Sốc: nguyên lý nội khoa

2018-01-17 09:59 AM

Tiền căn các bệnh lý nền, gồm bệnh tim, bệnh mạc vành, suy tim, bệnh màng tim, Sốt gần đây hay viêm nhiễm dẫn đến nhiễm trùng huyết, tác dụng phụ của thuốc.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Định nghĩa

Tình trạng giảm tưới máu mô nặng dẫn đến tổn thương và rối loạn chức năng tế bào. Cần phát hiện và điều trị nhanh chóng để tránh tổn thương cơ quan không hồi phục và tử vong. Các nguyên nhân thường gặp được liệt kê trong Bảng.

Biểu hiện lâm sàng

Hạ huyết áp (huyết áp động mạch trung bình <60 mmHg), nhịp tim nhanh, thở nhanh, xanh xao, không ngủ được, và cảm giác thay đổi.

Các dấu hiệu co mạch ngoại biên mạnh, với mạch yếu và chi mạnh ẩm.

Trong sốc phân phối (vd: sốc nhiễm trùng), dãn mạch trội hơn và chi ấm.

Tiểu ít (<20 mL/h) và toan chuyển hóa thường xảy ra.

Tổn thương phổi cấp và hội chứng nguy ngập hô hấp cấp (ARDS) với phù phổi không do tim, hạ oxy máu và thâm nhiễm phổi lan tỏa.

Tiếp cận bệnh nhân sốc

Tiền căn các bệnh lý nền, gồm bệnh tim (bệnh mạc vành, suy tim, bệnh màng tim), Sốt gần đây hay viêm nhiễm dẫn đến nhiễm trùng huyết, tác dụng phụ của thuốc (vd: quá liều thuốc lợi tiểu hay thuốc chống tăng huyết áp), những tình trạng dẫn đến thuyên tắc phổi, nguồn xuất huyết tiềm ẩn.

Khám lâm sàng

Tĩnh mạch cảnh xẹp trong sốc phân phối (sốc nhiễm trùng) hay sốc giảm thể tích; tĩnh mạch cảnh nổi (JVD) gợi ý sốc do tim; JVD cùng với mạch nghịch có thể phản ánh chèn ép tim. Kiểm tra tính không đối xứng của mạch (bóc tách thành động mạch chủ.

Bảng. Các dạng sốc thường gặp

Sốc giảm thể tích:

Xuất huyết.

Mất dịch (vd: nôn ói, tiêu chảy, quá liều lợi tiểu, nhiễm toan ceton).

Cô lập dịch trong cơ thể (báng bụng, viêm tụy, tắc ruột).

Sốc do tim:

Bệnh cơ tim (Nhồi máu cơ tim cấp, bệnh cơ tim dãn nở).

Cơ học (hở van hai lá cấp, thông liên thất, hẹp động mạch chủ nặng).

Rối loạn nhịp.

Sốc do tắc nghẽn ngoài tim:

Chèn ép tim.

Thuyên tắc phổi diện rộng.

Tràn khí màng phổi áp lực.

Sốc phân phối (giảm nặng trương lực mạch hệ thống):

Nhiễm trùng huyết.

Quá liều độc chất.

Phản vệ.

Nguyên nhân thần kinh (vd: tổn thương tủy sống).

Nguyên nhân nội tiết (Bệnh Addison, phù niêm).

Đánh giá các bằng chứng suy tim, âm thổi do hẹp van động mạch chủ, hở van hai lá hay van động mạch chủ cấp tính, thông liên thất. Co cứng hay nhạy cảm đau dội ngược ở bụng có thể gợi ý viem phúc mạc hay viêm tụy; âm ruột cao gợi ý tắc ruột. Tìm máu ẩn trong phân để loại trừ xuất huyết tiêu hóa.

Sốt và ớn lạnh điển hình đi kèm với sốc nhiễm trùng. Nhiễm trùng huyết có thể không gây sốt ở người lớn tuổi, tăng ure máu và nghiện rượu. Sang thương da có thể gợi ý những tác nhân chuyên biệt trong sốc nhiễm trùng: đốm xuất huyết hay ban xuất huyết (Neisseria meningitidis hay Haemophilus influenzae), viêm da hoại tử (Pseudomonas aeruginosa), đỏ da lan tỏa (sốc nhiễm độc do Staphylococcus aureus hay Streptococcus pyogenes).

Xét nghiệm

Gồm dung tích hồng cầu, số lượng mạch cầu (WBC), điện giải đồ, đếm tiểu cầu, PT, PTT, tầm soát DIC. Khí máu động mạch thường cho thấy có toan chuyển hóa (trong sốc nhiễm trùng, kiềm hô hấp diễn ra trước toan chuyển hóa). Nếu nghi ngờ nhiễm trùng huyết, tiến hành cấy máu, tổng phân tích nước tiểu, và nhuộm Gram và cấy đàm, nước tiểu và các vị trí nghi ngờ khác.

Gồm ECG (nhồi máu cơ tim hay loạn nhịp cấp), x quang ngực (suy tim, tràn khí màng phổi áp lực, viêm phổi). Siêu âm tim thường giúp ích (chèn ép tim, rối loạn chức năng thất trái/phải, bóc tách động mạch chủ).

