Tăng huyết áp: nguyên lý nội khoa

2018-03-11 07:34 PM

Ở những bệnh nhân tăng huyết áp tâm thu có hiệu áp cao, nên nghĩ đến ngộ độc giáp tố, hở van động mạch chủ, và dò động tĩnh mạch hệ thống.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Định nghĩa

Sự gia tăng mạn tính của huyết áp (tâm thu ≥ 140 mmHg hoặc tâm trương ≥ 90 mmHg); không rõ nguyên nhân trong 80–95% bệnh nhân (“tăng huyết áp nguyên phát”). Luôn luôn cân nhắc đến thể tăng huyết áp thứ phát, đặc biệt ở những bệnh nhân khởi phát dưới 30 tuổi hoặc sau tuổi 55.

Tăng huyết áp tâm thu đơn độc (tâm thu ≥ 140, tâm trương < 90) thường xảy ra ở những bệnh nhân lớn tuổi, do mất độ đàn hồi của mạch máu.

Tăng huyết áp thứ phát

Hẹp động mạch thận (tăng huyết áp do mạch máu thận)

Do xơ vữa (nam lớn tuổi) hoặc loạn sản lớp sợi - cơ (nữ trẻ). Biểu hiện với tăng huyết áp mới xảy ra, trơ hoặc kháng với các liệu pháp hạ áp. Âm thổi ở bụng gặp trong 50% trường hợp; thường có thể nghe được; có thể hạ kali máu nhẹ do kích hoạt hệ renin-angiotensin-aldosterone.

Bệnh thận mô kẽ

Tăng creatinine huyết tương và/hoặc tổng phân tích nước tiểu bất thường, chứa protein, tế bào, hay trụ niệu.

Hẹp cung động mạch chủ

Thường gặp ở trẻ em hoặc người trẻ; Đoạn hẹp thường thấy ở động mạch chủ tại nguyên uỷ của động mạch dưới đòn trái. Thăm khám thấy mạch động mạch đùi nảy chậm, nhỏ nhẹ; âm thổi cuối tâm thu nghe rõ ở giữa lưng. Xquang ngực cho thấy động mạch chủ lõm vào tại mức hẹp và các đường rãnh dọc xương sườn (do sự phát triển của các nhánh động mạch bàng hệ).

U tế bào ưa crom

Là khối u tiết catecholamin, điển hình của tuỷ thượng thận hoặc các mô cạnh hạch ngoài thượng thận, với biểu hiện tăng huyết áp kịch phát hoặc kéo dài ở những bệnh nhân có độ tuổi trẻ đến trung niên. Các đợt đau đầu xảy ra đột ngột, đánh trống ngực, và vã mồ hôi thường xảy ra. Các dấu hiệu đi kèm bao gồm sụt cân kéo dài, tụt huyết áp tư thế, và rối loạn dung nạp glucose. Các khối u tế bào ưa crom có thể khu trú ở thành bàng quang và có thể biểu hiện các triệu chứng liên quan đến tiểu tiện do sự tăng tiết catecholamine. Chẩn đoán được gợi ý bởi sự gia tăng nồng độ metanephrine trong huyết tương hoặc các chất chuyển hoá của catecholamine trong nước tiểu trong mẫu nước tiểu 24h; khối u được định vị bởi CT scan hay MRI.

Cường aldosteron

Thường do khối u tiết aldosterone hoặc do tăng sản thượng thận hai bên. Nên được lưu ý khi xuất hiện hạ kali máu ở những bệnh nhân tăng huyết áp không sử dụng lợi tiểu.

Các nguyên nhân khác

Thuốc tráng thai đường uống, ngưng thở khi ngủ, hội chứng Cushing và hội chứng tuyến thượng thận-sinh dục, bệnh lý tuyến giáp, cường cận giáp, và bệnh to cực. Ở những bệnh nhân tăng huyết áp tâm thu có hiệu áp cao, nên nghĩ đến ngộ độc giáp tố, hở van động mạch chủ, và dò động-tĩnh mạch hệ thống.

Tiếp cận bệnh nhân tăng huyết áp

Bệnh sử

Hầu hết bệnh nhân không có triệu chứng. Tăng huyết áp nặng có thể gây đau đầu, chóng mặt hoặc nhìn mờ.

