- Trang chủ
- Phác đồ - Test
- Nguyên lý y học nội khoa
- Tràn dịch màng phổi: nguyên lý nội khoa
Tràn dịch màng phổi: nguyên lý nội khoa
Hai phân loại chính của tràn dịch màng phổi là dịch thấm, gây nên bởi tác động toàn thân lên sự tạo thành dịch màng phổi hoặc tái hấp thu.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Nguyên nhân và tiếp cận chẩn đoán
Tràn dịch màng phổi (TDMP) được định nghĩa khi có sự tích tụ dịch quá mức trong khoang màng phổi. Nguyên nhân có thể từ sự tăng tạo dịch màng phổi từ kẽ phổi, màng phổi lá thành, hoặc khoang màng bụng, hoặc sự giảm dẫn lưu dịch màng phổi bởi hệ bạch huyết màng phổi lá thành.
Hai phân loại chính của tràn dịch màng phổi là dịch thấm, gây nên bởi tác động toàn thân lên sự tạo thành dịch màng phổi hoặc tái hấp thu, và dịch tiết, gây nên bởi tác động tại chỗ lên sự tạo thành dịch màng phổi và tái hấp thu. Nguyên nhân thường gặp của dịch thấm là suy tim trái, xơ gan, và hội chứng thận hư.
Nguyên thân thường gặp dịch tiết bao gồm viêm phổi do vi khuẩn, bệnh ác tính, nhiễm virus và nhồi máu phổi. Danh sách các nguyên nhân cụ thể hơn về dịch tiết hay dịch thấm được trình bày tại Bảng. Các phương pháp chẩn đoán bổ sung được chỉ định trong tràn dịch màng phổi dịch tiết để xác định nguyên nhân gây bệnh khu trú.
Dịch tiết đáp ứng ít nhất một trong số ba tiêu chuẩn sau: tỉ số protein dịch/huyết thanh cao (>0.5), LDH dịch màng phổi cao hơn hai phần ba giới hạn trên ngưỡng bình thường của LDH huyết thanh, hoặc tỉ số LDH màng phổi/huyết thanh >0,6. Dịch thấm thường không có bất kì tiêu chuẩn nào trong số 3 tiêu chuẩn trên. Tuy nhiên, những tiêu chuẩn này đã chẩn đoán sai khoảng 25% số ca dịch thấm thành dịch tiết. Đối với tràn dịch dịch tiết, dịch màng phổi nên được đánh giá cả pH, glucose, số lượng bạch cầu cùng với các xét nghiệm vi sinh, tế bào học và amylase. Một sơ đồ để xác định nguyên nhân tràn dịch màng phổi được thể hiện trong Hình.
Một nhóm các loại tràn dịch màng phổi hay gặp được mô tả theo các nhóm sau đây.
Tràn dịch màng phổi dịch thấm
Tràn dịch màng phổi dịch thấm do suy tim trái thường là cả 2 bên; nếu ở 1 bên thì tràn dịch màng phổi phải hay gặp hơn bên trái. Chọc dò dịch màng phổi không phải lúc nào cũng được chỉ định để xác định bản chất dịch thấm của dịch màng phổi trong trường hợp bị suy tim sung huyết; tuy nhiên, nếu không ước lượng được lượng dịch, nếu bệnh nhân sốt, hoặc nếu đau ngực kiểu màng phổi thì chọc dịch màng phổi nên được cân nhắc. N-terminal probrain natriuretic peptide trong dịch màng phổi (NT-proBNP) >1500 pg/mL là gợi ý tràn dịch do suy tim sung huyết.
Tràn dịch màng phổi cận phổi/tràn mủ màng phổi
Tràn dịch màng phổi cận phổi là dịch tiết do tình trạng nhiễm khuẩn phổi kế cận gây nên, bao gồm viêm phổi và áp xe phổi. Trong nhóm nhiễm khuẩn phổi, sự có mặt của dịch màng phổi tự do được mô tả trên phim xquang, CT hoặc siêu âm ở tư thế nằm nghiêng. Nếu dịch màng phổi chứa mủ, người ta gọi là tràn mủ màng phổi.
Việc đặt ống dẫn lưu lồng ngực để xử trí tràn dịch cận phổi được chỉ định nếu có bất kì điều kiện sau (theo tầm quan trọng giảm dần): (1) dịch mủ lớn, (2) nhuộm Gram hoặc nuôi cấy dịch màng phổi dương tính, (3) glucose dịch màng phổi <3.3 mmol/L (<60 mg/dL), (4) pH dịch màng phổi <7.20, hoặc (5) dịch màng phổi tạo vách ngăn.
