- Trang chủ
- Phác đồ - Test
- Nguyên lý y học nội khoa
- Sốt không rõ nguyên nhân
Sốt không rõ nguyên nhân
Khi chẩn đoán phải nghĩ đến nước xuất xứ của bệnh nhân, bệnh nhân có đi du lịch gần đây hoặc đi đến vùng sâu, tiếp xúc với môi trường liên quan đến sở thích, vật nuôi.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Thân nhiệt: Trung tâm điều hoà thân nhiệt vùng dưới đồi giữ cân bằng quá trình sinh nhiệt từ các hoạt động chuyển hoá của gan và cơ và quá trình thải nhiệt từ da và phổi để duy trì nhiệt độ bình thường của cơ thể là 36.8° ± 0.4°C (98.2° ± 0.7°F), dao động theo nhịp ngày đêm (thấp hơn vào ban ngày, cao hơn vào buổi đêm).
Sốt: tăng thân nhiệt (>37.2°C/98.9°F vào buổi sáng và > 37.7°C/99.9°F vào buổi tối) cùng với tăng điểm định nhiệt vùng dưới đồi.
Sốt không rõ nguyên nhân (FUO): nhiệt độ cơ thể > 38.3°C (>101°F) nhiều lần qua một thời gian xác định, qua thăm khám chưa phát hiện được nguyên nhân. FUO được chia thành nhiều loại:
FUO cổ điển: sốt kéo dài >3 tuần mà điều trị ngoại trú 3 lần, điều trị nội viện 3 ngày, hoặc khám ngoại trú đầy đủ 1 tuần mà không giải thích được nguyên nhân
FUO do nhiễm trùng bệnh viện: ít nhất 3 ngày thăm khám và 2 ngày cấy các dịch cơ thể mà không giải thích được nguyên nhân gây sốt ở bệnh nhân không có dấu hiệu nhiễm trùng tại thời điểm nhập viện.
FUO ở bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính: ít nhất 3 ngày thăm khám và 2 ngày cấy các dịch cơ thể mà không giải thích được nguyên nhân gây sốt ở bệnh nhân có số lượng bạch cầu trung tính < 500/μL hoặc sẽ giảm xuống mức đó trong vòng 1-2 ngày.
FUO liên quan HIV: sốt ở BN nhiễm HIV, kéo dài >4 tuần ở bệnh nhân ngoại trú hoặc >3 ngày ở bệnh nhân điều tị nội trú, khi đã thăm khám đúng cách (gồm 2 ngày cấy các dịch cơ thể) mà không tìm được nguyên nhân.
Sốt cao nguy hiểm: nhiệt độ > 41.5°C (>106.7°F) xảy ra khi nhiễm trùng nặng nhưng thường gặp hơn là do xuất huyết hệ thần kinh trung ương.
Tăng thân nhiệt: tăng thân nhiệt không kiểm soát, vượt quá khả năng thải nhiệt của cơ thể mà không có sự thay đổi điểm định nhiệt vùng dưới đồi. Nguyên nhân tăng thân nhiệt không phải do chất gây sốt.
Chất gây sốt: bất cứ chất nào có thể gây sốt, gồm chất gây sốt ngoại sinh (vd, độc tố vi khuẩn, lipopolysaccharide, siêu kháng nguyên) và các cytokine gây sốt (vd, IL-1, IL-6, TNF).
Nguyên nhân
Nguyên nhân khác nhau tuỳ theo loại sốt.
Sốt không rõ nguyên nhân cổ điển: gồm các nguyên nhân sau:
Nhiễm trùng-vd, lao ngoài phổi; EBV, CMV, hoặc nhiễm HIV; abcès sâu; viêm nội tâm mạc; bệnh do nấm. Nhiễm trùng vẫn là nguyên nhân hàng đầu của sốt không rõ nguyên nhân, chiếm ~25% trường hợp trong những nghiên cứu gần đây.
U tân sinh-vd, ung thư đại tràng
Các bệnh lý viêm khác không do nhiễm trùng-vd, các bệnh thấp hệ thống, viêm mạch máu, bệnh u hạt. Ở bệnh nhân > 50 tuổi, viêm động mạch tế bào khổng lồ chiếm 15-20% các trường hợp sốt không rõ nguyên nhân.
Các bệnh tạp khác-vd, thuyên tắc phổi, hội chứng sốt di truyền, sốt do thuốc, sốt vờ.
Sốt không rõ nguyên nhân do nhiễm trùng bệnh viện: Trên 50% trường hợp do nhiễm trùng (vd, nhiễm trùng do vật ngoại lai hoặc catheter, viêm đại tràng do Clostridium difficile, viêm xoang). Các nguyên nhân không do nhiễm trùng (vd, sốt do thuốc, thuyên tắc phổi, viêm túi mật không do sỏi) chiếm ~25% trường hợp.
Sốt không rõ nguyên nhân ở bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính: Trên 50-60% bệnh nhân sốt giảm bạch cầu trung tính có nhiễm trùng, và 20% du khuẩn huyết.