Manh mối của các thể tăng huyết áp thứ phát đặc biệt: Tiền căn dùng thuốc (v.d thuốc tránh thai, glucocorticoids, decongestants, erythropoietin, NSAIDs, cyclosporine); đau đầu kịch phát, vã mồ hôi, hoặc nhịp tim nhanh (u tế bào ưa crom); tiền căn có bệnh lý thận hoặc chấn thương vùng bụng (tăng huyết áp do thật); ngủ gà vào ban ngày và ngáy (ngưng thở khi ngủ).

Thăm khám thực thể

Đo huyết áp với băng quấn phù hợp (băng quấn lớn cho người có tay lớn). Đo huyết áp ở cả hai tay cũng như ở chân (để đánh giá hẹp eo động mạch chủ). Dấu hiệu của tăng huyết áp bao gồm sự thay đổi mạch máu võng mạch (hẹp/có khía); thất trái nhô cao, A2 lớn, T4.

Dấu hiệu của tăng huyết áp thứ phát bao gồm kiểu hình cushing, tuyến giáp to, âm thổi ở bụng (hẹp động mạch thận), động mạch đùi nảy chậm (hẹp eo động mạch chủ).

Cận lâm sàng

Xét nghiệm tầm soát tăng huyết áp thứ phát

Nên được thực hiện ở tất cả bệnh nhân có bằng chứng tăng huyết áp: (1) creatinine huyết tương, BUN, và tổng phân tích nước tiểu (bệnh thận mô kẽ); (2) đo Kali huyết tương không dùng lợi tiểu (hạ kali máu gợi ý nên kiểm tra cường aldosteron hoặc hẹp động mạch thận); (3) Xquang (rãnh dọc sườn hoặc động mạch chủ lõm tại đoạn hẹp); (4) ECG (Phì đại thất trái gợi ý tăng huyết áp mạn tính); (5) các xét nghiệm máu tầm soát khác bao gồm công thức máu, glucose, lipid máu, calci, uric acid; (6) thyroid-stimulating hormone nếu nghi ngờ bệnh lý tuyến giáp.

Xét nghiệm sâu hơn

Được chỉ định cho những chẩn đoán đặc biệt nếu các xét nghiệm tầm soát bất thường hoặc huyết áp trơ với liệu pháp hạ huyết áp: (1) hẹp động mạch thận: chụp cộng hưởng từ mạch máu, captopril renogram, siêu âm thận duplex, chụp mạch xoá nền kĩ thuật số, chụp mạch máu thận; (2) Hội chứng Cushing: test thử với dexamethasone; (3) u tế bào ưa crom: lấy nước tiểu 24h tìm catecholamines, metanephrines, và vanillylmandelic acid và/hoặc đo metanephrine huyết tương; (4) cường aldosteron nguyên phát: giảm hoạt renin huyết tương và tăng tiết aldosterone, cả hai đều không thay đổi khi tăng thể tích dịch; (5) bệnh thận mô kẽ.

Điều trị tăng huyết áp

Giúp thay đổi lối sống bao gồm giảm cân (để đạt BMI < 25 kg/m2); giảm muối; chế độ ăn nhiều trái cây, rau quả, và các chế phẩm ít béo; tập thể dục đều đặn; và kiểm soát lượng cồn tiêu thụ.

Điều trị thuốc trong tăng huyết áp nguyên phát

Mục tiêu là kiểm soát huyết áp với ít tác dụng phụ nhất. Sự phối hợp thuốc có tác động hiệp lực thường được khuyến cáo. Các thuốc đầu tay bao gồm lợi tiểu, ức chế men chuyển, đối kháng thụ thể angiotensin, chẹn kênh calci, và beta blockers. Mục tiêu điều trị huyết áp tâm thu < 135-140, tâm trương < 80-85 (< 130/80 ở bệnh nhân đái tháo đường hoặc có bệnh thận mạn).

Lợi tiểu:

Nên là nền tảng của hầu hết các thuốc hạ huyết áp.

Thiazides được ưa dùng hơn lợi tiểu quai bởi tác động kéo dài; tuy nhiên, lợi tiểu quai có hiệu quả hơn khi creatinine huyết thanh > 2.5mg/dL. Tác dụng phục chủ yếu bao gồm hạ kali máu, tăng glucose máu, và tăng acid uric máu, mà có thể giảm đến tối thiểu với liều thấp (v.d hydrochlorothiazide 6.25-50 mg 1 lần/ngày).

Lợi tiểu đặc biệt hiệu quả ở người lớn tuổi và người da đen. Phòng ngừa hạ kali máu đặc biệt quan trọng ở những bệnh nhân đang dùng digitalis glycosides.

