Thoái hóa khớp: nguyên lý chẩn đoán điều trị

2018-07-08 10:22 AM

Tỉ lệ hiện hành của thoái hóa khớp tương quan rõ rệt với tuổi, và bệnh phổ biến ở nữ giới hơn là nam giới.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Định nghĩa

Thoái hóa khớp (OA) là một rối loạn được đặc trưng bởi sự hỏng dần khớp khi mà mọi cấu trúc của khớp trải qua quá trình thay đổi bệnh lý. Bệnh lý tuyệt đối cần có của thoái hóa khớp là mất hyalin sụn khớp kèm với tăng độ dày và xơ cứng của đĩa xương dưới sụn, sự mọc chồi xương ở bờ khớp, kéo dài nang khớp, và yếu các cơ làm cầu nối khớp. Có rất nhiều con đường dẫn đến thoái hóa khớp, nhưng bước đầu tiên thường là tổn thương khớp trong hoàn cảnh suy giảm các cơ chế bảo vệ.

Dịch tễ

Thoái hóa khớp là loại hay gặp nhất của viêm khớp. Tỉ lệ hiện hành của thoái hóa khớp tương quan rõ rệt với tuổi, và bệnh phổ biến ở nữ giới hơn là nam giới. Lỗ hổng khớp và tải trọng tại khớp là 2 yếu tố nguy cơ chính góp phần làm thoái hóa khớp. Điều này bị ảnh hưởng bởi các yếu tố bao gồm tuổi, giới nữ, chủng tộc, các yếu tố di truyền, các yếu tố dinh dưỡng, chấn thương khớp, tổn thương có từ trước, bệnh ác tính, giảm khả năng nhận cảm, và béo phì.

Bệnh sinh

Thay đổi lớn nhất của thoái hóa khớp có thể bắt đầu từ sụn. Hai thành phần chính của sụn là collagen typ 2, cái cung cấp sức căng, và aggrecan, một proteoglycan. Thoái hóa sụn khớp được đặc trưng bởi sự cạn kiệt dần aggrecan, sự nảy nở của lưới collagen, và mất collagen typ 2, là chất làm tăng nhạy cảm.

Biểu hiện lâm sàng

Thoái hóa khớp có thể ảnh hưởng đến hầu hết các khớp nhưng thường xảy ra ở các khớp chịu lực và thường xuyên được sử dụng như ở đầu gối, hông, cột sống và tay. Các khớp ở tay đặc biệt bị ảnh hưởng là khớp gian đốt ngón xa, gần hoặc khớp cổ tay-ngón tay 1 (ngón cái); khớp xương đốt bàn tay-ngón tay hiếm khi thấy.

Triệu chứng

Đau khi hoạt động ảnh hưởng đến một hoặc một vài khớp (đau khi nghỉ ngơi và về đêm thì ít gặp).

Cứng khớp sau nghỉ ngơi hoặc vào buổi sáng có thể xảy ra nhưng thường ngắn (< 30 phút).

Mất cử động khớp hoặc hạn chế chức năng.

Mất vững khớp.

Biến dạng khớp.

Lạo xạo khớp.

Thăm khám

Viêm một khớp mạn tính hoặc viêm một vài/đa khớp không đối xứng.

Rắn chắc hoặc sưng xương của bờ khớp, ví dụ nốt Heberden(khớp gian đốt xa) hoặc nốt Bouchard (khớp gian đốt gần).

Viêm màng hoạt dịch nhẹ với chảy dịch nhưng không hay gặp.

Tiếng lạo xạo - tiếng lạo xạo có thể nghe thấy rõ hoặc tiếng răng rắc của khớp khi cử động chủ động hay bị động.

Biến dạng, ví dụ thoái hóa khớp gối có thể ở giữa, ở bên hoặc khoang bánh chè gây vẹo chân vào hoặc ra.

Hạn chế cử động, ví dụ hạn chế xoay vào trong của khớp hông.

Các bất thường về thần kinh có thể thấy khi có thoái hóa cột sống (có thể ảnh hưởng đến đĩa đệm, các khớp xương, và các dây chằng cột sống).

Lượng giá

Làm những công việc hàng ngày thường bình thường.

Tốc độ máu lắng thường bình thường nhưng có thể tăng khi viêm màng hoạt dịch.

Yếu tố thấp, kháng thể kháng nhân âm tính.

Dịch khớp có màu vàng rơm và độ nhớt còn tốt; bạch cầu của dịch khớp < 1000/μl; có giá trị trong loại trừ viêm khớp do tinh thể, viêm khớp vô trùng hoặc nhiễm trùng.

Hình ảnh ban đầu có thể bình thường nhưng khi bệnh tiến triển có thể thấy hẹp khe khớp, xơ cứng xương dưới sụn, nang dưới sụn, và chồi xương. Mòn xương khác với viêm khớp dạng thấp và viêm khớp vảy nến khi xảy ra ở dưới sụn dọc theo trung tâm bề mặt khớp.

