Tăng calci máu: nguyên lý chẩn đoán điều trị

2018-07-18 04:47 PM

Cường cận giáp nguyên phát là rối loạn toàn bộ quá trình chuyển hóa xương do tăng tiết hormon cận giáp bởi u tuyến.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Tăng calci máu do bất kỳ nguyên nhân có thể dẫn đến mệt mỏi, trầm cảm, rối loạn tâm thần, chán ăn, buồn nôn, táo bón, dị tật ống thận, tiểu nhiều,khoảng QT ngắn, và loạn nhịp tim. Các triệu chứng của hệ thần kinh trung ương hoặc hệ tiêu hóa có thể xuất hiện khi nồng độ canxi huyết thanh > 2,9mmol/L (> 11,5mg/dL), và bệnh lắng đọng Ca ở thận và suy giảm chức năng thận xảy ra khi canxi huyết thanh > 3,2mmol/L (> 13mg/dL) . Tăng calci huyết nặng, thường khi nồng độ > 3,7mmol/L (> 15mg/dL), có thể là một tình trạng cấp cứu, dẫn đến hôn mê và ngừng tim.

Nguyên nhân

Điều hòa cân bằng nội môi Ca được mô tả trong hình. Các nguyên nhân gây tăng calci huyết được liệt kê trong Bảng 187-1. Cường cận giáp và bệnh ác tính chiếm 90% các trường hợp.

Cơ chế duy trì nồng độ canxi máu

Hình. Cơ chế Feedback giúp duy trì nồng độ canxi ngoại bào trong một phạm vi sinh lý hẹp [8,9-10,1 mg/dL (2,2-2,5 mM)]. Giảm Ca ion ngoại bào (ECF) (Ca2+) làm tăng tiết hormon tuyến cận giáp (PTH) (1) thông qua hoạt hóa các thụ thể nhạy canxi vào các tế bào tuyến cận giáp. PTH, lần lượt, kết quả làm tăng tái hấp thu Ca ở ống thận (2) và tái hấp thu canxi từ xương (2) và cũng kích thích sản xuất 1,25 (OH)2D ở thận (3). 1,25 (OH)2D, lần lượt, tác động chủ yếu trên ruột để tăng hấp thu canxi (4). Nói chung, các cơ chế cân bằng nội môi này giúp duy trì nồng độ canxi huyết thanh bình thường.

Cường cận giáp nguyên phát là rối loạn toàn bộ quá trình chuyển hóa xương do tăng tiết hormon cận giáp (PTH) bởi u tuyến (81%) hoặc hiếm khi là ung thư một tuyến đơn độc, hoặc tăng sản tuyến cận giáp (15%). Cường cận giáp có tính chất gia đình có thể là một biểu hiện của bệnh đa u tuyến nội tiết type 1 (MEN 1), mà cũng bao gồm u tuyến yên và khối u đảo tụy, hoặc của MEN 2A, trong đó cường cận giáp xuất hiện cùng với u tủy thượng thận và ung thư tủy xương của tuyến giáp.

Tăng calci huyết có liên quan với bệnh ác tính thường là nghiêm trọng và khó kiểm soát. Cơ chế này bao gồm sản xuất dư thừa và giải phóng PTH liên quan đến protein (PTHrP) trong phổi, thận và ung thư biểu mô tế bào vảy (tăng calci huyết dịch thể của bệnh ác tính); phá huỷ xương tại chỗ trong u tủy và ung thư vú; kích hoạt các tế bào lympho dẫn đến giải phóng các chất IL-1 và TNF trong u tủy và u lympho; hoặc tăng tổng hợp 1,25 (OH) 2D trong u lympho.

Một số bệnh khác có liên quan đến tăng calci huyết. Chúng bao gồm các bệnh sarcoidosis,các bệnh u hạt khác, dẫn đến tăng tổng hợp 1,25 (OH) 2D; nhiễm độc vitamin D mãn tính từ đường tiêu hóa dẫn đến nồng độ vitamin cao (gấp 50-100 nhu cầu bình thường); điều trị lithium, dẫn đến cường chức năng tuyến cận giáp; và bệnh tăng Ca máu giảm Ca niệu gia đình (FHH) chủ yếu do di truyền theo NST thường của đột biến bất hoạt receptor nhạy cảm Ca,dẫn đến tiết PTH không bình thường hoặc thậm chí cao, mặc dù tăng calci huyết và tăng cường tái hấp thu canxi thận. Cường cận giáp thứ phát nặng liên quan đến bệnh thận giai đoạn cuối có thể tiến triển thành cường cận giáp cấp ba, khi đó tự tiết quá nhiều PTH, gây tăng calci máu, và không còn đáp ứng với điều trị thuốc.