Ức chế men chuyển và chẹn thụ thể Angiotensin II (ARBs):

Ức chế men chuyển và ARBs dung nạp tốt với tác dụng phụ thấp. Có thể được dùng đơn trị hoặc phối hợp với lợi tiểu, chẹn kênh calci, hoặc beta blocker. Các tác dụng phụ ít gặp và bao gồm phù mạch (thường gặp với ức chế men chuyển hơn ARBs), tăng kali máu, và tăng ure huyết (đặc biệt ở bệnh nhân có gia tăng creatinine huyết thanh). Ho khan có thể xảy ra trong khi đang điều trị lên tới 15% số bệnh nhân dùng ức chế men chuyển, có thể thay thế bằng ARB (ho không phải là tác dụng phụ thường gặp) hoặc thay thế thuốc hạ áp khác. Lưu ý chức năng thận có thể suy giảm nhanh chóng do hậu quả của ức chế hệ reninangiotensin ở những bệnh nhân hẹp động mạch thận hai bên.

Bổ sung kali và lợi tiểu giữ kali nên được sử dụng cẩn trọng với ức chế men chuyển hoặc ARBs để phòng ngừa hạ kali máu. Nếu bệnh nhân bị

giảm thể tích dịch nội mạch, giữ lợi tiểu khoảng 2–3 ngày trước khi bắt đầu dùng thuốc, sau đó nên sử dụng ở liều thấp.

Chẹn kênh calci:

Giãn tiểu động mạch trực tiếp; tất cả đều có tác động giảm trương lực cơ (đặc biệt là verapamil) và nên được sử dụng cẩn trọng nếu có suy chức năng thất trái. Verapamil và, thuốc tác dụng ngắn hơn, diltiazem có thể gây chậm nhịp tim và block nhĩ thất, vì vậy nên thường tránh phối hợp với beta blockers. Sử dụng dạng phóng thích chậm, như thuốc chẹn kênh calci tác dụng ngắn dihydropyridine có thể làm gia tăng các biến cố mạch vành. Tác dụng phụ thường gặp bao gồm phù ngoại biên và táo bón.

Bảng. CÁC THUỐC THƯỜNG DÙNG TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

Thuốc điều trị huyết áp
Thuốc điều trị tăng huyết áp

Điều trị ban đầu tăng huyết áp

Hình. Điều trị ban đầu ở bệnh nhân tăng huyết áp. ACEI: Ức chế men chuyển; ARB: chẹn thụ thể angiotensin; CCB: chẹn kênh calci; BB: beta blocker.

Bảng. HƯỚNG DẪN LỰA CHỌN THUỐC KHỞI ĐẦU ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

Lựa chọn khởi đầu điều trị tăng huyết áp

aBlock nhĩ thất độ 2 và 3.

bBlock nhĩ thất độ 2 và 3 với verapamil và diltiazem.

cVerapamil Hoặc diltiazem.

Bảng. LIỀU LƯỢNG CÁC THUỐC HẠ ÁP TĨNH MẠCH DÙNG TRONG TĂNG HUYẾT ÁP CẤP CỨUa

Thuốc hạ huyeeps áp cấp cứu

aYêu cầu phải theo dõi huyết áp liên tục. Bắt đầu với liều thấp nhất. Các liều và thời gian dùng thuốc tiếp theo nên được điều chỉnh dựa trên sự đáp ứng của huyết áp và khoảng thời gian tác động của thuốc.

Nếu huyết áp trơ với điều trị thuốc, nên tìm các thể tăng huyết áp thứ phát, đặc biệt là hẹp động mạch thận và u tế bào ưa crom.

Beta Blockers:

Đặc biệt có lợi ở những bệnh nhân trẻ có tuần hoàn “tăng động”. Bắt đầu với liều thấp (v.d metoprolol succinate 25–50 mg mỗi ngày).

Chống chỉ định tương đối: co thắt khí quản, suy tim sung huyết, block nhĩ thất, nhịp tim chậm, đái tháo đường phụ thuộc insulin.

Bảng liệt kê các chỉ định phù hợp đối với từng loại thuốc điều trị.

