- Trang chủ
- Phác đồ - Test
- Nguyên lý y học nội khoa
- Ung thư phổi: nguyên lý nội khoa
Ung thư phổi: nguyên lý nội khoa
Khối u trung tâm nội phế quản gây ho, ho ra máu, khò khè, khó thở, viêm phổ. Tổn thương ngoại biên gây đau, ho, khó thở, triệu chứng của áp xe phổi bắt nguồn từ khối chiếm chỗ.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Ung thư phổi được chẩn đoán vào khoảng 116,470 đàn ông và 109,690 phụ nữ ở Mỹ năm 2012, và 86% bệnh nhân chết trong vòng 5 năm. Ung thư phổi, nguyên nhân hàng đầu chết vì ung thư, chiếm khoảng 28% cái chết vì ung thư ở đàn ông và 26% ở phụ nữ. Đỉnh tỷ lệ mới mắc vào giữa 55 tới 65 tuổi. Tỷ lệ mới mắc giảm ở đàn oogn và tăng ở phụ nữ.
Phân loại mô học
Bốn dạng chính chiếm 88% ung thư phổi nguyên phát: dạng biểu bì (tế bào vảy), 29%; dạng tuyến (bao gồm phế quản-phế nang),35%; tế bào lớn, 9%; và tế bào nhỏ (hay tế bào yến mạch),18%. Mô học (loại tế bào nhỏ cùng tế bào không nhỏ) là quyết định chính trong việc tiếp cận điều trị. Tế bào nhỏ thường biểu hiện lan rộng, trong khi không tế bào nhỏ thường khu trú.
Dạng biểu bì và tế bào nhỏ biểu hiển điển hình là những khối trung tâm, trong khi dạng tuyến và tế bào lớn biểu hiện nốt hay khối ngoại biên. Dạng tuyến và tế bào lớn chiếm 20-30% bệnh nhân.
Nguyên nhân
Nguyên nhân chính của ung thư phổi là việc hút thuốc lá. Tế bào ung thư phổi có ≥10 tổn thương gene mắc phải, chủ yếu đột biến ở gene ung thư ras; khuếch đại, tái sắp xếp, hay hay hoạt động phiên mã của họ gene ung thư myc; biểu hiện quá mức của bcl-2, Her2/neu, và telomerase; và mất đoạn NST 1p, 1q, 3p12-13, 3p14 (vùng gene FHIT), 3p21, 3p24-25, 3q, 5q, 9p (p16 và p15 chất ức chế kinase phụ thuộc cyclin), 11p13, 11p15, 13q14 (rb gene), 16q, và 17p13 (p53 gene). Mất 3p và 9p là sự kiện sớm nhất, được phát hiện trong tăng sản biểu mô phế quản; bất thường p53 và đột biến điểm ras thường chỉ tìm thấy trong những ung thư xâm lấn. Nhóm nhỏ hay đầy ý nghĩa những bệnh nhân ưng thư dạng tuyến có đột biến hoạt hoá ở gene thụ thẻ EGF, hay kích hoạt các sự kiên liên quan đến gen alk hay ros.
Biểu hiện lâm sàng
Chỉ 5-15% được phát hiện khi không có triệu chứng. Khối u trung tâm nội phế quản gây ho, ho ra máu, khò khè, khó thở, viêm phổ. Tổn thương ngoại biên gây đau, ho, khó thở, triệu chứng của áp xe phổi bắt nguồn từ khối chiếm chỗ. Di căn lan rộng của ung thư phổi nguyên phát có thể gây tắc khí quản, nuốt khó, khàn giọng, hội chứng Horner. Những vấn đề khác của di căn bao gồm hội chứng tĩnh mạch chủ trên, tràn dịch màng phổi, suy hô hấp. Di căn ngoài lồng ngực ảnh hưởng đến 50% bệnh nhân dạng biểu mô, 80% dạng tuyến và tế bào lớn, và >95% tế bào nhỏ. Những vấn đề lâm sàng do di căn não, gãy xương bệnh lý, xâm lấn gan, và chèn ép cột sống. Hội chứng cận ung có thể được biểu hiện những dấu chứng của ung thư phổi hay triệu chứng đầu tiên của tái phát. Triệu chứng hệ thống xuất hiện trong 30% và bao gồm sụt cân, không ngon miệng, sốt. Hội chứng nội tiế xuất hiện trong 12% và bao gồm tăng calci máu (dạng biểu bì), hội chứng tiết hormone lợi niệu không thích hợp (tế bào nhỏ), nữ hoá tuyến vú (tế bào lớn). Hội chứng mô liên kết cơ xương bao gồm ngón tay vùi trống trong 30% (chủ yếu là không tế bào nhỏ) và bệnh phình trướng xương khớp trong 1-10% (chủ yếu là dạng tuyến), với ngón tay vùi trống, đau, và sưng.