Nếu ống dẫn lưu không loại bỏ hoàn toàn dịch màng phổi, thuốc tiêu sợi huyết (chứa 10 mg chất hoạt hóa plasminogen) có thể được bơm qua ống, hoặc mở màng phổi có thể được chỉ định để bóc dính. Nếu các phương pháp trên vẫn không hiệu quả, có thể cân nhắc chỉ định phẫu thuật.
Tràn dịch màng phổi ác tính
Ung thư di căn là nguyên nhân thường gặp của tràn dịch màng phổi dịch tiết. Các khối u thường gây dịch màng phổi ác tính gồm ung thư phổi, ung thư ngực và u lympho. Glucose dịch màng phổi có thể giảm đáng kể. Xét nghiệm tế bào dịch màng phổi thường giúp chẩn đoán. Nếu tế bào học dịch dẫn lưu âm tính, mở màng phổi nên được cân nhắc. Chọc dò dịch màng phổi giúp giảm nhẹ triệu chứng khó thở. Nếu dịch tái phát, gây dính màng phổi cần được thực hiện qua nội soi hoặc bằng cách đưa ống vào khoang khoang màng phổi cùng chất gây dính, như doxycycline, qua ống dẫn lưu; hoặc có thể thay thế bằng catheter cỡ nhỏ.
Bảng. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI
Tràn dịch màng phổi dịch thấm
1. Suy tim sung huyết
2. Xơ gan
3. Nhồi máu phổi
4. Hội chứng thận hư
5. Lọc màng bụng
6. Tắc tĩnh mạch chủ trên
7. Phù niêm
8. Bệnh thận-phổi
Tràn dịch màng phổi dịch tiết
1. Các bệnh về u tăng sinh
a. U di căn
b. U trung biểu mô
2. Bệnh viêm nhiễm
a. Nhiễm vi khuẩn
b. Lao
c. Nhiễm nấm
d. Nhiễm nấm
e. Nhiễm kí sinh trùng
3. Nhồi máu phổi
4. Bệnh dạ dày-ruột
a. Lỗ rò thực quản
b. Bệnh về tụy
c. Áp xe trong ổ bụng
d. Thoát vị hoành
e. Sau phẫu thuật ổ bụng
f. Tiêm xơ búi mạch qua nội soi
g. Sau ghép gan
5. Các bệnh về collagen-mạch máu
a. Viêm màng phổi dạng thấp
b. SLE
c. Lupus do thuốc
d. Bệnh về hạch bạch huyết tăng sinh miễn dịch
e. Hội chứng Sjögren
f. U hạt tăng sinh có viêm đa mạc (u hạt Wegener)
g. Hội chứng Churg-Strauss
6. Hậu phẫu bắc cầu động mạch vành
7. Nhiễm amiăng
8. Sarcoidosis
9. Tăng Ure máu
10. Hội chứng Meigs
11. Hội chứng mắt vàng
12. Bệnh màng phổi do thuốc
a. Nitrofurantoin
b. Dantrolene
c. Methysergide
d. Bromocriptine
e. Procarbazine
f. Amiodarone
g. Dasatinib
13. Bóng khí ở phổi
14. Xạ trị
15. Hội chứng sau tổn thương tim
16. Tràn máu màng phổi
17. Chấn thương sau can thiệp y tế
18. Hội chứng tăng kích thích buồng trứng
19. Bệnh màng tim
20. Tràn dưỡng chấp màng phổi
Tràn dịch màng phổi do nhổi máu phổi
Tràn dịch màng phổi trong trường hợp nhồi máu phổi thường là dịch tiết nhưng cũng có thể là dịch thấm. Sự hiện diện của dịch màng phổi không làm thay đổi phương pháp điều trị chuẩn đối với nhồi máu phổi. Nếu dịch tăng lên trong khi điều trị chống đông, cơ chế có thể là do nhồi máu tái phát, tràn máu màng phổi hoặc tràn mủ màng phổi.
Lao màng phổi
Thường do nhiễm lao nguyên phát, tràn dịch màng phổi do lao có tính chất dịch tiết với ưu thế lympho bào. Nồng độ các marker lao khá cao trong dịch màng phổi, như adenosine deaminase và interferon γ. Nuôi cấy mycobacterium từ dịch màng phổi (khả năng dương tính thấp) hoặc sinh thiết màng phổi (tỉ lệ dương tính cao hơn với kim sinh thiết hoặc nội soi màng phổi) có thể giúp khẳng định chẩn đoán. Mặc dù lao màng phổi có thể tự hết mà không điều trị, tuy nhiên lao hoạt động có thể phát triển sau nhiều năm nếu như không được điều trị bằng thuốc chống lao.
