Ung thư da tế bào hắc tố: nguyên lý nội khoa

2018-02-26 01:03 PM

Temozolomide là thuốc uống liên quan tới dacarbazine có nhiều tác dụng. Nó có thể vào hệ thần kinh trung ương và được đánh giá với xạ trị cho di căn hệ thần kinh trung ương.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Phần lớn ung thư da nguy hiểm; khả năng di căn cao; tiên lượng xấu với di căn lan rộng.

Tỷ lệ mắc

Được chẩn đoán ở 76,250 người ở Hoa Kỳ năm 2011 và gây ra 9180 trường hợp tử vong.

Yếu tố nguy cơ và nguyên nhân

Da trắng, tiếp xúc ánh nắng, tiền sử gia đình ung thư tế bào hắc tố, hội chứng nevus loạn sản (rối loạn tính trạng trội với nhiều nevi có hình dạng đặc trưng và u hắc tố da, liên quan đến mất đoạn 9p) và sự xuất hiện nevus bẩm sinh lớn. Người da đen có tỷ lệ mắc thấp.

Bảng. CÁC YẾU TỐ TĂNG NGUY CƠ UNG THƯ TB HẮC TỐ

Số lượng nevi toàn thân (càng nhiều = nguy cơ càng cao)

Tiền sử bản thân hoặc gia đình

Nevi loạn sản

Màu da/tóc/mắt sáng

Kém bắt nắng

Tàn nhang

Tiếp xúc tia cực tím/cháy nắng/rám nắng

Đột biến CDKN2A

Các biến thể MC1R

Phòng ngừa

Tránh ánh nắng mặt trời làm giảm nguy cơ. Kem chống nắng không được chứng minh có hiệu quả.

Các type

1. Dạng phát triển trên bề mặt: hay gặp nhất; bắt đầu với giai đoạn phát triển hướng tâm trước khi lan tràn.

2. Dạng nốt ruồi son: giai đoạn phát triển hướng tâm rất dài trước khi lan rộng, nốt ruồi ác tính (tàn nhang ác tính Hutchinson) là tổn thương tiền thân, hay gặp nhất ở người già và vùng tiếp xúc ánh nắng (đặc biệt là mặt).

3. Dạng nốt ruồi son ở ngọn chi: dạng hay gặp nhất ở người da đen; xuất hiện trên lòng bàn tay, lòng bàn chân, bề mặt niêm mạc, trong móng tay, chân và phần nối da-niêm mạc; giống dạng nốt ruồi son nhưng tiến triển ác tính hơn.

4. Dạng phát triển thể cục: nhìn chung tiên lượng xấu do độ xâm lấn nhanh.

Sinh học

Khoảng một nửa u hắc tố mang đột biến soma hoạt hóa trong các gen BRAF, thường thay thế valine bằng glutamate ở acid amin 600 (V600E). N-ras bị đột biến khoảng 20% và hiếm có bệnh nhân mang đột biến hoạt hóa trong ckit.

Các đột biến này là mục tiêu của các tác nhân trị liệu có vẻ có khả năng kháng u.

Đặc điểm lâm sàng

Thường cùng màu (hiếm khi không có sắc tố); màu sắc đa dạng nhưng hay gặp đỏ, trắng, và/hoặc xanh, ngoài nâu và/hoặc đen. Nghi ngờ tăng khi tổn thương sắc tố da có đường kính >6 mm, không đối xứng, có bề mặt hoặc bơ viền không đều hoặc thay đổi màu sắc.

Tiên lượng

Tốt nhất khi các tổn thương mỏng, chưa lan rộng, di căn; tiên lượng xấu hơn khi tổn thương dày lên hoặc có bằng chứng di căn. Giai đoạn I và II (u nguyên phát chưa lan rộng) có thời gian sống thêm 5 năm là 85%. Giai đoạn III (u có hạch lân cận có thể sờ thấy) có thời gian sống thêm 5 năm là 50% nếu chỉ có 1 hạch và là 15–20% khi có từ 4 hạch trở lên. Giai đoạn IV (bệnh lan tràn) có thời gian sống thêm 5 năm là <5%.

Điều trị ung thư tế bào hắc tố

Tốt nhất là phát hiện sớm và cắt bỏ tại chỗ khi bệnh khu trú; bờ 1 đến 2cm hiệu quả tương đương bờ 4 đến 5 cm và không yêu cầu ghép da.