Nhiễm Candida và Aspergillus thường gặp.
Sốt không rõ nguyên nhân liên quan HIV: Trên 80% bệnh nhân nhiễm trùng, nguyên nhân cụ thể gây nhiễm trùng tuỳ vào mức độ suy giảm miễn dịch và vùng địa lý. Sốt do thuốc và u lympho có thể là nguyên nhân.
Tiếp cận bệnh nhân sốt không rõ nguyên nhân
Khi chẩn đoán phải nghĩ đến nước xuất xứ của bệnh nhân, bệnh nhân có đi du lịch gần đây hoặc đi đến vùng sâu, tiếp xúc với môi trường liên quan đến sở thích, vật nuôi. Cách tiếp cận chẩn đoán sốt không rõ nguyên nhân được minh hoạ trong Hình.
a“Các dữ kiện chẩn đoán tiềm năng” là những phát hiện chủ chốt trong bệnh sử, các dấu chứng khu trú, hoặc các triệu chứng then chốt.
bSinh thiết gan bằng kim cũng như các mô khác cũng là “dữ kiện chẩn đoán tiềm năng”.
cCác xét nghiệm xâm lấn có thể cần đến nội soi ổ bụng.
dĐiều trị theo kinh nghiệm là phương cách cuối cùng, tiên lượng tốt ở phần lớn bệnh nhân sốt không rõ nguyên nhân dai dẳng mà không rõ chẩn đoán.
Hình. Tiếp cận bệnh nhân sốt không rõ nguyên nhân cổ điển. ANA, kháng thể kháng nhân; CMV, cytomegalovirus; CRP, C-reactive protein; CT, chụp cắt lớp điện toán; EBV, Epstein-Barr virus; ESR, tốc độ máu lắng; FDG, fluorodeoxy-glucose F18; NSAIDs, thuốc kháng viêm không steroid; PET, chụp phát xạ positron cắt lớp; PMN, bạch cầu đa nhân; PPD, purified protein derivative; RF, yếu tố thấp; SPEP, điện di protein huyết thanh; TIBC, khả năng gắn sắt toàn phần; VDRL, xét nghiệm tìm kháng thể giang mai.
Điều trị sốt không rõ nguyên nhân
Điều quan trọng khi điều trị bệnh nhân sốt không rõ nguyên nhân cổ điển là tiếp tục theo dõi và thăm khám, tránh điều trị bao vây theo kinh nghiệm.
Sinh hiệu không ổn định, giảm bạch cầu trung tính, và các tình trạng ức chế miễn dịch cần thiết phải điều trị chống nhiễm trùng theo kinh nghiệm ngay lập tức.
Nên tránh sử dụng glucocorticoids và NSAIDs trừ khi đã loại trừ được nhiễm trùng hoàn toàn và các bệnh lý viêm có thể có và đe doạ tính mạng.
Tiên lượng: Khi không xác định được nguyên nhân nền của sốt không rõ nguyên nhân sau một thời gian dài theo dõi (> 6 tháng), tiên lượng thường tốt.
Bài viết cùng chuyên mục
U tuyến giáp: nguyên lý chẩn đoán điều trị
U tuyến giáp có thể là lành tính hoặc ác tính, Ung thư biểu mô tuyến giáp bao gồm ung thư tuyến giáp thể nhú, thể nang và không biệt hóa.
Đau hay tê mặt: thần kinh sinh ba (V)
Cần phải phân biệt các hình thức đau mặt phát sinh từ bệnh ở hàm, răng, hay xoang, nguyên nhân ít gặp gồm herpes zoster hay khối u.
Động kinh: nguyên lý nội khoa
Các nguyên nhân chủ yếu của GCSE là không sử dụng đúng hoặc cai thuốc chống động kinh, các rối loạn chuyển hóa, ngộ độc thuốc, nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương.
Bệnh mạch thận: nguyên lý nội khoa
Thiếu máu cục bộ thận do bất kỳ nguyên nhân nào có thể gây nên tăng huyết áp qua trung gian renin. Ngoài tắc cấp động mạch thận do thuyên tắc và vữa xơ mạch thận.
Nhiễm phóng xạ cấp
Tương tác phóng xạ với hạt nhân có thể gây ion hóa và hình thành các gốc tự do gây tổn thương mô do phá vỡ liên kết hóa học và cấu trúc phân tử, bao gồm DNA.
Tiếp cận bệnh nhân bị bệnh thận: nguyên lý nội khoa
Việc tiếp cận bệnh nhân bị bệnh thận, bắt đầu với sự phát hiện các hội chứng đặc biệt, trên cơ sở các kết quả.
Rối loạn cương dương: rối loạn hệ sinh sản nam giới
Tiền sử cương dương buổi sáng sớm hoặc đêm là hữu ích cho việc phân biệt cương dương sinh lý với rối loạn cương dương do tâm lý.