Giai đoạn
Hai phần để phân loại là (1) xác định vị trí (phân loại giải phẫu) và (2) đánh giá khả năng bệnh nhân chịu đựng điều trị kháng u (phân loại sinh lý). Khối u không tế bào nhỏ được phân loại theo TNM/Hệ thống phân loại quốc tế. T (khối u), N (hạch), và M (có di căn không?) để xác định những nhóm giai đoạn khác nhau. Khối u tế bào nhỏ được phân loại theo hệ thống hai giai đoạn: giai đoạn bệnh giới hạn - giới hạn một bên ngực và hạch lympho vùng; bệnh mở rộng - vượt giới hạn này. Thủ thuật phân loại chung bao gồm kháng cẩn thận tai, mũi và họng; X quang ngực.
Bảng. KHỐI U, HẠCH, DI CĂN HỆ THỐNG PHÂN LOẠI QUỐC TẾ CHO UNG THƯ PHỔI
*Survival according to the seventh edition.
CT ngực bụng; và chụp cắt lớp positron. CT scan có thể gợi ý tổn thương hạch lympho trung thất và mở rộng màng phổi trong ung thư phổi không tế bào nhỏ, nhưng đánh giá xác định của di căn trung thất lan rộng yêu cầu xét nghiệm mô học. Quét hạt nhân phóng xạ thường quy không thực hiện ở bệnh nhân không triệu chứng. Nếu tổn thương khối trên CXR và không chống chỉ định rõ ràng cho điều trị phẫu thuật được ghi nhận, trung thất nên được kiểm tra. Những chống chỉ định chính cho điều trị phẫu thuật bao gồm di căn ngoài trung thất, hội chứng tĩnh mạch chủ trên, liệt dây thanh âm và thần kinh hoành, tràn dịch màng phổi ác tính, di căn phổi đối diện, và chẩn đoán mô học là ung thư tế bào nhỏ.
Điều trị ung thư phổi
1. Phẫu thuật cho bệnh nhân bệnh khu trú hay ung thư tế bào không nhỏ; tuy nhiên, đa số suy nghĩ ban đầu để điều trị cắt bỏ là cuối cùng chống lại bệnh di căn. Hoá trị hỗ trợ [cisplatin, 4 chu kỳ với 10mg/m2 cộng với thuốc hoạt hoá thứ hai (etoposide, vinblastine, vinorelbine, vindesine, taxane)] ở bệnh nhân cắt bỏ hoàn toàn trong giai đoạn IIA và IIB có thể kéo dài thời gian sống.
2. Nốt phổi đơn độc: yếu tố gợi ý cắt bỏ gồm hút thuốc, tuổi ≥35, tỏn thương tương đối lớn (>2 cm), không calci hoá, triệu chứng ngực, và sự phát triển của tổn thương trên X quang.
3. Với ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn II không cắt bỏ, kết hợp xạ trị ngực và hoá trị với cisplatin làm giảm tỷ lệ tử vong khoảng 25% vào năm đầu.
4. Với ung thư tế bào không nhỏ không cắt, di căn, hay từ chối phẫu thuât: xem xét xạ trị; phối hợp với hoá trị cisplatin/taxane có thể giảm tỷ lệ tử vong khoảng 13% trong 2 năm và cải thiện chất lượng sống. Pemetrexed có tác dụng ở bệnh nhân bệnh tiến triển.
5. Ung thư tế bào nhỏ: kết hợp hoá trị là phương thức điều trị căn bản; đáp ứng sau 6-12 tháng dự đoán thời gian sống còn trung bình và lâu dài.
