Tăng áp mạch máu phổi: nguyên lý nội khoa

2018-04-03 05:55 PM

Giãn tĩnh mạch cổ, giãn thất phải, P2 mạnh, S4 bên phải, hở van 3 lá. Xanh tím và phù ngoại vi là những biểu hiện muộn.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Khái niệm

Tăng áp lực động mạch phổi (PA) do bệnh lý nhu mô và mạch máu phổi, tăng áp lực đổ đầy tim trái, hoặc kết hợp. Bảng liệt kệ các nguyên nhân gây tăng áp phổi.

Triệu chứng

Khó thở gắng sức, mệt mỏi, đau ngực (do thiếu máu thất phải), ngất, phù ngoại vi.

Bảng. PHÂN LOẠI TĂNG ÁP PHỔI

1. Tăng áp động mạch phổi

Vô căn.

Bệnh mô liên kết (VD, CREST, xơ cứng bì, SLE, Viêm khớp dạng thấp).

Bệnh tim bẩm sinh (VD, thông liên thất, còn ống động mạch, thông liên nhĩ).

Tăng áp lực tĩnh mchj chủ.

Nhiễm HIV.

Thuốc hoặc chất độc (VD, fenfluramines).

2. Tăng huyết áp tĩnh mạch phổi

Rối loạn chức năng tâm thu hoặc tâm trương thất trái.

Bệnh lý van tim trái.

Tắc nghẽn tĩnh mạch phổi.

3. Bệnh phổi

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

Bệnh phổi mô kẽ.

Rối loạn hít thở khi ngủ.

Giảm thông khí mạn.

4. Bệnh thuyên tắc huyết khối phổi mạn

Thuyên tắc phổi mạn tính.

Thuyên tắc phổi do huyết khối (VD, khối u hoặc vật lạ ngoài cơ thể).

5. Khác

Sarcoidosis.

Histiocytosis X.

Schistosomiasis.

Viết tắt: CREST, calcinosis, Raynaud’s phenomenon, esophageal involvement, sclerodactyly, and telangiectasia (hội chứng).

Thăm khám lâm sàng

Giãn tĩnh mạch cổ, giãn thất phải, P2 mạnh, S4 bên phải, hở van 3 lá. Xanh tím và phù ngoại vi là những biểu hiện muộn.

Cận lâm sàng

X quang ngực cho thấy động mạch phổi phình to. ECG có thể cho thấy phì đại Thất phải và dãn Nhĩ phải. Siêu âm tim cho thấy dãn Thất phải và Nhĩ phải; Áp lực tâm thu Thất phải có thể ước lượng thông qua ghi nhận Doppler dòng phụt van 3 lá. Đo chức năng phổi xác định các rối loạn tắc nghẽn hoặc hạn chế; thường có cung lượng tim giảm. CT ngực xác định các bệnh phổi mô kẽ hoặc bệnh thuyên tắc phổi do huyết khối. Kháng thể kháng nhân (ANA) tăng trong bệnh lý mô liên kết.

Xét nghiệm HIV nên được thực hiện đối với các bệnh nhân có nguy cơ.

Thông tim xác định chính xác áp lực ĐMP, cung lượng tim, và kháng lực mạch máu phổi, và nó còn xác định các bệnh tim bẩm sinh; khi làm thủ thuật, cần đánh giá đáp ứng với các chất giãn mạch tác dụng ngắn, Hình tóm tắt các cách xử trí bệnh nhân với tăng áp phổi không rõ nguyên nhân.

Tăng áp lực động mạch phổi vo căn (PAH)

Không phổ biến (2 ca/triệu người), là dạng rất nặng của tăng áp phổi.

Hầu hết bn có độ tuổi 40 - 50 tuổi, nữ nhiều hơn nam; lên đến 20% có tiền sử gia đình. Triệu chứng chủ yếu là khó thở, thường xảy ra đột ngột.

Khả năng sống < 3 năm nếu không chữa trị.

Thăm khám lâm sàng

Sóng a nhô cao trong sóng mạch cảnh, phì đại thất phải, T2 tách đôi với P2.

Giai đoạn cuối có suy tim phải.

Cận lâm sàng

Xquang: To thất phải và động mạch phổi trung tâm. Động mạch phổi hình nón. Chức năng hô hấp: thường bình thường hoặc rối loạn thông khí hạn chế nhẹ. ECG: dãn thất phải, lệch trục phải, và dày thất phải. Siêu âm tim: dãn Thất phải và Nhĩ phải và hở van 3 lá.

Chẩn đoán phân biệt

Những rối loạn khác của tim, phổi và mạch máu phổi cần được xem xét.

Các xét nghiệm chức năng phổi sẽ xác định bệnh phổi mạn tính gây ra tăng áp phổi và tâm phế man. Bệnh mô kẽ (PFTs, CT scan) và tăng áp phổi giảm oxy máu (ABGs, SaO2) nên được loại trừ. Chụp tưới máu phổi nên được xem xét nhằm loại trừ thuyên tắc phổi (PE) mạn tính.