Hình. Tiếp cận chẩn đoán tràn dịch màng phổi.
Tràn dịch màng phổi thứ phát sau nhiễm vi rút
Có khoảng 20% số ca tràn dịch dịch tiết không đưa ra được chẩn đoán, trong đó nguyên nhân do virus chiếm số lượng lớn. Tràn dịch màng phổi do virus thường tự hết.
Viêm khớp dạng thấp
Viêm khớp dạng thấp có thể gây tràn dịch màng phổi dịch tiết. Dịch có thể xuất hiện trước các triệu chứng điển hình. Glucose và pH dịch màng phổi thường rất thấp. Bệnh hay gặp ở nam giới.
Tràn dịch màng phổi dưỡng chấp
Đây là loại tràn dịch màng phổi dịch tiết với dịch trắng như sữa và nồng độ triglyceride tăng cao (>1.2 mmol/L hoặc >110 mg/dL). Nguyên nhân hay gặp nhất là chấn thương ống ngực và u trung thất. Đặt ống dẫn lưu màng phổi thường được chỉ định, và việc dùng octreotide có thể đem lại lợi ích.
Dẫn lưu màng phổi trong thời gian dài có thể gây suy dinh dưỡng.
Tràn máu màng phổi
Tràn máu màng phổi thường có nguyên nhân do chấn thương; bên cạnh đó còn do vỡ mạch máu và khối u. Khi chọc dò màng phổi ra dịch màu đỏ máu thì nên làm xét nghiệm hematocrit. Nếu hemtocrit dịch màng phổi >50% hematocrit máu trong cơ thể thì có tràn máu màng phổi. Mở màng phổi dẫn lưu được chỉ định. Nếu dẫn lưu máu màng phổi >200 mL/h, phẫu thuật can thiệp cần phải được thực hiện.
Bài viết cùng chuyên mục
Nhiễm khuẩn tai ngoài: nguyên lý nội khoa
Điều trị đòi hỏi phải dùng kháng sinh hoạt động toàn thân chống lại các tác nhân gây bệnh phổ biến nhất, Pseudomonas aeruginosa và S. aureus, và thường bao gồm một penicilin.
Vũ khí vi sinh
Các sửa đổi làm tăng ảnh hưởng có hại của chất sinh học gồm thay đổi di truyền của vi khuẩn tạo ra các vi khuẩn kháng kháng sinh, bình xịt vi phân tử, xử lý hóa chất để làm ổn định.
Viêm gan do thuốc và nhiễm độc
Liều và thời điểm khởi phát có thể thay đổi; một số nhỏ bệnh nhân phơi nhiễm bị ảnh hưởng, có thể sốt, phán ban, đau khớp, rối loạn bạch cầu ưa acid.
Đánh trống ngực: nguyên lý nội khoa
Ở bệnh nhân có nhịp ngoại tâm thu nhĩ hoặc thất mà không có bệnh lý ở cấu trúc tim, chiến lược điều trị gồm giảm uống rượu và caffein, reassurance, và cân nhắc sử dụng chẹn beta.
Viêm cầu thận tiến triển nhanh: nguyên lý nội khoa
Điều trị chuẩn ban đầu cho viêm cầu thận tiến triển nhanh liên quan đến kháng thể kháng bạch cầu đa nhân gồm Methylprednisolon và Cyclophosphamid.
Thiếu máu do rối loạn quá trình hồng cầu trưởng thành
Là các hậu quả hoặc do sai sót tổng hợp hemoglobin, dẫn đến các khiếm khuyết của tế bào chất trưởng thành và hồng cầu nhỏ, khá rỗng, hoặc do sao chép DNA chậm bất thường.
Viêm tụy cấp: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Siêu âm rất khó phát hiện tụy, do các quai ruột ở trên nhưng có thể phát hiện được sỏi mật, nang giả tụy, các tổn thương khối, hoặc phù hoặc phì đại tụy.
Phương pháp chẩn đoán bệnh lý hô hấp
Chụp mạch phổi có thể đánh giá hệ mạch phổi trong trường hợp có huyết khối tĩnh mạch nhưng đã được thay thế bởi CT mạch.
Đái tháo nhạt: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Đái tháo nhạt do thận là do kháng hormon AVP ở thận, nó có thể là do di truyền hoặc mắc phải do tiếp xúc với thuốc.