6. Xạ trị kết hợp với hoá trị trong ung thư phổi tế bào nhỏ giai đoạn giới hạn có thể tỷ lệ sống 5 năm từ 11% lên 20%.
7. Chiếu xạ sọ não dự phòng cải thiện thời gian sống của ung thư phổi tế bào nhỏ giai đoạn giới hạn thêm 5%.
8. Chiếu laser khối u thông qua nội soi phế quan thực hiện trong tắc nghẽn phế quản.
9. Xạ trị với di căn não, chèn ép cột sống, khối có triệu chứng, và tổn thương xương.
10. Khuyến khích ngừng hút thuốc.
11. Bệnh nhân carcinom dạng tuyến (3% trong tất cả bệnh nhân ung thư phổi): 7% có đột biến hoạt hoá ở thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì (EGF). Nhưng bệnh nhân này thường đáp ứng với gefitinib hay erlotinib, chất ức chế thụ thể EGF. Khoảng 5% bệnh nhân có hoạt hoá tái sắp xếp gene alk và có thể đáp ứng với crizotinib.
Bảng. TÓM TẮT ĐIỀU TRỊ CHO BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI
Ung thư phổi tế bào không nhỏ
Giai đoạn IA, IB, IIA, IIB, và đôi khi IIIA:
- Phẫu thuật cắt bỏ với giai đoạn IA, IB, IIA, và IIB
- Phẫu thuật cắt bỏ với nạo hạch trung thất hoàn toàn và xem xét CRx bổ trợ cho giai đoạn IIIA với “tổn thương N2 tối thiểu” (phát hiện lúc mở ngực hay mở trung thất)
- Xem xét RT hậu phẫu cho bệnh nhân N2
- Giai đoạn IB: thảo luận nguy cơ/lợi ích của CRx bổ trợ; không thực hiện thường quy
- Giai đoạn II: CRx bổ trợ
RT tiềm năng cứu chữa cho bệnh nhân “không thể mổ”
Giai đoạn IIIA với các loại lựa chọn của khối u:
- Khối u xâm lấn thành ngực (T3): cắt bỏ khối u cùng với tổn thương thành ngực và xem xét RT hậu phẫu
0 Khối u rãnh trên (Pancoast’s): RT hậu phẫu (30–45 Gy) và CRx kèm theo cắt bỏ phổi tổn thương và thành ngực với RT hậu phẫu.
- Tổn thương đường dẫn khí gần (<2 cm từ gốc carina) không hạch trung thất: cắt nối khí quản hay phế quản nếu có thể bảo toàn phổi lành hay cắt toàn bộ phổi.
Giai đoạn IIIA “tiến triển, lâm sàng rõ ràng N2” (phát hiện trước phẫu thuật) và giai đoạn IIIB mà có thể dung nạp RT:
- Tiềm năng cứu chữa đồng thời RT + CRx nếu tình trạng sức khoẻ hợp lý; ngược lại tuần tự CRx tiếp theo RT hay RT đơn lẻ.
Giai đoạn IIIB với xâm lấn carina (T4) nhưng không tổn thương N2:
- Cân nhắc cắt toàn bộ phổi với cắt nối khí quản trực tiếp thông nối với phế quản chính đối bên.
Giai đoạn IV và giai đoạn IIIB tiến triển nhiều hơn:
- RT vị trị có triệu chứng
CRx với bệnh nhân ngoại trú; xem xét CRx và bevacizumab
- Dẫn lưu ngực với tràn dịch màng phổi ác tính lớn
Xem xét cắt khối u nguyên phát và di căn não hay tuyến thượng thận đơn độc.
Ung thư phổi tế bào nhỏ
Giai đoạn giới hạn (tình trạng hoạt động tốt): kết hợp CRx + đồng thời RT ngực.
