Sỏi mật: nguyên lý nội khoa

2018-04-29 12:42 PM

Phần lớn sỏi mật phát triển thầm lặng nghĩa là bệnh nhân không có biểu hiện triệu chứng gì. Triệu chứng xuất hiện khi sỏi gây viêm hoặc tắc ống túi mật hoặc ống mật chủ.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Có hai loại sỏi mật chính là: sỏi cholesterol và sỏi sắc tố (pigment stones). Sỏi cholesterol chiếm 50% là cholesterol monohydrate. Sỏi sắc tố chỉ có < 20% là cholesterol và thành phần chính là calcium bilirubinate. Ở Mỹ, 80% là sỏi cholesterol và 20% là sỏi sắc tố.

Dịch tễ học sỏi mật

Có khoảng một triệu trường hợp mới mắc sỏi mật mõi năm ở Mỹ. Các yếu tố nguy cơ gồm nhân khẩu học/ di truyền (tỉ lệ tăng ở người da đỏ Bắc Mỹ), béo phì, giảm cân, hormone nữ, tuổi, bệnh hồi tràng, mang thai, tăng lipid máu type IV, và xơ gan.

Triệu chứng sỏi mật

Phần lớn sỏi mật phát triển “thầm lặng” nghĩa là bệnh nhân không có biểu hiện triệu chứng gì. Triệu chứng xuất hiện khi sỏi gây viêm hoặc tắc ống túi mật hoặc ống mật chủ. Triệu chứng chính: (1) đau quặn mật - đau nghiêm trọng liên tục ở hạ sườn phải hoặc thượng vị bắt đầu đột ngột, thường xuất hiện 30 -90 phút sau bữa ăn, kéo dài hằng giờ, và đôi khi lan lên vai phải hoặc sau lưng, (2) nôn, buồn nôn. Khám thực thể có thể bình thường hoặc ấn đau vùng hạ sườn phải hoặc thượng vị

Xét nghiệm

Thường tăng nhẹ và thoáng qua bilirubin [<85 μmol/L (<5 mg/dL)] kèm theo đau quặn mật.

Chẩn đoán hình ảnh

Chỉ có 10% sỏi cholesterol cản quang. Siêu âm là phương pháp chuẩn đoán tốt nhất. Chụp túi mật có uống thuốc cản quang đã dần được thay thế bằng siêu âm, nhưng có thể được sử dụng để đánh giá độ mở của ống túi mật và chức năng làm rỗng của túi mật (gallbladder emptying function).

Chẩn đoán phân biệt sỏi mật

Bao gồm loét dạ dày (PUD), trào ngược dạ dày thực quản, hội chứng ruột kích thích, và viêm gan.

Bảng. ĐÁNH GIÁ CHUẨN ĐOÁN ĐƯỜNG MẬT

Chẩn đoán đường mật 

Biến chứng của sỏi mật

Viêm túi mật, viêm tụy, viêm đường mật.

Điều trị sỏi mật

Trong trường hợp không có triệu chứng, nguy cơ gây biến chứng buộc phải phẫu thuật là nhỏ. Phẫu thuật cắt bỏ túi mật chủ động nên được thực hiện trong các trường hợp.

(1) bệnh nhân có triệu chứng (nghĩa là đau quặn mật dù chế độ ăn giảm chất báo);

(2) bệnh nhân có biến chứng trước của sỏi mật (xem dưới); và;

(3) xuất hiện các yếu tố tiềm ẩn làm tăng nguy cơ gây biên chứng (vôi hóa hoặc sứ hóa túi mật). Bệnh nhân có sỏi mật >3 cm hoặc túi mật bất thường chứa sỏi nên được cân nhắc phẫu thuật. Cắt túi mật nội soi là thủ thuật ít xâm lấn và là lựa chon cho hầu hết các trường hợp cắt túi mật. Thuốc tán sỏi đường uống (ursodeoxycholic acid) làm phá vỡ một phần hoặc hoàn toàn các sỏi nhỏ cản quang tới 50% bệnh nhân sử dụng trong 6 -24 tháng. Vì tỉ lệ tái phát của sỏi, và tính hiệu quả của phẫu thuật nội soi, vai trò của thuốc tán sỏi đường uống được chỉ định rộng rãi cho bệnh nhân không có chỉ định cắt túi mật.

Bài viết cùng chuyên mục

Xơ cứng teo cơ một bên: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Triệu chứng phổ biến ban đầu gồm yếu, mỏi cơ, cứng cơ, chuột rút và giật cơ ở bàn tay và cánh tay, thường đầu tiên ở cơ nội tại bàn tay.

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng: nguyên lý nội khoa

Năng lượng trung bình nhập vào khoảng 2800 kcal một ngày cho đàn ông và khoảng 1800 kcal một ngày cho phụ nữ, mặc dù sự tính toán này còn phụ thuộc vào tuổi, trọng lượng cơ thể.

Nhiễm khuẩn tiết niệu: nguyên lý nội khoa

Yếu tố nguy cơ của viêm bàng quang cấp gồm sử dụng màng ngăn diệt tinh trùng gần đây, quan hệ tình dục thường xuyên, tiền sử nhiễm trùng tiết niệu.

Nhiễm trùng huyết với ổ nhiễm trùng nguyên phát ở cơ mô mềm

Đau và các dấu hiệu ngộ độc không tương xứng với các triệu chứng khi khám. Nhiều bệnh nhân thờ ơ và có thể có cảm nhận về cái chết sắp đến

Nhiễm khuẩn đường hô hấp trên: nguyên lý nội khoa

Kê đơn kháng sinh không phù hợp trong nhiễm khuẩn đường hô hấp trên là một nguyên nhân hàng đầu của kháng kháng sinh của các tác nhân gây bệnh mắc phải trong cộng đồng như Streptococcus pneumoniae.

