Sốc: nguyên lý nội khoa

2018-01-17 09:59 AM

Tiền căn các bệnh lý nền, gồm bệnh tim, bệnh mạc vành, suy tim, bệnh màng tim, Sốt gần đây hay viêm nhiễm dẫn đến nhiễm trùng huyết, tác dụng phụ của thuốc.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Định nghĩa

Tình trạng giảm tưới máu mô nặng dẫn đến tổn thương và rối loạn chức năng tế bào. Cần phát hiện và điều trị nhanh chóng để tránh tổn thương cơ quan không hồi phục và tử vong. Các nguyên nhân thường gặp được liệt kê trong Bảng.

Biểu hiện lâm sàng

Hạ huyết áp (huyết áp động mạch trung bình <60 mmHg), nhịp tim nhanh, thở nhanh, xanh xao, không ngủ được, và cảm giác thay đổi.

Các dấu hiệu co mạch ngoại biên mạnh, với mạch yếu và chi mạnh ẩm.

Trong sốc phân phối (vd: sốc nhiễm trùng), dãn mạch trội hơn và chi ấm.

Tiểu ít (<20 mL/h) và toan chuyển hóa thường xảy ra.

Tổn thương phổi cấp và hội chứng nguy ngập hô hấp cấp (ARDS) với phù phổi không do tim, hạ oxy máu và thâm nhiễm phổi lan tỏa.

Tiếp cận bệnh nhân sốc

Tiền căn các bệnh lý nền, gồm bệnh tim (bệnh mạc vành, suy tim, bệnh màng tim), Sốt gần đây hay viêm nhiễm dẫn đến nhiễm trùng huyết, tác dụng phụ của thuốc (vd: quá liều thuốc lợi tiểu hay thuốc chống tăng huyết áp), những tình trạng dẫn đến thuyên tắc phổi, nguồn xuất huyết tiềm ẩn.

Khám lâm sàng

Tĩnh mạch cảnh xẹp trong sốc phân phối (sốc nhiễm trùng) hay sốc giảm thể tích; tĩnh mạch cảnh nổi (JVD) gợi ý sốc do tim; JVD cùng với mạch nghịch có thể phản ánh chèn ép tim. Kiểm tra tính không đối xứng của mạch (bóc tách thành động mạch chủ.

Bảng. Các dạng sốc thường gặp

Sốc giảm thể tích:

Xuất huyết.

Mất dịch (vd: nôn ói, tiêu chảy, quá liều lợi tiểu, nhiễm toan ceton).

Cô lập dịch trong cơ thể (báng bụng, viêm tụy, tắc ruột).

Sốc do tim:

Bệnh cơ tim (Nhồi máu cơ tim cấp, bệnh cơ tim dãn nở).

Cơ học (hở van hai lá cấp, thông liên thất, hẹp động mạch chủ nặng).

Rối loạn nhịp.

Sốc do tắc nghẽn ngoài tim:

Chèn ép tim.

Thuyên tắc phổi diện rộng.

Tràn khí màng phổi áp lực.

Sốc phân phối (giảm nặng trương lực mạch hệ thống):

Nhiễm trùng huyết.

Quá liều độc chất.

Phản vệ.

Nguyên nhân thần kinh (vd: tổn thương tủy sống).

Nguyên nhân nội tiết (Bệnh Addison, phù niêm).

Đánh giá các bằng chứng suy tim, âm thổi do hẹp van động mạch chủ, hở van hai lá hay van động mạch chủ cấp tính, thông liên thất. Co cứng hay nhạy cảm đau dội ngược ở bụng có thể gợi ý viem phúc mạc hay viêm tụy; âm ruột cao gợi ý tắc ruột. Tìm máu ẩn trong phân để loại trừ xuất huyết tiêu hóa.

Sốt và ớn lạnh điển hình đi kèm với sốc nhiễm trùng. Nhiễm trùng huyết có thể không gây sốt ở người lớn tuổi, tăng ure máu và nghiện rượu. Sang thương da có thể gợi ý những tác nhân chuyên biệt trong sốc nhiễm trùng: đốm xuất huyết hay ban xuất huyết (Neisseria meningitidis hay Haemophilus influenzae), viêm da hoại tử (Pseudomonas aeruginosa), đỏ da lan tỏa (sốc nhiễm độc do Staphylococcus aureus hay Streptococcus pyogenes).