Phẫu tích hạch chọn lọc không có lợi ích hơn về thời gian sống thêm toàn bộ so với trì hoãn phẫu thuật đến khi tái phát trên lâm sàng. Bệnh nhân ở giai đoạn II có thể cải thiện thời gian sống không bệnh bằng tá dược interferon-α 3 triệu đơn vị 3 lần/tuần trong 12–18 tháng. Theo một nghiên cứu, bệnh nhân giai đoạn III có thể cải thiện thời gian sống với IFN, 20 triệu đơn vị tiêm tĩnh mạch hàng ngày × 5 trong 4 tuần, sau đó 10 triệu đơn vị tiêm dưới da 3 lần/tuần trong 11 tháng. Kết quả này không được xác nhận ở nghiên cứu sau. Bệnh di căn được điều trị bằng hóa trị hoặc liệu pháp miễn dịch. Vemurafenib 960 mg uống 2 lần/ngày có đáp ứng khoảng 50% bệnh nhân có đột biến BRAF. Thời gian sống thêm trung bình 16 tháng.

Kháng thể kháng CTLA4 ipilimumab kéo dài thời gian sống khoảng 4 tháng. Dacarbazine (250 mg/m2 tiêm tĩnh mạch hàng ngày × 5 mỗi 3 tuần) cộng tamoxifen (20 mg/m2 uống hàng ngày) gây đáp ứng một phần ở ¼ bệnh nhân. IFN và interleukin 2 (IL-2) liều dung nạp tối đa gây đáp ứng một phần ở 15% bệnh nhân. Thuyên giảm dài hiếm xảy ra với IL-2.

Temozolomide là thuốc uống liên quan tới dacarbazine có nhiều tác dụng. Nó có thể vào hệ thần kinh trung ương và được đánh giá với xạ trị cho di căn hệ thần kinh trung ương. Không có liệu pháp nào chữa được khi bệnh di căn. Vaccin và liệu pháp tế bào nuôi đang được thử nghiệm.

Bài viết cùng chuyên mục

Ung thư tiền liệt tuyến: nguyên lý nội khoa

Với bệnh nhân đã đi căn xa, điều trị ức chế sản xuất androgen là 1 lựa chọn. Phẫu thuật cắt tinh hoàn có hiệu quả, nhưng hầu hết bệnh nhân thích dùng thuốc leuprolide.

Động vật hữu nhũ cắn

Điều trị nâng đỡ đối với uốn ván trên bệnh nhân được chủng ngừa trước đó nhưng không kéo dài trong vòng 5 năm nên được cân nhắc, vì vậy nên chủng ngừa nguyên phát.

Dinh dưỡng đường ruột và ngoài ruột

Dinh dưỡng qua đường ruột dùng để cho ăn qua đường ruột, sử dụng các chất bổ sung đường miệng hoặc tiêm truyền của các công thức thông qua ống dẫn thức ăn khác nhau.

Suy giảm chức năng thần kinh ở bệnh nhân nặng

Phần lớn những bệnh nhân ở ICU tiến triển thành mê sảng, được mô tả bởi những thay đổi cấp tính về trạng thái tâm thần, giảm tập trung, suy nghĩ hỗn loạn.

Suy hô hấp: nguyên lý nội khoa

Suy hô hấp tăng cacbondioxit do giảm thông khí phút và/hoặc tăng khoảng chết sinh lý. Trình trạng chung liên quan với suy hô hấp tăng cacbondioxit gồm bệnh lý thần kinh cơ.

Đau lưng dưới: nguyên lý nội khoa

Đau tại chỗ gây nên bởi sự căng dãn các cấu trúc nhận cảm đau do đè nén hoặc kích thích đầu mút thần kinh; đau khu trú ở gần khu vực lưng bị tổn thương

Nhuyễn xương: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Trong nhuyễn xương tiến triển, có thể bị giảm calci máu do huy động canxi từ xương chưa khoáng hóa đầy đủ.

Béo phì: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Điều trị là quan trọng bởi các nguy cơ sức khỏe liên quan, nhưng khá khó khăn bởi lựa chọn phương pháp điều trị hiệu quả bị hạn chế.

Biến chứng sốt và giảm bạch cầu đa nhân trung tính khi điều trị ung thư

Nên lấy hai mẫu máu từ hai vị trí khác nhau và chụp X quang ngực, và các cận lâm sàng thêm nê được chỉ định tùy theo các dấu hiệu lâm sàng từ bệnh sử và thăm khám.