Ung thư bàng quang: nguyên lý nội khoa

Bệnh nhân ở giai đoạn đầu được điều trị bằng nội, các khối u trên bề mặt có thể loại bỏ qua nội soi, khối cơ xâm lấn cần được cắt rộng hơn.

Ung thư thực quản: nguyên lý nội khoa

Trong nuốt khó chụp barit cản quang kép được sử dụng hữu ích như xét nghiệm đầu tiên, nội soi dạ dày thực quản ngược dòng là xét nghiệm nhạy và đặc hiệu nhất.

Chấn thương đầu: nguyên lý nội khoa

Thay đổi tri giác kéo dài có thể do máu tụ trong nhu mô não, dưới màng nhện hay ngoài màng cứng tổn thương sợi trục lan tỏa trong chất trắng.

Cổ trướng: nguyên lý nội khoa

Đánh giá thường quy gồm khám toàn diện, protein, albumin, glucose, đếm và phân biệt tế bào, nhuộm Gram và nhuộm kháng acid, nuôi cấy, tế bào học; một số ca cần kiểm tra amylase.

Hôn mê: nguyên lý nội khoa

Những vấn đề hô hấp và tim mạch cấp tính nên được chú trọng trước khi đánh giá thần kinh. Các dấu hiệu thần kinh nên được đánh giá và khởi đầu hỗ trợ thích hợp.

Hội chứng nhiễm trùng tại chỗ với tiến trình khởi phát nhanh chóng

Các dấu hiệu đặc trưng có thể bao gồm phá hủy van nhanh chóng, phù phổi, hạ huyết áp, áp xe cơ tim, bất thường dẫn truyền và rối loạn nhịp, các sùi dễ vỡ lớn.

Hạ kali máu: nguyên lý nội khoa

Nguyên nhân của hạ Kali máu thì thường rõ ràng từ tiền sử, thăm khám, và hoặc xét nghiệm cận lâm sàng. Tuy nhiên, hạ Kali máu dai dẵng thì cần chi tiết hơn, đánh giá một cách hệ thống.

Sinh lý bệnh cơ quan dẫn truyền cảm giác đau

Tác nhân thay đổi cảm nhận đau hoạt động bằng cách giảm viêm ở mô, can thiệp vào con đường dẫn truyền đau, hoặc làm dịu thần kinh.

Đái tháo nhạt: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Đái tháo nhạt do thận là do kháng hormon AVP ở thận, nó có thể là do di truyền hoặc mắc phải do tiếp xúc với thuốc.

Đái tháo đường: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Các thể đặc biệt khác bao gồm đái tháo đường do khiếm khuyết di truyềnvà rối loạn đơn gen hiếm gặp khác, bệnh về tuyến tụy ngoại tiết.

Sốt không rõ nguyên nhân

Khi chẩn đoán phải nghĩ đến nước xuất xứ của bệnh nhân, bệnh nhân có đi du lịch gần đây hoặc đi đến vùng sâu, tiếp xúc với môi trường liên quan đến sở thích, vật nuôi.

Đánh giá ban đầu và bệnh nhân nhập viện

Bệnh nhân điều trị nội trú thường chỉ chú trọng vào chẩn đoán và điều trị những vấn đề nội khoa cấp tính. Tuy nhiên, phần lớn bệnh nhân có nhiều vấn đề ảnh hưởng trên nhiều cơ quan.

Lọc máu thận nhân tạo và lọc màng bụng

Tuy nhiên, chỉ định lọc máu sớm cho bệnh nhân, từ trước cho đến khi có các dấu hiệu lâm sàng, không củng cố được kết quả của bệnh thận giai đoạn cuối.

Tràn dịch màng ngoài tim ép tim ở bệnh nhân ung thư

Thường gặp nhất trên những bệnh nhân ung thư phổi hoặc vú, bệnh bạch cầu hay u lympho, chèn ép màng ngoài tim cũng có thể phát triển như là biến chứng muộn của xạ trị trung thất.

Viêm xơ đường mật nguyên phát: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Cholestyramine giúp kiểm soát ngứa. Bổ sung vitamin D và calci có thể làm chậm quá trình mất xương.

Tắc cấp động mạch thận: nguyên lý nội khoa

Nhồi máu thận rộng gây đau, buồn nôn, nôn, tăng huyết áp, sốt, protein niệu, đái máu, tăng lactat dehydrogenase và aspartate aminotransferase.

Các rối loạn toan kiềm hỗn hợp: nguyên lý nội khoa

Hồi sức thể tích của những bệnh nhân có DKA thường sẽ làm tăng độ lọc cầu thận và thận sẽ bài tiết nước tiết chứa ceton, kết quả là giảm AG xảy ra mà không có nhiễm toan AG bình thường xuất hiện.

Ung thư chưa rõ nguyên phát: nguyên lý nội khoa

Khi khối U đã di căn, các xét nghiệm chẩn đoán nên làm để phát hiện các khối U có khả năng điều trị khỏi, như u limpho, bệnh Hodgkin, u tế bào mầm, ung thư buồng trứng.

Biến chứng sốt và giảm bạch cầu đa nhân trung tính khi điều trị ung thư

Nên lấy hai mẫu máu từ hai vị trí khác nhau và chụp X quang ngực, và các cận lâm sàng thêm nê được chỉ định tùy theo các dấu hiệu lâm sàng từ bệnh sử và thăm khám.

Xuất huyết tiêu hóa dưới: nguyên lý nội khoa

Chảy máu không kiểm soát hoặc kéo dài, tái xuất huyết nặng, dò động mạch chủ ruột, Trường hợp chảy máu tĩnh mạch thực quản khó điều trị, cân nhắc đặt sonde cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh.