỏi, buồn nôn, nôn, ỉa chảy, sốt nhẻ, tiếp theo là nước tiểu đậm màu, vàng da, gan to mềm.

Sốc phản vệ: nguyên lý nội khoa

Thời gian khởi phát rất đa dạng, nhưng các triệu chứng thường xảy ra trong khoảng vài giấy đến vài phút sau phơi nhiễm với kháng nguyên dị ứng.

Hạ natri máu: nguyên lý nội khoa

Đáng chú ý, hạ Natri máu thường do nhiều yếu tố, trên lâm sàng có những yếu tố kích thích giảm áp suất thẩm thấu có thể làm tiết AVP và tăng nguy cơ hạ Natri máu.

Ngăn ngừa các biến chứng của bệnh nhân nặng

Huyết khối tĩnh mạch sâu có thể xảy ra mặc dù có thể dự phòng bằng heparin tiêm dưới da hoặc các thiết bị nén khí liên tục ở chi dưới và có thể xảy ra tại vị trí đặt catheter tĩnh mạch trung ương.

Tiếp cận bệnh nhân đau: nguyên lý nội khoa

Đau xuất chiếu là do sự hội tụ của các điểm nhận cảm đau từ và tạng trên một dây thần kinh nhất định được truyền đến não. Bởi vì các sự hội tụ này, đầu vào từ những cấu trúc sâu hoặc từ các vùng của da.

Khám cảm giác: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Bệnh nhân với sang thương não bộ có những bất thường về phân biệt cảm giác như là khả năng cảm nhận được hai kích thích đồng thời, định vị chính xác kích thích.

Viêm phổi: nguyên lý nội khoa

Trước khi có những biểu hiện lâm sàng, kích thước của vi sinh vật phải lớn hơn khả năng thực bào của đại thực bào và các thành phần khác của hệ miễn dịch.

Bỏng lạnh: nguyên lý nội khoa

Các triệu chứng luôn gồm khiếm khuyết cảm giác sờ nông, đau, và cảm nhận nhiệt, Mô bị bỏng lạnh sâu có thể giống như sáp, xuất hiện các vết đốm, màu vàng hoặc tráng nhợt hơi tím.

Mê sảng: nguyên lý nội khoa

Cách tiếp cận hiệu quả nhất để đánh giá mê sảng cho phép bệnh sử và khám lâm sàng định hướng cận lâm sàng. Không có trình tự đơn giản nào phù hợp với tất cả các bệnh nhân.

Bệnh thoái hóa dạng bột ống thận: nguyên lý nội khoa

Bệnh nhân không thể toan hóa nước tiểu mặc dù nhiễm toan hệ thống; có khoảng trống anion, phản ánh một sự giảm bài tiết amoni.

Rối loạn hệ thần kinh tự chủ: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Bệnh thần kinh ngoại biên ảnh hưởng đến sợi myelin và không myelin nhỏ của hệ giao cảm và đối giao cảm là nguyên nhân phổ biến nhất của suy tự chủ mạn.

Các rối loạn liên quan đến bệnh dạ dày

Bệnh nhân có thể không có triệu chứng gì hoặc có khó chịu vùng thượng vị, buồn nôn, nôn ra máu hoặc đi ngoài phân đen. Xác định chuẩn đoán bằng nội soi.

Phình động mạch chủ: nguyên lý nội khoa

Có thể thầm lặng về mặt lâm sàng, nhưng phình động mạch chủ ngực, có thể gây ra cơn đau sâu, lan tỏa, khó nuốt, khàn tiếng, ho ra máu, ho khan.

Tăng calci máu: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Cường cận giáp nguyên phát là rối loạn toàn bộ quá trình chuyển hóa xương do tăng tiết hormon cận giáp bởi u tuyến.

Dinh dưỡng qua đường ruột, nguyên lý nội khoa

Sau khi độ cao của đầu giường và xác nhận đặt ống chính xác, truyền dạ dày liên tục được bắt đầu với một chế độ ăn uống với một nửa công suất ở tốc độ 25 đến 50 ml

Biện pháp tránh thai: kế hoạch hóa gia đình

Thuốc ngừa thai khẩn cấp, chỉ chứa progestin hoặc kết hợp estrogen và progestin, có thể được sử dụng trong vòng 72h sau giao hợp không được bảo vệ.

Tiếp cận bệnh nhân rối loạn tri giác

Rối loạn tri giác thường gặp, nó luôn báo hiệu mệt bệnh lý của hệ thần kinh, Nên đánh giá để vác định đây là sự thay đổi mức độ tri giác hay và hoặc nội dung tri giác.

Choáng váng và chóng mặt: nguyên lý nội khoa

Khi choáng váng không chắc chắn, nghiệm pháp kích thích để làm xuất hiện các triệu chứng có thể hữu ích. Nghiệm pháp Valsalva, thở nhanh, hoặc thay đổi sang tư thế đứng có thể làm xuất hiện choáng váng.

Đau và sưng các khớp: nguyên lý nội khoa

Sưng đau các khớp có thể là những biểu hiện của những rối loạn tác động một cách nguyên phát lên hệ cơ xương khớp hoặc có thể phản ánh bệnh toàn thân.

Đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu ST không chêch

Bệnh nhân với có khả năng thấp thiếu máu tiến triển được theo dõi bởi chuỗi điện tâm đồ và men tim trong huyết thanh, và tình trạng đau ngực; nếu tất cả xét nghiệm trên đều âm tính.

Tràn dịch màng phổi: nguyên lý nội khoa

Hai phân loại chính của tràn dịch màng phổi là dịch thấm, gây nên bởi tác động toàn thân lên sự tạo thành dịch màng phổi hoặc tái hấp thu.

Khối u hệ thần kinh: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Các triệu chứng khu trú gồm liệt nửa người, mất ngôn ngữ, hay giảm thị trường là điển hình của bán cấp và tiến triển.

Một số rối loạn thần kinh sọ

Một số rối loạn thần kinh sọ, rối loạn cảm giác mùi, đau thần kinh thiệt hầu, nuốt khó và khó phát âm, yếu cổ, liệt lưỡi.