Bảng. PHÂN LOẠI NGUYÊN NHÂN GÂY TĂNG CA HUYẾT

I. Liên quan tuyến cận giáp

A. Cường cận giáp nguyên phát

1. U tuyến đơn độc hoặc hiếm khi là ung thư

2. Đa u tuyến nội tiết

B. Điều trị Lithium

C. Tăng Ca huyết giảm Ca niệu gia đình

II. Liên quan bệnh ác tính

A. Khối u chắc khi điều trị tăng Ca máu thể dịch (ung thư phổi, thận, tế bào vảy)

B. Khối u chắc di căn ( vú)

C. Bệnh máu ác tính (đa u tủy xương, u lympho, bệnh bạch cầu)

III. Liên quan Vitamin D

A. Ngộ độc Vitamin D

 B. ↑ 1,25(OH)2

D; bệnh sarcoidosis và các bệnh u hạt khác

C. Tăng Ca huyết vô căn thời thơ ấu

IV. Liên quan đến marker chuyển xương cao

 A. Cường giáp

B. Cố định xương

 C. Thiazides

D. Ngộ độc Vitamin A

V. Liên quan với suy thận

A. Cường cận giáp cấp ba hoặc cường cận giáp thứ phát nặng

 B. Ngộ độc nhôm

C. Hội chứng nhiễm kiềm do uống sữa.

Đặc điểm lâm sàng

Hầu hết các bệnh nhân cường cận giáp nhẹ đến trung bình không có triệu chứng, ngay cả khi bệnh liên quan đến thận và hệ xương. Những bệnh nhân thường xuyên tăng calci niệu và tiểu nhiều, và canxi có thể bị lắng đọng ở nhu mô thận ( bệnh lắng đọng canxi ở thận) hoặc hình thành sỏi canxi oxalat. Các tổn thương xương đặc trưng là giảm mật độ xương hoặc loãng xương; hiếm khi, nặng hơn là bệnh viêm xương xơ nang xuất hiện như là một biểu hiện của cường cận giáp nặng, kéo dài. Tăng tái hấp thu xương chủ yếu liên quan đến vỏ não hơn là vùng bè xương. Tăng calci huyết có thể từng lúc hoặc liên tục, và phosphate huyết thanh thường là thấp nhưng có thể bình thường.

Chẩn đoán

Cường cận giáp nguyên phát được xác định khi không phù hợp giữa nồng độ PTH cao với mức độ tăng calci huyết. Tăng calci niệu giúp phân biệt bệnh tăng Ca máu giảm Ca niệu gia đình (FHH), trong đó nồng độ PTH thường ở mức bình thường và nồng độ Ca niệu thấp. Chẩn đoán phân biệt cường cận giáp nguyên phát và FHH là quan trọng vì bệnh FHH không đáp ứng với phẫu thuật tuyến cận giáp. Nồng độ PTH thấp gặp trong tăng calci máu ác tính.

Nồng độ canxi huyết thanh toàn phần nên được điều chỉnh khi albumin huyết thanh bất thường [thêm 0,2 mM (0,8 mg/dL) canxi khi giảm 1.0g/dL albumin khi albumin dưới 4.1g/dL, hoặc ngược lại để tăng albumin]. Ngoài ra, canxi ion hóa có thể được xét nghiệm. Xét nghiệm PTH thế hệ thứ ba nên được sử dụng để đo PTH, đặc biệt là ở bệnh nhân suy thận.

Bảng. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT TĂNG CANXI HUYẾT: TIÊU CHUẨN XÉT NGHIỆM

Phân biệt tăng canxi máu

aCác biểu tượng trong ngoặc chỉ các giá trị hiếm khi thấy ở bệnh cụ thể.

Viết tắt: Pi, phosphate vô cơ; iPTH, hormon tuyến cận giáp đáp ứng miễn dịch.

Điều trị

Các phương pháp điều trị dựa trên mức độ nặng của tăng calci huyết và cơ chế của các triệu chứng liên quan. Bảng 187-3 là khuyến cáo chung áp dụng cho điều trị tăng calci huyết mức độ nặng [ nồng độ > 3.2 mmol/L (> 13mg/dL)] do bất kỳ nguyên nhân nào.