Chẩn đoán

Thường được thiết lập trên cở sở khớp bị ảnh hưởng. Đặc điểm hình ảnh, các xét nghiệm và hoạt dịch bình thường có thể hữu ích nếu các dấu hiệu gợi ý một viêm khớp vô trùng.

Chẩn đoán phân biệt

Hoại tử xương, khớp Charcot, viêm khớp dạng thấp, viêm khớp vảy nến,

viêm khớp do tinh thể.

Điều trị

Mục tiêu điều trị - làm giảm đau và hạn chế mất chức năng vật lý đến mức tối thiểu.

Điều trị không dùng thuốc nhằm mục đích giảm tải trọng lên khớp bị đau - gồm giáo dục cho bệnh nhân, giảm cân, sử dụng gậy phù hợp và những hỗ trợ khác, tập luyện với bất động khớp để tăng sức cơ xung quanh khớp đau, gia cố/chỉnh hình để sửa sai lệch.

Bôi kem capsaicin có thể giúp làm giảm đau tay hoặc đầu gối. Acetaminophen, Salicylat, NSAID, ức chế COX-2 - phải cân nhắc nguy cơ và lợi ích mang lại.

Tramadol - có thể xem xét ở bệnh nhân không kiểm soát được bệnh bằng NSAIDs; là một chất chủ vận opioid tổng hợp, sự nhờn thuốc cần phải quan tâm.

Glucocorticoid nội khớp - có thể làm giảm triệu chứng nhưng hiệu quả ngắn.

Axit hyaluronic nội khớp - có thể dùng cho thoái hóa khớp gối và hông, nhưng nó gây tranh cãi dù có hiệu quả cao hơn giả dược.

Glucosamin và Chondroitin - mặc dù được bán rộng rãi, nó vẫn không được FDA chấp thuận sử dụng cho thoái hóa khớp. Bằng chứng về hiệu quả chưa có.

Glucocorticoid toàn thân không dùng để điều trị thoái hóa khớp.

Mở ổ khớp và rửa - có thể hữu ích ở dưới nhóm bệnh nhân bị thoái hóa khớp gối khi nó bị vỡ sụn chêm gây nên các triệu chứng cơ học như mất vận động hoặc vẹo chân. Ở bệnh nhân không có các triệu chứng cơ học, phương pháp này có vẻ không hiệu quả hơn so với giả dược.

Phẫu thuật thay khớp có thể được xem xét ở bệnh nhân thoái hóa khớp nặng-đau khó chữa và mất chức năng, khi mà điều trị tấn công thất bại.

Bài viết cùng chuyên mục

Ung thư tinh hoàn: nguyên lý nội khoa

Khối tinh hoàn không đau là dấu hiệu cổ điển đầu tiên. Khi có biểu hiện đau, chẩn đoán phân biệt với viêm mào tinh hoàn hoặc viêm tinh hoàn.

Động vật thuộc bộ cánh màng đốt

Bệnh nhân với tiền căn dị ứng với vết đốt của côn trùng nên mang theo một bộ kit sơ cấp cứu khi bị ong đốt và đến bệnh viện ngay khi sơ cứu.

Liệt đa dây thần kinh sọ

Rối loạn vận động hoàn toàn mà không thiểu dưỡng thì nghi ngờ bệnh nhược cơ, liệt hai bên mặt thì phổ biến trong hội chứng Guillain-Barré.

Động vật hữu nhũ cắn

Điều trị nâng đỡ đối với uốn ván trên bệnh nhân được chủng ngừa trước đó nhưng không kéo dài trong vòng 5 năm nên được cân nhắc, vì vậy nên chủng ngừa nguyên phát.

Xuất huyết tiêu hoá: nguyên lý nội khoa

Hematocrit có thể không phản ánh đúng mức lượng máu mất vì sự cân bằng với dịch ngoại bào bị trì hoãn. Bạch cầu và tiểu cầu tăng nhẹ. Ure máu tăng thường gặp trong xuất huyết tiêu hoá trên.

Đau vùng chậu: rối loạn hệ sinh sản nữ giới

Xác định liệu rằng cơn đau là cấp tính hay mãn tính, liên tục hay co thắt từng đợt, và theo chu kỳ hay không theo chu kỳ sẽ giúp chỉ định thêm các xét nghiệm.

Tiêu chảy: nguyên lý nội khoa

Các chất tan không được hấp thu làm tăng áp suất thẩm thấu trong lòng ruột, gây kéo nước tràn vào lòng ruột; thường giảm khi nhịn ăn; khoảng trống nồng độ osmol trong phân.

Bệnh da rối loạn mạch máu hay gặp: nguyên lý nội khoa

Viêm vách ngăn của mô mỡ dưới da đặc trưng bởi tổn thương ban đỏ, ấm, dạng nốt mềm dưới da điển hình là ở mặt trước xương chày. Tổn thương thường xuất hiện trên bề mặt da.