Xét nghiệm

Gồm dung tích hồng cầu, số lượng mạch cầu (WBC), điện giải đồ, đếm tiểu cầu, PT, PTT, tầm soát DIC. Khí máu động mạch thường cho thấy có toan chuyển hóa (trong sốc nhiễm trùng, kiềm hô hấp diễn ra trước toan chuyển hóa). Nếu nghi ngờ nhiễm trùng huyết, tiến hành cấy máu, tổng phân tích nước tiểu, và nhuộm Gram và cấy đàm, nước tiểu và các vị trí nghi ngờ khác.

Gồm ECG (nhồi máu cơ tim hay loạn nhịp cấp), x quang ngực (suy tim, tràn khí màng phổi áp lực, viêm phổi). Siêu âm tim thường giúp ích (chèn ép tim, rối loạn chức năng thất trái/phải, bóc tách động mạch chủ).

Bảng. Đặc điểm sinh lý của các loại sốc

 Đặc điểm sinh lý của các loại sốc

Từ viết tắt: CVP, áp lực tĩnh mạch trung tâm; PCWP, áp lực mao mạch phổi bít.

Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm hay áp lực mao mạch phổi bít (PCW) có thể cần để phân biệt giữa sự khác nhau của các loại sốc (Bảng): PCW trung bình <6 mmHg gợi ý sốc giảm thể tích hay sốc phân phối; PCW >20 mmHg gợi ý suy thất trái. Cung lượng tim (đường biến thiên pha loãng nhiệt) giảm trong sốc tim và sốc giảm thể tích, và thường tăng trong sốc nhiễm trùng.

Điều trị sốc

Để cải thiện giảm tưới máu mô và suy hô hấp nhanh chóng:

Đo các thông số huyết áp (ưu tiên đo động mạch xâm lấn), nhịp tim, theo dõi ECG liên tục, lượng nước tiểu, oxy theo nhịp mạch, xét nghiệm máu: hct, điện giản đồ, creatinine, BUN, ABGs (khí máu động mạch), pH, canxi, phosphate, lactate, nồng độ Na trong nước tiểu (<20 mmol/L gợi ý giảm thể tích). Xem xét theo dõi CVP và/hoặc áp lực động mạch phổi/ áp lực PCW trên bệnh nhân mấy máu tiếp diễn hoặc nghi ngờ rối loạn chức năng tim.

Đặt ống thông Foley để theo dõi lượng nước tiểu.

Đánh giá tình trạng tri giác thường xuyên.

Tăng huyết áp tâm thu >100 mmHg: (1) đặt bệnh nhân trong tư thế Trendelenburg đảo ngược; (2) truyền dịch đường tĩnh mạch (tiêm truyền nhanh 500- đến 1000-mL), nếu không nghi ngờ sốc do tim (bắt đầu với dung dịch normal saline hay Ringer’s lactate, sau đó truyền máu toàn phần, hoặc khối hồng cầu, nếu thiếu máu); truyền dịch liên tục khi cần để phục hồi thể tích lòng mạch.

Thêm các thuốc vận mạch sau khi truyền dịch nội mạch là tối ưu; thêm thuốc tăng huyết áp (Bảng) nếu kháng lực mạch máu hệ thống (SVR) giảm (bắt đầu với norepinephrine [được ưu tiên] hay dopamine; đối với hạ huyết áp kéo dài thêm phenylephrine hoặc vasopressin).

Nếu suy tim sung huyết, thêm các thuốc tăng sức co bóp cơ tim (thường dobutamine) (Bảng); để duy trì chỉ số tim >2.2(L/m2)/phút [>4.0(L/m2)/phút trong sốc nhiễm trùng].

Cho thở O2 100%; đặt nội khí quản với thông khí cơ học nếu PO2 <70 mmHg.

Nếu có toan chuyển hóa nặng (pH <7.15), cho thêm NaHCO3.

Xác định và điều trị các nguyên nhân chính gây dốc. Sốc do tim trong nhồi máu cơ tim cấp được thảo luận. Tái thông mạch vành cấp cứu có thể cứu sống bệnh nhân nếu có nhồi máu cục bộ.