Giai đoạn mở rộng ( tình trạng hoạt động tốt): kết hợp CRx
Phản ứng khối u hoàn toàn (tất cả giai đoạn): RT dự phòng sọ não
Tình trạng hoạt động kém (tất cả giai đoạn):
Ung Thư Phổi Tế Bào Nhỏ
Liều thay đổi kết hợp với CRx
Xạ trị giảm nhẹ
Phế quản phế nang hay carcinom tuyến với đột biến thụ thể EGF hay tái sắp xếp ALK
Gefitinib hay erlotinib, chất ức chế hoạt động kinase của thụ thể EGF
Crizotinib, chất ức chế alk
Tất cả các bệnh nhân
RT di căn não, chèn ép cột sống, tổn thương huỷ xương, triệu chứng tổn thương khu trú (liệt thần kinh, tắc nghẽn đường dẫn khí, ho ra máu, tắc nghẽn tĩnh mạch lớn trong lòng ngực, trong ung thư phổi không tế bào nhỏ và ung thư tế bào nhỏ không đáp ứng với CRx)
Chẩn đoán thích hợp và điều trị các vấn đề y tế khác và chăm sóc hỗ trợ trong suốt CRx
Khuyến khích ngưng hút thuốc
Tham gia các thử nghiệm lâm sàng, nếu đủ điều kiện
Viết tắt: CRx, hoá trị; EGF, yếu tố tăng trưởng biểu mô; RT, xạ trị.
Hình. Tiếp cận nốt phổi đơn độc.
Tiên lượng
Vào lúc chẩn đoán, chỉ 20% bệnh nhân có bệnh khu trú. Tỷ lệ sống trên 5 năm là 30% với đàn ông và 50% với phụ nữ có bệnh khu trú và 5% với bệnh nhân bệnh tiến triển.
Tầm soát
Nghiên cứu về tầm soát ung thư phổi ở người nguy cơ cao (tuổi từ 55 tới 74 có tiền căn hút 30+ gói-năm) với CT scan xoắn ốc liều thấp làm giảm tỷ lệ tử vong ung thư phổi xuống 20% nhưng có hiệu ứng nhỏ trên tử vong chung.
Bài viết cùng chuyên mục
Khám vận động: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Đánh giá sức chi trên bằng sự trôi cơ sấp và lực của phản xạ cổ tay, ngón tay, Đánh giá sức chi dưới yêu cầu bệnh nhân đi lại bình thường, đi bằng gót chân, bằng ngón chân.
Sốc phản vệ: nguyên lý nội khoa
Thời gian khởi phát rất đa dạng, nhưng các triệu chứng thường xảy ra trong khoảng vài giấy đến vài phút sau phơi nhiễm với kháng nguyên dị ứng.
Đau ngực: nguyên lý nội khoa
ECG quan trọng trong đánh giá ban đầu để nhanh chóng phân biệt bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên, bệnh nhân cần được điều trị tái tưới máu ngay lập tức.
Mất thị lực cấp và nhìn đôi
Một điểm mù chỉ giới hạn ở một mắt được gây ra bởi tổn thương phía trước ảnh hưởng đến thần kinh thị giác hoặc nhãn cầu, phương pháp dùng đèn đưa qua đưa lại có thể cho thấy.
Viêm xoang cấp tính: nguyên lý nội khoa
Rất khó để phân biệt viêm xoang do virus hay vi khuẩn trên lâm sàng, mặc dù nguyên nhân do virus thường gặp nhiều hơn so với vi khuẩn.
Bệnh phổi kẽ: nguyên lý nội khoa
Các triệu chứng thường gặp trong bệnh phổi kẽ bao gồm khó thở và ho khan. Triệu chứng ban đầu và thời gian khởi phát có thể hỗ trợ trong chẩn đoán phân biệt.
Đánh giá ban đầu và bệnh nhân nhập viện
Bệnh nhân điều trị nội trú thường chỉ chú trọng vào chẩn đoán và điều trị những vấn đề nội khoa cấp tính. Tuy nhiên, phần lớn bệnh nhân có nhiều vấn đề ảnh hưởng trên nhiều cơ quan.
Suy thận cấp: nguyên lý nội khoa
Trong số bệnh nhân nhập viện, đặc biệt ở khoa ngoại hoặc hồi sức tích cực, hoại tử ống thận cấp là chẩn đoán hay gặp nhất.
Sốt không rõ nguyên nhân
Khi chẩn đoán phải nghĩ đến nước xuất xứ của bệnh nhân, bệnh nhân có đi du lịch gần đây hoặc đi đến vùng sâu, tiếp xúc với môi trường liên quan đến sở thích, vật nuôi.
Sỏi mật: nguyên lý nội khoa
Phần lớn sỏi mật phát triển thầm lặng nghĩa là bệnh nhân không có biểu hiện triệu chứng gì. Triệu chứng xuất hiện khi sỏi gây viêm hoặc tắc ống túi mật hoặc ống mật chủ.