Tiếp cận bệnh nhân sốc: nguyên lý nội khoa

Mặc dù hạ huyết áp thì thường thấy được trong sốc, nhưng không có một ngưỡng huyết áp riêng nào để xác định được sốc. Sốc có thể là do giảm lưu lượng máu.

Thiếu hụt vi dưỡng chất cần thiết: nguyên lý nội khoa

Liên quan tới nghiện rượu; luôn bù thiamine trước carbohydrate ở người nghiện rượu để tránh thiếu thiamine cấp, Liên quan tới suy dinh dưỡng protein năng lượng.

Rối loạn giấc ngủ nhịp sinh học

Hội chứng giấc ngủ đến sớm là sự khởi phát ngủ sớm vào ban đêm và thức dậy sớm vào buổi sáng. Liệu pháp ánh sáng mạnh buổi tối trong vài giờ có thể hiệu quả.

Tăng thân nhiệt: nguyên lý nội khoa

Khó phân biệt được sốt hay tăng thân nhiệt. Bệnh sử thường rất hữu ích, ví dụ tiền căn tiếp xúc nhiệt độ hay điều trị bằng các loại thuốc ảnh hưởng đến quá trình điều nhiệt.

Tràn dịch màng ngoài tim ép tim ở bệnh nhân ung thư

Thường gặp nhất trên những bệnh nhân ung thư phổi hoặc vú, bệnh bạch cầu hay u lympho, chèn ép màng ngoài tim cũng có thể phát triển như là biến chứng muộn của xạ trị trung thất.

Yếu và liệt: nguyên lý nội khoa

Khi khai thác bệnh sử nên chú trọng vào tốc độ tiến triển của tình trạng yếu, triệu chứng về cảm giác hay các triệu chứng thần kinh khác, tiền sử dùng thuốc, các bệnh lí làm dễ và tiền sử gia đình.

Viêm thanh quản và nắp thanh quản

Bao gồm làm ẩm, hạn chế nói, và cấy vi khuẩn ra GAS điều trị kháng sinh. Điều trị viêm thanh quản mạn tính phụ thuộc vào tác nhân gây bệnh, xác định thường đòi hỏi phải sinh thiết với cấy.

Nhiễm toan và nhiễm kiềm hô hấp: nguyên lý nội khoa

Mục tiêu là cải thiện tình trạng thông khí bằng cách thông thoáng phổi và giảm tình trạng co thắt phế quản. Đặt nội khí quản hoặc thở chế độ NPPV được chỉ định trong trường hợp cấp nặng.

Nhiễm toan chuyển hóa: nguyên lý nội khoa

Tiêu chảy là nguyên nhân thường gặp nhất, nhưng những bất thường từ đường tiêu hóa khác cũng tham gia với mất dịch chứa nhiều carbonhydrat có thể dẫn tới mất nhiều chất kiềm.

Bạch cầu kinh dòng tủy: nguyên lý nội khoa

Các triệu chứng phát triển từ từ, chóng mệt, mệt mỏi, chán ăn, bụng khó chịu và cảm giác no sớm do lách to, tăng tiết mồ hôi. Thỉnh thoảng các bệnh nhân được phát hiện tình cờ dựa trên số lượng bạch cầu tăng.

Mề đay và phù mạch: bệnh quá mẫn tức thì (typ I)

Đặc trưng bởi hình thành khối phù lớn ở hạ bì, Có lẽ phù nền là do tăng tính thấm thành mạch gây nên bởi sự phóng thích các chất trung gian từ tế bào mast.

Truyền các thành phần của huyết tương: nguyên lý nội khoa

Sau khi điều trị bằng những tác nhân hóa trị và yếu tố kích thích dòng bạch cầu hạt đại thực bào, tế bào gốc tạo máu được huy động từ tủy vào máu ngoại vi.

Đái tháo đường: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Các thể đặc biệt khác bao gồm đái tháo đường do khiếm khuyết di truyềnvà rối loạn đơn gen hiếm gặp khác, bệnh về tuyến tụy ngoại tiết.

Sốc nhiễm trùng với các biểu hiện ở da

Biểu hiện bóng xuất huyết với hoại tử và loét trung tâm và một vành ban đỏ trên bệnh nhân sốc nhiễm trùng do Pseudomonas aeruginosa hoặc Aeromonas hydrophila.

Bệnh porphyrin: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Các biểu hiện chính bệnh porphyrin thuộc gan là các triệu chứng thuộc thần kinh, đau bụng do thần kinh, bệnh thần kinh, rối loạn tâm thần.

Một số rối loạn thần kinh sọ

Một số rối loạn thần kinh sọ, rối loạn cảm giác mùi, đau thần kinh thiệt hầu, nuốt khó và khó phát âm, yếu cổ, liệt lưỡi.

Phù: nguyên lý nội khoa

Giới hạn ở một cơ quan đặc biệt hoặc giường mạch máu, dễ dàng phân biệt được với phù toàn thân, Phù một bên chi thường do tắc tĩnh mạch hoặc mạch bạch huyết