Những bệnh nhân bị cường cận giáp nguyên phát nặng, phẫu thuật cắt tuyến cận giáp nên được thực hiện kịp thời. Khi bệnh không triệu chứng có thể không cần phải phẫu thuật; chỉ định phẫu thuật thường là tuổi < 50, bệnh sỏi thận, độ thanh thải creatinin <60 ml/phút, giảm khối lượng xương (T-score <-2.5), hoặc nồng độ Ca huyết > 0.25 mmol/L (> 1 mg/dL) quá phạm vi bình thường. Cách tiếp cận bệnh nhân mà dùng các xét nghiệm xâm lấn tối thiểu có thể được sử dụng nếu chụp SPECT với đồng vị phóng xạ quét (Sestamibi Scan) trước phẫu thuật hoặc siêu âm cổ phát hiện u tuyến đơn độc và các xét nghiệm PTH trong mổ là có sẵn. Nếu không, thăm dò cổ là bắt buộc. Phẫu thuật ở trung tâm có kinh nghiệm trong các can thiệp tuyến cận giáp được khuyến khích. Theo dõi sau phẫu thuật đòi hỏi phải giám sát chặt chẽ nồng độ canxi và phốt pho huyết, như giảm calci máu thoáng qua là phổ biến. Bổ sung canxi nếu giảm calci máu có triệu chứng.

Tăng calci máu ác tính được kiểm soát bằng cách điều trị các khối u tiềm ẩn. Uống đủ nước và truyền bisphosphonate có thể được sử dụng để làm giảm nồng độ canxi. Kiểm soát lâu dài tăng calci huyết là khó, trừ các nguyên nhân có thể điều trị được.

Không có phương pháp điều trị được khuyến cáo cho bệnh tăng Ca máu giảm Ca niệu gia đình FHH. Cường cận giáp thứ phát nên được điều trị bằng cách hạn chế phosphate, sử dụng các thuốc nonabsorbable kháng acid, sevelamer, và calcitriol. Cường cận giáp cấp ba đòi hỏi phẫu thuật cắt tuyến cận giáp.

Bảng. ĐIỀU TRỊ TĂNG CANXI HUYẾT NẶNG

Điều trị tăng canxi máu nặng

Bài viết cùng chuyên mục

Ho: nguyên lý nội khoa

Các vấn đề quan trọng trong bệnh sử gồm yếu tố thúc đẩy ho, yếu tố gây tăng và giảm ho, và sự xuất đàm. Đánh giá các triệu chứng của bệnh ở mũi hầu, gồm chảy mũi sau, hắt hơi.

Sụt cân: nguyên lý nội khoa

Hỏi bệnh sử có các triệu chứng đường tiêu hoá, gồm khó ăn, loạn vị giác, khó nuốt, chán ăn, buồn nôn, và thay đổi thói quen đi cầu. Hỏi lại tiền sử đi du lịch, hút thuốc lá, uống rượu.

Thiếu hụt Aldosteron: suy tuyến thượng thận

Thiếu hụt aldosterone đơn thuần kèm theo sản xuất cortisol bình thường với giảm renin, như trong thiếu hụt aldosterone synthase di truyền.

Viêm tụy cấp: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Siêu âm rất khó phát hiện tụy, do các quai ruột ở trên nhưng có thể phát hiện được sỏi mật, nang giả tụy, các tổn thương khối, hoặc phù hoặc phì đại tụy.

Ung thư dạ dày: nguyên lý nội khoa

Các triệu chứng thường gặp nhất là khó chịu bụng trên tăng dần, thường bị sút cân, buồn nôn; xuất huyết tiêu hóa cấp hoặc mạn tính loét niêm mạc thường gặp.

Ung thư thực quản: nguyên lý nội khoa

Trong nuốt khó chụp barit cản quang kép được sử dụng hữu ích như xét nghiệm đầu tiên, nội soi dạ dày thực quản ngược dòng là xét nghiệm nhạy và đặc hiệu nhất.

Khám phản xạ: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Trong vài trường hợp, test này sẽ dạng các ngón còn lại và mức độ gấp thay đổi ở khớp cổ chân, kheo và háng.

U tuyến tiền liệt: nguyên lý nội khoa

Bệnh nhân không triệu chứng thường không đòi hỏi điều trị, và các biến chứng của tắc nghẽn đường dẫn niệu như không có khả năng tiểu, suy thận, nhiễm trùng đường tiết niệu.

Chèn ép tủy sống ở bệnh nhân ung thư

U tủy sống nguyên phát hiếm gặp, và chèn ép tủy là triệu chứng thường gặp do di căn ngoài màng cứng từ khối u liên quan thân đốt sống, đặc biệt là tiền liệt tuyến, phổi, vú.