Các bệnh rối loạn quanh khớp
Kết quả của sự bất động khớp vai kéo dài, Vai đau và nhạy cảm khi sờ nắn, cả vận động chủ động và thụ động đều bị hạn chế.
Bọ cạp chích đốt: nguyên lý nội khoa
Độ nặng của triệu chứng dựa trên loài bọ cạp chuyên biệt. Đối với bọ cạp Bark ở Mỹ, các triều chứng tiến triển đến rất nặng trong khoảng 5 giờ và điển hình giảm dần.
Động vật thuộc bộ cánh màng đốt
Bệnh nhân với tiền căn dị ứng với vết đốt của côn trùng nên mang theo một bộ kit sơ cấp cứu khi bị ong đốt và đến bệnh viện ngay khi sơ cứu.
Viêm thanh quản và nắp thanh quản
Bao gồm làm ẩm, hạn chế nói, và cấy vi khuẩn ra GAS điều trị kháng sinh. Điều trị viêm thanh quản mạn tính phụ thuộc vào tác nhân gây bệnh, xác định thường đòi hỏi phải sinh thiết với cấy.
Phù: nguyên lý nội khoa
Giới hạn ở một cơ quan đặc biệt hoặc giường mạch máu, dễ dàng phân biệt được với phù toàn thân, Phù một bên chi thường do tắc tĩnh mạch hoặc mạch bạch huyết
Ngưng thở khi ngủ: nguyên lý nội khoa
Ngưng thở khi ngủ trung ương đặc trưng bởi tình trạng ngưng thở khi ngủ do mất đi sự gắng sức thở. Ngưng thở khi ngủ trung ương hay gặp ở bệnh nhân suy tim đột quỵ.
Suy giáp: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Ở những vùng đủ iốt, bệnh tự miễn và nguyên nhân do thầy thuốc là những nguyên nhân phổ biến nhất của suy giáp.
Suy thượng thận ở bệnh nhân ung thư
Các triệu chứng như buồn nôn, nôn, chán ăn và hạ huyết áp tư thế có thể do ung thư tiến triển hoặc tác dụng phụ của điều trị.
Phòng các biến chứng của xơ vữa động mạch
Các hướng dẫn Chương trình giáo dục về cholesterol quốc gia dựa trên nồng độ LDL huyết tương và các yếu tố nguy cơ khác.
Chọc dò màng phổi: nguyên lý nội khoa
Chọc từ phía sau là vị trí ưa thích để chọc dò. Chọn vị trí thuận lợi thì dễ dàng cho cả bệnh nhân và bác sĩ. Bệnh nhân nên ngồi ở góc giường, gập người ra trước, 2 tay ôm gối.
Hạ natri máu: nguyên lý nội khoa
Đáng chú ý, hạ Natri máu thường do nhiều yếu tố, trên lâm sàng có những yếu tố kích thích giảm áp suất thẩm thấu có thể làm tiết AVP và tăng nguy cơ hạ Natri máu.
Đau bụng cấp dữ dội: nguyên lý nội khoa
Điểm quyết định ban đầu dựa vào tình trạng cân bằng huyết động của bệnh nhân. Nếu không, phải nghi ngờ một tai biến mạch máu như dò phình động mạch chủ bụng.
Bệnh nền tác động đến say độ cao
Bệnh nhân thiếu máu cục bộ tim, nhồi máu trước đó, phẫu thuật mạch, và/ hoặc phẫu thuật bắc cầu nên có bài kiểm tra chạy bộ. Test chạy bộ dương tính mạnh chống chỉ định với độ cao lớn.
Nhiễm độc giáp: nguyên lý chẩn đoán và điều trị
Trong bệnh Graves, hoạt hóa các kháng thể đối với thụ thể TSH, là nguyên nhân thường gặp nhất của nhiễm độc giáp và chiếm 60 phần trăm các trường hợp.
Áp xe và u máu ngoài màng tủy
Chọc dò tuỷ sống được chỉ định nếu bệnh lý não hoặc các dấu hiệu lâm sàng khác tăng nghi ngờ viêm màng não, chiếm nhỏ hơn 25 phần trăm trường hợp.
Nhiễm khuẩn tiết niệu: nguyên lý nội khoa
Yếu tố nguy cơ của viêm bàng quang cấp gồm sử dụng màng ngăn diệt tinh trùng gần đây, quan hệ tình dục thường xuyên, tiền sử nhiễm trùng tiết niệu.