Hạ kali máu: nguyên lý nội khoa
Nguyên nhân của hạ Kali máu thì thường rõ ràng từ tiền sử, thăm khám, và hoặc xét nghiệm cận lâm sàng. Tuy nhiên, hạ Kali máu dai dẵng thì cần chi tiết hơn, đánh giá một cách hệ thống.
Mê sảng: nguyên lý nội khoa
Cách tiếp cận hiệu quả nhất để đánh giá mê sảng cho phép bệnh sử và khám lâm sàng định hướng cận lâm sàng. Không có trình tự đơn giản nào phù hợp với tất cả các bệnh nhân.
Đái tháo nhạt: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Đái tháo nhạt do thận là do kháng hormon AVP ở thận, nó có thể là do di truyền hoặc mắc phải do tiếp xúc với thuốc.
Đột quỵ: nguyên lý nội khoa
Hầu hết đột quỵ do thiếu máu do tắc nghẽn huyết khối các mạch máu não lớn; huyết khối có thể có nguồn gốc từ tim, cung động mạch chủ hoặc những sang thương động mạch khác.
Phối hợp vận động và tư thế dáng bộ
Đánh giá cử động thay đổi nhanh của ngón tay, ngón chân, nghiệm pháp ngón tay chạm mũi, Quan sát bệnh nhân khi họ đi trên đường thẳng.
Các phương pháp chẩn đoán bổ trợ bệnh da
Có ích cho việc phát hiện nấm ngoài da hoặc nấm men. Vảy da được lấy từ rìa của tổn thương bằng cách cạo nhẹ nhàng bằng bản kính mang mẫu ở kính hiển vi hoặc một lưỡi dao.
Trụy tim mạch và đột tử: nguyên lý nội khoa
Những nguyên nhân gây rối loạn nhịp có thể được thúc đẩy bởi các rối loạn điện giải, hạ oxy máu, toan hóa hoặc cường giao cảm nhiều, cũng như có thể xảy ra trong tổn thương CNS.
Hội chứng chuyển hoá: nguyên lý nội khoa
Sự gia tăng các chất chuyển hoá của acid béo nội bào góp phần vào sự đề kháng insulin bằng cách hạn chế con đường tín hiệu insulin và gây tích tụ triglycerides ở xương.
Nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng
Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong liên quan đến nhiễm trùng huyết tăng theo tuổi và tình trạng bệnh trước đó, với hai phần ba các trường hợp xảy ra trên bệnh nhân có các bệnh lý kèm theo nặng.
Hen phế quản: nguyên lý nội khoa
Dị nguyên hít phải có thể kích thích hen tiềm tàng với những bệnh nhân nhạy cảm đặc hiệu với các dị nguyên này. Nhiễm virus đường hô hấp trên thường gây nên cơn hen cấp.
Sụt cân: nguyên lý nội khoa
Hỏi bệnh sử có các triệu chứng đường tiêu hoá, gồm khó ăn, loạn vị giác, khó nuốt, chán ăn, buồn nôn, và thay đổi thói quen đi cầu. Hỏi lại tiền sử đi du lịch, hút thuốc lá, uống rượu.
Ung thư thực quản: nguyên lý nội khoa
Trong nuốt khó chụp barit cản quang kép được sử dụng hữu ích như xét nghiệm đầu tiên, nội soi dạ dày thực quản ngược dòng là xét nghiệm nhạy và đặc hiệu nhất.
Viêm thanh quản và nắp thanh quản
Bao gồm làm ẩm, hạn chế nói, và cấy vi khuẩn ra GAS điều trị kháng sinh. Điều trị viêm thanh quản mạn tính phụ thuộc vào tác nhân gây bệnh, xác định thường đòi hỏi phải sinh thiết với cấy.
Chức năng đường tiêu hóa bình thường
Sự vận động của ruột già được điều hoà nhờ các nhu động tại chỗ để đẩy phân ra. Sự đi cầu được thực hiện nhờ cơ thắt trong hậu môn giãn để đáp ứng với trực tràng căng.
Các loại tác nhân hóa trị ung thư và độc tính chủ yếu
Trong khi tác dụng của hóa chất điều trị ung thư tác động chủ yếu lên quần thể tế bào ác tính, hầu hết các phác đồ đang dùng hiện nay cũng có tác động mạnh mẽ đến các mô bình thường.