Phối hợp vận động và tư thế dáng bộ
Đánh giá cử động thay đổi nhanh của ngón tay, ngón chân, nghiệm pháp ngón tay chạm mũi, Quan sát bệnh nhân khi họ đi trên đường thẳng.
Hội chứng SIADH ở bệnh nhân ung thư
Do hoạt động của hormon chống bài niệu vasopressin arginine được sản xuất bởi những khối u nhất định đặc biệt ung thư phổi tế bào nhỏ, SIADH đặc trưng bới hạ natri máu.
Thiếu máu: nguyên lý nội khoa
Tiếp cận chẩn đoán theo phương diện sinh lý dựa vào sự hiểu biết về tình trạng giảm hồng cầu trong hệ tuần hoàn có liên quan đến tình trạng sản xuất không đủ hồng cầu.
Các rối loạn tương bào
M component có thể thấy ở các bệnh nhân u lympho khác, ung thư không phải lympho và các tình trạng không phải lympho như xơ gan, sarcoidosis.
Khám vận động: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Đánh giá sức chi trên bằng sự trôi cơ sấp và lực của phản xạ cổ tay, ngón tay, Đánh giá sức chi dưới yêu cầu bệnh nhân đi lại bình thường, đi bằng gót chân, bằng ngón chân.
Bệnh lý màng ngoài tim, nguyên lý nội khoa
Đau ngực, có thể đau dữ dội, làm nhầm lẫn với nhồi máu cơ tim cấp, nhưng có đặc điểm là đau nhói, đau kiểu màng phổi, và thay đổi theo tư thế
Bạch cầu cấp dòng tủy: nguyên lý nội khoa
Các yếu tố kích thích dòng có ít hoặc không có lợi ích, một số khuyến cáo sử dụng ở những bệnh nhân lớn tuổi và những người có nhiễm trùng hoạt động
Biện pháp tránh thai: kế hoạch hóa gia đình
Thuốc ngừa thai khẩn cấp, chỉ chứa progestin hoặc kết hợp estrogen và progestin, có thể được sử dụng trong vòng 72h sau giao hợp không được bảo vệ.
Đau bụng cấp dữ dội: nguyên lý nội khoa
Điểm quyết định ban đầu dựa vào tình trạng cân bằng huyết động của bệnh nhân. Nếu không, phải nghi ngờ một tai biến mạch máu như dò phình động mạch chủ bụng.
Đánh giá ban đầu và bệnh nhân nhập viện
Bệnh nhân điều trị nội trú thường chỉ chú trọng vào chẩn đoán và điều trị những vấn đề nội khoa cấp tính. Tuy nhiên, phần lớn bệnh nhân có nhiều vấn đề ảnh hưởng trên nhiều cơ quan.
Tiếp cận theo dõi monitor: nguyên lý nội khoa
Các sai sót y khoa thường xảy ra ở ICU. Các tiến bộ về kĩ thuật cho phép nhiều bệnh nhân ít hoặc không có cơ hội phục hồi có nhiều cơ hội hơn khi nằm ở ICU.
Xuất huyết tiêu hoá: nguyên lý nội khoa
Hematocrit có thể không phản ánh đúng mức lượng máu mất vì sự cân bằng với dịch ngoại bào bị trì hoãn. Bạch cầu và tiểu cầu tăng nhẹ. Ure máu tăng thường gặp trong xuất huyết tiêu hoá trên.
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD): nguyên lý nội khoa
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là bệnh tiến triển, tuy nghiên, tốc độ giảm chức năng phổi thường sẽ chậm đáng kể nếu ngừng hút thuốc.
Viêm bàng quang kẽ: nguyên lý nội khoa
Không giống như đau vùng chậu phát sinh từ các nguồn khác, đau do viêm bàng quang kẽ càng trầm trọng hơn khi đổ đầy bàng quang, và giảm khi bàng quang rỗng.
Ung thư da biểu mô tế bào đáy: nguyên lý nội khoa
Loại bỏ tại chỗ bằng electrodesiccation và nạo, cắt bỏ, phẫu thuật lạnh hoặc xạ trị; hiếm khi di căn nhưng có thể lan rộng tại chỗ. Ung thư da biểu mô tế bào đáy gây tử vong là điều rất bất thường.
Hội chứng rối loạn sinh tủy: nguyên lý nội khoa
Đặc điểm bệnh lý của MDS là tủy bào với các mức độ tế bào học không điển hình thay đổi gồm nhân chậm trưởng thành, tế bào chất trưởng thành bất thường.
Những nguyên nhân sa sút trí tuệ
Bệnh Alzheimer là nguyên nhân chủ yếu của sa sút trí tuệ, ngoài ra còn có những nguyên nhân sa sút trí tuệ khác.
Viêm gan mãn tính: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Một số bệnh nhân có xuất hiện các biến chứng xơ gan: cổ trướng, dãn tĩnh mạch chảy máu, bệnh lý não, và lách to.