Biện pháp tránh thai: kế hoạch hóa gia đình

Thuốc ngừa thai khẩn cấp, chỉ chứa progestin hoặc kết hợp estrogen và progestin, có thể được sử dụng trong vòng 72h sau giao hợp không được bảo vệ.

Ung thư da biểu mô tế bào vảy: nguyên lý nội khoa

Hay gặp nhất là cắt bỏ tại chỗ và phẫu thuật vi phẫu Mohs; xạ trị một số ca chọn lọc. Bệnh di căn có thể điều trị bằng xạ trị hoặc liệu pháp sinh học kết hợp.

Tâm phế mãn: nguyên lý nội khoa

Thở nhanh, nhịp đập thất phải dọc bờ trái xương ức, tiếng P2 lớn, tiếng T4 nghe bên phải, xanh tím, móng tay dùi trống là những biểu hiện muộn.

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng: nguyên lý nội khoa

Năng lượng trung bình nhập vào khoảng 2800 kcal một ngày cho đàn ông và khoảng 1800 kcal một ngày cho phụ nữ, mặc dù sự tính toán này còn phụ thuộc vào tuổi, trọng lượng cơ thể.

Viêm ruột: nguyên lý nội khoa

Phình đại tràng, thủng đại tràng, nguy cơ ung thư liên quan đến mức độ và thời gian viêm đại tràng, thường xuất hiện trước hoặc cùng với loạn sản.

Viêm gan mãn tính: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Một số bệnh nhân có xuất hiện các biến chứng xơ gan: cổ trướng, dãn tĩnh mạch chảy máu, bệnh lý não, và lách to.

Suy hô hấp: nguyên lý nội khoa

Suy hô hấp tăng cacbondioxit do giảm thông khí phút và/hoặc tăng khoảng chết sinh lý. Trình trạng chung liên quan với suy hô hấp tăng cacbondioxit gồm bệnh lý thần kinh cơ.

Ngộ độc sinh vật biển do ăn uống

Hội chứng Ciguatera liên quan đến ít nhất 5 loại độc tố có nguồn gốc từ tảo đơn bào hai roi quang hợp và tích lũy trong chuỗi thức ăn. Ba loại độc tố ciguatoxins chính.

Bệnh mạch thận: nguyên lý nội khoa

Thiếu máu cục bộ thận do bất kỳ nguyên nhân nào có thể gây nên tăng huyết áp qua trung gian renin. Ngoài tắc cấp động mạch thận do thuyên tắc và vữa xơ mạch thận.

Thiếu máu do tăng phá hủy hồng cầu và chảy máu cấp

Tương tự, các nguyên nhân mắc phải có mối liên hệ với các yếu tố ngoài hồng cầu vì hầu hết các yếu tố này là ngoại sinh. Trường hợp ngoại lệ là hồng cầu tan máu ure máu có tính gia đình.

Chọc dò màng phổi: nguyên lý nội khoa

Chọc từ phía sau là vị trí ưa thích để chọc dò. Chọn vị trí thuận lợi thì dễ dàng cho cả bệnh nhân và bác sĩ. Bệnh nhân nên ngồi ở góc giường, gập người ra trước, 2 tay ôm gối.

Khó thở: nguyên lý nội khoa

Khó thở khi nằm thường thấy trong suy tim sung huyết. Khó thở về đêm thường thấy trong suy tim sung huyết và hen. Khó thở từng cơn gợi ý thiếu máu cơ tim, hen, hoặc thuyên tắc phổi.

Phù: nguyên lý nội khoa

Giới hạn ở một cơ quan đặc biệt hoặc giường mạch máu, dễ dàng phân biệt được với phù toàn thân, Phù một bên chi thường do tắc tĩnh mạch hoặc mạch bạch huyết

Suy thượng thận ở bệnh nhân ung thư

Các triệu chứng như buồn nôn, nôn, chán ăn và hạ huyết áp tư thế có thể do ung thư tiến triển hoặc tác dụng phụ của điều trị.

Mất ngôn ngữ: nguyên lý nội khoa

Mặc dù các lời nói nghe có vẻ đúng ngữ pháp, hài hòa và trôi chảy, nhưng hầu như là không hiểu được do lỗi về cách dùng từ, cấu trúc, thì và có các lỗi loạn dùng từ ngữ.

Đau ngực: nguyên lý nội khoa

ECG quan trọng trong đánh giá ban đầu để nhanh chóng phân biệt bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên, bệnh nhân cần được điều trị tái tưới máu ngay lập tức.