 Trình tự hồi sức trên bệnh nhân sốc

Hình. Trình tự hồi sức trên bệnh nhân sốc. *Theo dõi SVO2 , SVRI, và RVEDVI khi có các dấu phục hồi tưới mà và hạ huyết áp.

Xem xét CI điều chỉnh theo tuổi. SVO2, độ bão hòa hemoglobin với O2 trong máu tĩnh mạch; SVRI, chỉ số kháng lực mạch máu hệ thống; RVEDVI, chỉ số thể tích thất phải cuối kỳ tâm trương. CI, chỉ số tim tính bằng (L/min) mỗi m2; CVP, áp lực tĩnh mạch trung tâm; ECHO, siêu âm tim; Hct, dung tích hồng cầu; HR, nhịp tim; PAC, ống thông động mạch phổi; PCWP, áp lực mao mạch phổi bít tính bằng mmHg; SBP, huyết áp tâm thu; VS, dấu hiệu sinh tồn; W/U, chẩn đoán.

Bảng. Các thuốc vận mạch sử dụng trong sốca

 Các thuốc vận mạch sử dụng trong sốc

aIsoproterenol không được khuyến cáo trong sốc vì tác dụng gây loạn nhịp và hạ huyết áp tiềm ẩn.

Từ viết tắt: SVR, kháng lực mạch máu hệ thống.

Bài viết cùng chuyên mục

Đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu ST không chêch

Bệnh nhân với có khả năng thấp thiếu máu tiến triển được theo dõi bởi chuỗi điện tâm đồ và men tim trong huyết thanh, và tình trạng đau ngực; nếu tất cả xét nghiệm trên đều âm tính.

Các rối loạn liên quan đến bệnh dạ dày

Bệnh nhân có thể không có triệu chứng gì hoặc có khó chịu vùng thượng vị, buồn nôn, nôn ra máu hoặc đi ngoài phân đen. Xác định chuẩn đoán bằng nội soi.

Nuốt khó: nguyên lý nội khoa

Nuốt khó gần như luôn luôn là triệu chứng của một bệnh cơ quan hơn là một than phiền chức năng. Nếu nghi ngờ nuốt nghẹn hầu, soi huỳnh quang có quay video khi nuốt có thể giúp chẩn đoán.

Rối loạn thất điều: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Tăng nồng độ kháng thể kháng acid glutamic decarboxylase trong huyết thanh có liên hệ với hội chứng thất điều tiến triển mà ảnh hưởng đến lời nói và dáng điệu.

Biến chứng sốt và giảm bạch cầu đa nhân trung tính khi điều trị ung thư

Nên lấy hai mẫu máu từ hai vị trí khác nhau và chụp X quang ngực, và các cận lâm sàng thêm nê được chỉ định tùy theo các dấu hiệu lâm sàng từ bệnh sử và thăm khám.

Nuốt nghẹn: nguyên lý nội khoa

Xem xét điều trị thử thuốc chống trào ngược, nếu không đáp ứng, theo dõi pH thực quản lưu động 24 giờ, nếu âm tính, đo áp lực thực quản có thể biết được rối loạn vận động.

Viêm tai giữa: nguyên lý nội khoa

Hầu hết các trường hợp nhẹ đến trung bình khỏi bệnh trong vòng 1 tuần mà không cần điều trị đặc hiệu, giảm các triệu chứng bằng các thuốc giảm đau.

Bệnh Alzheimer: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Bệnh Alzheimer không thể chữa, và thuốc không có hiệu quả cao, chủ yếu là sử dụng thận trọng thuốc ức chế cholinesterase, quản lý triệu chứng của vấn đề hành vi.

Viêm tụy cấp: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Siêu âm rất khó phát hiện tụy, do các quai ruột ở trên nhưng có thể phát hiện được sỏi mật, nang giả tụy, các tổn thương khối, hoặc phù hoặc phì đại tụy.

Bạch cầu cấp thể lympho/u lympho: nguyên lý nội khoa

Điều trị tích cực gắn với độc tính cao liên quan đến nền suy giảm miễn dịch. Glucocorticoid làm giảm tình trạng tăng canxi máu. Khối u có đáp ứng với điều trị nhưng thường trong thời gian ngắn.