Tăng áp phổi hiếm khi do các bệnh lý ký sinh trùng (schistosomiasis, giun chỉ bạch huyết). Các rối loạn tim mạch cần được loại trừ bao gồm hẹp động mạch phổi và hẹp van động mạch phổi, thông liên thất và thông liên nhĩ với bệnh mạch máu phổi thứ phát (Hội chứng Eisenmenger), và hẹp van 2 lá thầm lặng trên lâm sàng.

Xử trí bệnh nhân tăng áp mạch máu phổi

Hình. Xử trí bệnh nhân tăng áp phổi vô căn. Phải đánh giá tất cả các nguyên nhân có thể và các bệnh lí liên quan.

Điều trị tăng áp lực động mạch phổi

Hạn chế vận động mạnh, sử dụng lợi tiểu khi phù ngoại vi, thở O2 nếu giảm PO2, và chống đông wafarin kéo dài (INR mục tiêu = 2.0–3.0).

Nếu thuốc dãn mạch tác dụng ngắn có hiệu quả trong trong khi thông tim, bn có thể hưởng lợi từ liệu pháp chẹn kênh calcium liều cao (VD, nifedipine, up to 240 mg/d, hoặc amlodipine up to 20 mg/ngày); phải theo dõi hạ huyết áp hoặc suy tim phải trầm trọng hơn trong lúc điều trị.

Các liệu pháp được công nhận bao gồm:

1. Đối vận thụ thể Endothelin: bosentan (62.5 mg uống 2l/ng × 1 tháng, sau đó 125 mg uống 2l/ng) và ambrisentan (5–10 mg hàng ngày) cải thiện khả năng gắng sức đáng kể. Theo dõi men gan. Bosentan chống chỉ định cho bn đang dùng cyclosporine (thuốc sẽ tăng nồng độ bosentan máu) hoặc glyburide (kết hợp sẽ làm tăng men gan).

2. Ức chế Phosphodiesterase-5 : sildenafil (20–80 mg uống 3l/ng) và tadalafil (40 mg hàng ngày) cũng cải thiện khả năng gắng sức ở bệnh nhân PAH. Không sử dụng chung với chất giãn mạch nhóm NO; kết hợp trên sẽ gây hạ huyết áp đáng kể.

3. Prostaglandins (iloprost đường hít, epoprostenol truyền tĩnh mạch liên tục, và treprostinil tĩnh mạch, tiêm dưới da, hoặc đường hít) cải thiện triệu chứng, khả năng gắng sức, khả năng sống. Tác dụng phụ thường gặp là đỏ mặt.

Với một số bệnh nhân có suy tim phải kéo dài, ghép phổi có thể được xem xét.

Bài viết cùng chuyên mục

Bệnh não do thiếu máu cục bộ

Khám lâm sàng tại nhiều thời điểm khác nhau sau chấn thương giúp đánh giá tiên lượng. Tiên lượng tốt hơn trên những bệnh nhân còn nguyên chức năng thân não.

Tràn dịch màng phổi: nguyên lý nội khoa

Hai phân loại chính của tràn dịch màng phổi là dịch thấm, gây nên bởi tác động toàn thân lên sự tạo thành dịch màng phổi hoặc tái hấp thu.

Tràn dịch màng ngoài tim ép tim ở bệnh nhân ung thư

Thường gặp nhất trên những bệnh nhân ung thư phổi hoặc vú, bệnh bạch cầu hay u lympho, chèn ép màng ngoài tim cũng có thể phát triển như là biến chứng muộn của xạ trị trung thất.

Bệnh lắng đọng canxi apatit và canxi oxalat

Apatit là yếu tố quan trọng trong chứng khớp vai Milwaukee, một bệnh khớp phá hủy của người già xảy ra ở khớp vai và khớp gối.

Loãng xương: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Yếu tố nguy cơ gãy xương do loãng xương được liệt kê trong bảng, và các bệnh liên quan với chứng loãng xương được liệt kê trong bảng.

Vũ khí vi sinh

Các sửa đổi làm tăng ảnh hưởng có hại của chất sinh học gồm thay đổi di truyền của vi khuẩn tạo ra các vi khuẩn kháng kháng sinh, bình xịt vi phân tử, xử lý hóa chất để làm ổn định.

Tăng triglyceride máu đơn thuần

Việc chẩn đoán tăng triglyceride máu được thực hiện bằng cách đo nồng độ lipid huyết tương sau khi nhịn ăn qua đêm.

Hội chứng kháng phospholipid: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Hội chứng kháng phospholipid tai họa là bệnh huyết khối tắc mạch tiến triển nhanh có liên quan đến ba hệ thống cơ quan.

Nuốt khó: nguyên lý nội khoa

Nuốt khó gần như luôn luôn là triệu chứng của một bệnh cơ quan hơn là một than phiền chức năng. Nếu nghi ngờ nuốt nghẹn hầu, soi huỳnh quang có quay video khi nuốt có thể giúp chẩn đoán.

Hội chứng thần kinh cận ung thư: nguyên lý nội khoa

Khi phát hiện hội chứng cận ung thư, nên tiến hành tìm ung thư sớm, vì điều trị ở giai đoạn sớm có thể cải thiện các rối loạn thần kinh do ung thư; rất nhiều các rối loạn này cũng gặp ở người không mắc ung thư.

Động kinh: nguyên lý nội khoa

Các nguyên nhân chủ yếu của GCSE là không sử dụng đúng hoặc cai thuốc chống động kinh, các rối loạn chuyển hóa, ngộ độc thuốc, nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương.

Bệnh sarcoid: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Nguyên nhân của bệnh sarcoid là chưa biết, và bằng chứng hiện tại gợi ý rằng việc kích hoạt một đáp ứng viêm bởi một kháng nguyên không xác định.

Giảm bạch cầu: nguyên lý nội khoa

Ngoài các ổ nhiễm trùng thông thường, cần xem xét các xoang cạnh mũi, khoang miệng gồm cả răng và lợi, vùng hậu môn trực tràng; điều trị kinh nghiệm với các kháng sinh phổ rộng.

Viêm phổi: nguyên lý nội khoa

Trước khi có những biểu hiện lâm sàng, kích thước của vi sinh vật phải lớn hơn khả năng thực bào của đại thực bào và các thành phần khác của hệ miễn dịch.

Tiếp cận bệnh nhân chèn ép tủy sống

Trên những bệnh nhân có triệu chứng tuỷ sống, bước đầu tiên là loại trừ chèn ép do khối u có thể điều trị được. Bệnh lý chèn ép thường có các dấu hiệu cảnh báo.

Tăng huyết áp: nguyên lý nội khoa

Ở những bệnh nhân tăng huyết áp tâm thu có hiệu áp cao, nên nghĩ đến ngộ độc giáp tố, hở van động mạch chủ, và dò động tĩnh mạch hệ thống.

Vô sinh nam: rối loạn hệ sinh sản nam giới

Kích thước và độ chắc của tinh hoàn có thể bất thường, và giãn tĩnh mạch thừng tinh có thể thấy rõ ràng khi sờ nắn.

Áp xe và u máu ngoài màng tủy

Chọc dò tuỷ sống được chỉ định nếu bệnh lý não hoặc các dấu hiệu lâm sàng khác tăng nghi ngờ viêm màng não, chiếm nhỏ hơn 25 phần trăm trường hợp.

Hội chứng nhiễm trùng tại chỗ với tiến trình khởi phát nhanh chóng

Các dấu hiệu đặc trưng có thể bao gồm phá hủy van nhanh chóng, phù phổi, hạ huyết áp, áp xe cơ tim, bất thường dẫn truyền và rối loạn nhịp, các sùi dễ vỡ lớn.

Hội chứng mệt mỏi mãn tính: nguyên lý nội khoa

Điều trị CFS khởi đầu bằng sự nhận biết của bác sĩ dựa vào sự suy giảm các chức năng hằng ngày của bệnh nhân. Thông tin cho bệnh nhân những hiểu biết hiện tại về CFS.

Rậm lông: rối loạn hệ sinh sản nữ giới

Cách tiếp cận khi xét nghiệm thừa androgen được mô tả trong hình. Buồng trứng đa nang là một nguyên nhân tương đối phổ biến gây rậm lông.

Lách to: nguyên lý nội khoa

Dòng máu chảy qua lách cho phép lọc được mầm bệnh từ máu và duy trì việc kiểm soát chất lượng hồng cầu-chúng bị phá huỷ khi già và không biến dạng, và các thể vùi nội bào.

Tiêu chảy: nguyên lý nội khoa

Các chất tan không được hấp thu làm tăng áp suất thẩm thấu trong lòng ruột, gây kéo nước tràn vào lòng ruột; thường giảm khi nhịn ăn; khoảng trống nồng độ osmol trong phân.

Đau thắt ngực ổn định: nguyên lý nội khoa

Gắng sức được thực hiện trên máy chạy bộ hoặc xe đạp đến khi nhịp tim mục tiêu đạt được hoặc bệnh nhân có triệu chứng, đau ngực,chóng mặt,tăng huyết áp, khó thở đáng kể, nhịp nhanh thất.

Sốt không rõ nguyên nhân

Khi chẩn đoán phải nghĩ đến nước xuất xứ của bệnh nhân, bệnh nhân có đi du lịch gần đây hoặc đi đến vùng sâu, tiếp xúc với môi trường liên quan đến sở thích, vật nuôi.