Một số trường hợp tăng huyết áp đặc biệt

Thai kì Hầu hết các thuốc hạ áp được dùng bao gồm methyldopa (250–1000 mg uống 2-3 lần/ngày), labetalol (100–200 mg 2 lần/ngày), và hydralazine (10–150 mg uống 2-3 lần/ngày). Chẹn kênh calci (v.d nifedipine, tác dụng dài, 30–60 mg mỗi ngày) cho thấy có sự an toàn khi dùng trong thai kì. Beta blockers nên được dùng cẩn trọng; hạ glucose máu bào thai và sinh nhẹ cân đã được báo cáo. Ức chế men chuyển và ARBs bị chống chỉ định trong thai kì.

Bệnh lý thận Lợi tiểu thiazide có thể không có tác dụng. Xem xét dùng metolazone, furosemide, hoặc bumetanide, đơn trị hoặc phối hợp.

Đái tháo đường Huyết áp mục tiêu < 130/80. Xem xét dùng ức chế men chuyển và chẹn thụ thể angiotensin như là liệu pháp đầu tay để kiểm soát huyết áp và làm chậm tiến triển suy thận.

Tăng huyết áp ác tính Được định nghĩa là sự gia tăng huyết áp đột ngột ở bệnh nhân tăng huyết áp mạn tính hoặc cơn tăng huyết áp nặng khởi phát đột ngột; là một cấp cứu y khoa. Liệu pháp tức thời là bắt buộc nếu có bằng chứng mất bù tim (suy tim sung huyết, đau thắt ngực), bệnh não (đau đầu, động kinh, rối loạn thị giác), hoặc suy chức năng thận. Điều tra việc sử dụng cocaine, amphetamines, hoặc ức chế monoamine oxidase. Các thuốc điều trị cơn tăng huyết áp được liệt kê trong bảng. Thay thế bằng thuốc hạ áp đường uống nếu bệnh nhân hết triệu chứng và huyết áp cải thiện.

Bài viết cùng chuyên mục

Lách to: nguyên lý nội khoa

Dòng máu chảy qua lách cho phép lọc được mầm bệnh từ máu và duy trì việc kiểm soát chất lượng hồng cầu-chúng bị phá huỷ khi già và không biến dạng, và các thể vùi nội bào.

Chụp cắt lớp vi tính (CT): nguyên lý nội khoa

CT của não là một kiểm tra quan trọng trong việc đánh giá một bệnh nhân với những thay đổi trạng thái tâm thần để loại trừ các thực thể như chảy máu nội sọ, hiệu ứng khối.

Nuốt nghẹn: nguyên lý nội khoa

Xem xét điều trị thử thuốc chống trào ngược, nếu không đáp ứng, theo dõi pH thực quản lưu động 24 giờ, nếu âm tính, đo áp lực thực quản có thể biết được rối loạn vận động.

Tiếp cận bệnh nhân hỗ trợ thở máy: nguyên lý nội khoa

Bệnh nhân có bệnh nặng thường được chỉ định thở máy. Trong thời gian hồi sức ban đầu, những nguyên tắc tiêu chuẩn của hỗ trợ tim mạch nâng cao nên được theo dõi.

Bệnh khí ép

Phần lớn xuất hiện các biểu hiện nhẹ đau, mệt mỏi, biểu hiện thần kinh nhẹ như dị cảm. Biểu hiện hô hấp và tim mạch có thể đe doạ sự sống như khó thở, đau ngực, loạn nhịp tim.

Đau bụng cấp dữ dội: nguyên lý nội khoa

Điểm quyết định ban đầu dựa vào tình trạng cân bằng huyết động của bệnh nhân. Nếu không, phải nghi ngờ một tai biến mạch máu như dò phình động mạch chủ bụng.

Sinh lý bệnh cơ quan dẫn truyền cảm giác đau

Tác nhân thay đổi cảm nhận đau hoạt động bằng cách giảm viêm ở mô, can thiệp vào con đường dẫn truyền đau, hoặc làm dịu thần kinh.

Đau lưng dưới: nguyên lý nội khoa

Đau tại chỗ gây nên bởi sự căng dãn các cấu trúc nhận cảm đau do đè nén hoặc kích thích đầu mút thần kinh; đau khu trú ở gần khu vực lưng bị tổn thương

Xuất huyết: nguyên lý nội khoa

Nghĩ đến khi có thời gian máu chảy kéo dài trong khi số lượng tiểu cầu bình thường. Bất thường trong kết dính tiểu cầu, kết tập và giải phóng hạt.