Bệnh nền tác động đến say độ cao

Bệnh nhân thiếu máu cục bộ tim, nhồi máu trước đó, phẫu thuật mạch, và/ hoặc phẫu thuật bắc cầu nên có bài kiểm tra chạy bộ. Test chạy bộ dương tính mạnh chống chỉ định với độ cao lớn.

Hạ và tăng magie máu: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Giảm Mg huyết thường do những rối loạn ở thận hoặc phân phối Mg ở ruột và được phân loại như nguyên phát hoặc thứ phát.

Bệnh khí ép

Phần lớn xuất hiện các biểu hiện nhẹ đau, mệt mỏi, biểu hiện thần kinh nhẹ như dị cảm. Biểu hiện hô hấp và tim mạch có thể đe doạ sự sống như khó thở, đau ngực, loạn nhịp tim.

Cổ trướng: nguyên lý nội khoa

Đánh giá thường quy gồm khám toàn diện, protein, albumin, glucose, đếm và phân biệt tế bào, nhuộm Gram và nhuộm kháng acid, nuôi cấy, tế bào học; một số ca cần kiểm tra amylase.

Phương pháp chẩn đoán bệnh lý hô hấp

Chụp mạch phổi có thể đánh giá hệ mạch phổi trong trường hợp có huyết khối tĩnh mạch nhưng đã được thay thế bởi CT mạch.

Chấn thương đầu: nguyên lý nội khoa

Thay đổi tri giác kéo dài có thể do máu tụ trong nhu mô não, dưới màng nhện hay ngoài màng cứng tổn thương sợi trục lan tỏa trong chất trắng.

Viêm xơ đường mật nguyên phát: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Cholestyramine giúp kiểm soát ngứa. Bổ sung vitamin D và calci có thể làm chậm quá trình mất xương.

Đột quỵ: nguyên lý nội khoa

Hầu hết đột quỵ do thiếu máu do tắc nghẽn huyết khối các mạch máu não lớn; huyết khối có thể có nguồn gốc từ tim, cung động mạch chủ hoặc những sang thương động mạch khác.

Chèn ép tủy sống ở bệnh nhân ung thư

U tủy sống nguyên phát hiếm gặp, và chèn ép tủy là triệu chứng thường gặp do di căn ngoài màng cứng từ khối u liên quan thân đốt sống, đặc biệt là tiền liệt tuyến, phổi, vú.

Ngộ độc và quá liều thuốc

Carbon monoxid là nguyên nhân hàng đầu gây chết do ngộ độc. Ngộ độc Acetaminophen là thuốc phổ biến nhất gây tử vong. Tử vong do các thuốc khác thường do thuốc giảm đau.

Khó thở: nguyên lý nội khoa

Khó thở khi nằm thường thấy trong suy tim sung huyết. Khó thở về đêm thường thấy trong suy tim sung huyết và hen. Khó thở từng cơn gợi ý thiếu máu cơ tim, hen, hoặc thuyên tắc phổi.

Ung thư tụy và u tuyến nội tiết của đường tiêu hóa và tụy

U tiết glucagon liên quan đến đái tháo đường và ban đỏ di truyền hoại tử, a characteristic red, raised, scaly rash thường ở vị trí vùng mặt, bụng, perineum, and distal extremities.

Ung thư đại trực tràng và hậu môn

Phần lớn ung thư đại tràng có nguồn gốc từ các polyp tuyến. Các bậc di truyền từ polyp đến loạn sản thành ung thư tại chỗ, ung thư thâm nhiễm đã được xác định.

Viêm gan mãn tính: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Một số bệnh nhân có xuất hiện các biến chứng xơ gan: cổ trướng, dãn tĩnh mạch chảy máu, bệnh lý não, và lách to.

Các rối loạn tương bào

M component có thể thấy ở các bệnh nhân u lympho khác, ung thư không phải lympho và các tình trạng không phải lympho như xơ gan, sarcoidosis.

Khó tiêu: nguyên lý nội khoa

Sự hiện diện của các triệu chứng khó nuốt, nuốt đau, giảm cân không giải thích được, nôn ói tái phát dẫn đến mất nước, mất máu tiềm ẩn hoặc nhiều, hoặc có một khối u sờ được.