Thiếu máu do giảm sinh hồng cầu

Thiếu máu do giảm sinh hồng cầu là một trong những tình trạng thiếu máu phổ biến. Hình thái hồng cầu thường bình thường chỉ số hồng cầu lưới thấp.

Suy tim: nguyên lý nội khoa

X quang ngực có thể thấy tim to, tái phân phối tuần hoàn phổi, đường Kerley B, tràn dịch màng phổi. Rối loạn chức năng co bóp và tâm trương thất trái có thể tiếp cận bằng siêu âm tim Doppler.

Bệnh lắng đọng canxi pyrophosphat dihydrat (CPPD): bệnh giả gout

Các tinh thể được cho rằng không hình thành từ dịch khớp mà có thể rơi từ sụn khớp vào trong khe khớp, nơi chúng bị thực bào bởi các bạch cầu đa nhân trung tính.

Ung thư buồng trứng: nguyên lý nội khoa

Không giống như ung thư đại tràng, con đường dẫn đến ung thư buồng trứng là không rõ ràng. Ung thư buồng trứng cũng có thể xảy ra trong hội chứng Lynch.

Suy thận cấp: nguyên lý nội khoa

Trong số bệnh nhân nhập viện, đặc biệt ở khoa ngoại hoặc hồi sức tích cực, hoại tử ống thận cấp là chẩn đoán hay gặp nhất.

Giảm và tăng phosphate máu: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Các nguyên nhân gây giảm phosphate máu bao gồm giảm hấp thụ đường ruột do thiếu hụt vitamin D, các thuốc kháng acid gắn P, kém hấp thu.

Vô sinh nam: rối loạn hệ sinh sản nam giới

Kích thước và độ chắc của tinh hoàn có thể bất thường, và giãn tĩnh mạch thừng tinh có thể thấy rõ ràng khi sờ nắn.

Run và các rối loạn vận động

Sự dao động theo nhịp điệu của một bộ phận cơ thể do sự co cơ từng cơn, thường ảnh hưởng các đoạn chi ở xa và ít ảnh hưởng đến đầu, lưỡi hay hàm.

Tăng huyết áp: nguyên lý nội khoa

Ở những bệnh nhân tăng huyết áp tâm thu có hiệu áp cao, nên nghĩ đến ngộ độc giáp tố, hở van động mạch chủ, và dò động tĩnh mạch hệ thống.

Khối u gan: nguyên lý nội khoa

Phẫu thuật cắt bỏ hoặc ghép gan là quan điểm điều trị nhưng hiếm khi thành công. Điều trị khối u bằng sóng cao tần có thể gây hồi quy các khối u nhỏ.

Những nguyên nhân sa sút trí tuệ

Bệnh Alzheimer là nguyên nhân chủ yếu của sa sút trí tuệ, ngoài ra còn có những nguyên nhân sa sút trí tuệ khác.

Choáng váng và chóng mặt: nguyên lý nội khoa

Khi choáng váng không chắc chắn, nghiệm pháp kích thích để làm xuất hiện các triệu chứng có thể hữu ích. Nghiệm pháp Valsalva, thở nhanh, hoặc thay đổi sang tư thế đứng có thể làm xuất hiện choáng váng.

Chăm sóc trong những giờ cuối của bệnh nhân

Đặc biệt, bác sĩ cần tinh tế với cảm giác và sự tuyệt vọng của các thành viên trong gia đình. Họ nên yên tâm rằng bệnh đang đúng tiền trình của nó và sự chăm sóc của họ cho bệnh nhân không sai.

Ve cắn và liệt do ve

Trong khi ve hút máu ký chủ, thì các chất tiết của nó cũng có thể gây ra các phản ứng tại chỗ, truyền nhiều tác nhân gây bệnh, dẫn đến các bệnh lý gây sốt hoặc liệt.

Hội chứng SIADH: nguyên lý chẩn đoán và điều trị

Các nguyên nhân gây ra SIADH bao gồm các khối u, nhiễm trùng phổi, rối loạn hệ thần kinh trung ương, và thuốc.