Ung thư da biểu mô tế bào vảy: nguyên lý nội khoa

Hay gặp nhất là cắt bỏ tại chỗ và phẫu thuật vi phẫu Mohs; xạ trị một số ca chọn lọc. Bệnh di căn có thể điều trị bằng xạ trị hoặc liệu pháp sinh học kết hợp.

Globulin miễn dịch đơn dòng và bệnh thận

Chẩn đoán bệnh thận do trụ dựa vào phát hiện thấy chuỗi nhẹ trong huyết thanh và/hoặc nước tiểu, thường bằng điện di protein và immunofixation.

Nhận định rối loạn acid base

Để giới hạn thay đổi pH, rối loạn chuyển hóa sẽ được bù trừ ngay lập tức trong hệ thống; bù trừ qua thận trong rối loạn hô hấp thì thường chậm hơn.

Hội chứng rối loạn sinh tủy: nguyên lý nội khoa

Đặc điểm bệnh lý của MDS là tủy bào với các mức độ tế bào học không điển hình thay đổi gồm nhân chậm trưởng thành, tế bào chất trưởng thành bất thường.

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng: nguyên lý nội khoa

Năng lượng trung bình nhập vào khoảng 2800 kcal một ngày cho đàn ông và khoảng 1800 kcal một ngày cho phụ nữ, mặc dù sự tính toán này còn phụ thuộc vào tuổi, trọng lượng cơ thể.

Động kinh: nguyên lý nội khoa

Các nguyên nhân chủ yếu của GCSE là không sử dụng đúng hoặc cai thuốc chống động kinh, các rối loạn chuyển hóa, ngộ độc thuốc, nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương.

Bệnh phổi kẽ: nguyên lý nội khoa

Các triệu chứng thường gặp trong bệnh phổi kẽ bao gồm khó thở và ho khan. Triệu chứng ban đầu và thời gian khởi phát có thể hỗ trợ trong chẩn đoán phân biệt.

Bất thường về cận lâm sàng thiếu máu

Hồng cầu lưới tăng, soi tiêu bản thấy hồng cầu có nhân và nhiễm sắc, có thể thấy hồng cầu hình cầu, hình elip, mảnh vỡ hồng cầu hoặc hình bia, có gai hoặc hình liềm tùy theo từng rối loạn khác nhau.

Phình động mạch chủ: nguyên lý nội khoa

Có thể thầm lặng về mặt lâm sàng, nhưng phình động mạch chủ ngực, có thể gây ra cơn đau sâu, lan tỏa, khó nuốt, khàn tiếng, ho ra máu, ho khan.

Thiếu hụt Aldosteron: suy tuyến thượng thận

Thiếu hụt aldosterone đơn thuần kèm theo sản xuất cortisol bình thường với giảm renin, như trong thiếu hụt aldosterone synthase di truyền.

Bệnh phổi do môi trường: nguyên lý nội khoa

Khí dạng hòa tan trong nước như ammonia được hấp thụ ở đường thở trên và gây kích thích và co phế quản phản ứng, trong khi khí ít hòa tan trong nước.

Phù: nguyên lý nội khoa

Giới hạn ở một cơ quan đặc biệt hoặc giường mạch máu, dễ dàng phân biệt được với phù toàn thân, Phù một bên chi thường do tắc tĩnh mạch hoặc mạch bạch huyết

Chứng nito huyết: nguyên lý nội khoa

Khi suy thận nặng, triệu chứng thiếu máu có thể tiến triển dẫn đến một hoặc nhiều các triệu chứng sau, chán ăn, mất vị giác, nôn, buồn nôn, hôn mê, lơ mơ, run vỗ cánh, viêm màng phổi.

Viêm tụy cấp: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Siêu âm rất khó phát hiện tụy, do các quai ruột ở trên nhưng có thể phát hiện được sỏi mật, nang giả tụy, các tổn thương khối, hoặc phù hoặc phì đại tụy.

Ung thư vú: nguyên lý nội khoa

Ung thư vú thường được chẩn đoán bằng sinh thiết các nốt được phát hiện trên nhũ ảnh hay sờ chạm. Phụ nữ thường được tích cực khuyến khích khám vú hàng tháng.

Các phương pháp chẩn đoán bổ trợ bệnh da

Có ích cho việc phát hiện nấm ngoài da hoặc nấm men. Vảy da được lấy từ rìa của tổn thương bằng cách cạo nhẹ nhàng bằng bản kính mang mẫu ở kính hiển vi hoặc một lưỡi dao.