Bảng. Đặc điểm sinh lý của các loại sốc

 Đặc điểm sinh lý của các loại sốc

Từ viết tắt: CVP, áp lực tĩnh mạch trung tâm; PCWP, áp lực mao mạch phổi bít.

Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm hay áp lực mao mạch phổi bít (PCW) có thể cần để phân biệt giữa sự khác nhau của các loại sốc (Bảng): PCW trung bình <6 mmHg gợi ý sốc giảm thể tích hay sốc phân phối; PCW >20 mmHg gợi ý suy thất trái. Cung lượng tim (đường biến thiên pha loãng nhiệt) giảm trong sốc tim và sốc giảm thể tích, và thường tăng trong sốc nhiễm trùng.

Điều trị sốc

Để cải thiện giảm tưới máu mô và suy hô hấp nhanh chóng:

Đo các thông số huyết áp (ưu tiên đo động mạch xâm lấn), nhịp tim, theo dõi ECG liên tục, lượng nước tiểu, oxy theo nhịp mạch, xét nghiệm máu: hct, điện giản đồ, creatinine, BUN, ABGs (khí máu động mạch), pH, canxi, phosphate, lactate, nồng độ Na trong nước tiểu (<20 mmol/L gợi ý giảm thể tích). Xem xét theo dõi CVP và/hoặc áp lực động mạch phổi/ áp lực PCW trên bệnh nhân mấy máu tiếp diễn hoặc nghi ngờ rối loạn chức năng tim.

Đặt ống thông Foley để theo dõi lượng nước tiểu.

Đánh giá tình trạng tri giác thường xuyên.

Tăng huyết áp tâm thu >100 mmHg: (1) đặt bệnh nhân trong tư thế Trendelenburg đảo ngược; (2) truyền dịch đường tĩnh mạch (tiêm truyền nhanh 500- đến 1000-mL), nếu không nghi ngờ sốc do tim (bắt đầu với dung dịch normal saline hay Ringer’s lactate, sau đó truyền máu toàn phần, hoặc khối hồng cầu, nếu thiếu máu); truyền dịch liên tục khi cần để phục hồi thể tích lòng mạch.

Thêm các thuốc vận mạch sau khi truyền dịch nội mạch là tối ưu; thêm thuốc tăng huyết áp (Bảng) nếu kháng lực mạch máu hệ thống (SVR) giảm (bắt đầu với norepinephrine [được ưu tiên] hay dopamine; đối với hạ huyết áp kéo dài thêm phenylephrine hoặc vasopressin).

Nếu suy tim sung huyết, thêm các thuốc tăng sức co bóp cơ tim (thường dobutamine) (Bảng); để duy trì chỉ số tim >2.2(L/m2)/phút [>4.0(L/m2)/phút trong sốc nhiễm trùng].

Cho thở O2 100%; đặt nội khí quản với thông khí cơ học nếu PO2 <70 mmHg.

Nếu có toan chuyển hóa nặng (pH <7.15), cho thêm NaHCO3.

Xác định và điều trị các nguyên nhân chính gây dốc. Sốc do tim trong nhồi máu cơ tim cấp được thảo luận. Tái thông mạch vành cấp cứu có thể cứu sống bệnh nhân nếu có nhồi máu cục bộ.

 Trình tự hồi sức trên bệnh nhân sốc

Hình. Trình tự hồi sức trên bệnh nhân sốc. *Theo dõi SVO2 , SVRI, và RVEDVI khi có các dấu phục hồi tưới mà và hạ huyết áp.

Xem xét CI điều chỉnh theo tuổi. SVO2, độ bão hòa hemoglobin với O2 trong máu tĩnh mạch; SVRI, chỉ số kháng lực mạch máu hệ thống; RVEDVI, chỉ số thể tích thất phải cuối kỳ tâm trương. CI, chỉ số tim tính bằng (L/min) mỗi m2; CVP, áp lực tĩnh mạch trung tâm; ECHO, siêu âm tim; Hct, dung tích hồng cầu; HR, nhịp tim; PAC, ống thông động mạch phổi; PCWP, áp lực mao mạch phổi bít tính bằng mmHg; SBP, huyết áp tâm thu; VS, dấu hiệu sinh tồn; W/U, chẩn đoán.

Bảng. Các thuốc vận mạch sử dụng trong sốca

 Các thuốc vận mạch sử dụng trong sốc

aIsoproterenol không được khuyến cáo trong sốc vì tác dụng gây loạn nhịp và hạ huyết áp tiềm ẩn.

Từ viết tắt: SVR, kháng lực mạch máu hệ thống.

Bài viết cùng chuyên mục

Đa hồng cầu: nguyên lý nội khoa

Đa hồng cầu nguyên phát phân biệt với đa hồng cầu thứ phát qua lách to, tăng bạch cầu, tăng tiểu cầu, và tăng nồng độ vitamin B12, và giảm nồng độ erythropoietin.

Bệnh bạch cầu kinh dòng lympho/u lympho

Thường chỉ định điều trị hỗ trợ cho đến khi xuất hiện thiếu máu hoặc giảm tiểu cầu. Khi đó, các xét nghiệm được chỉ định để tìm nguyên nhân gây thiếu máu hoặc giảm tiểu cầu.

Yếu và liệt: nguyên lý nội khoa

Khi khai thác bệnh sử nên chú trọng vào tốc độ tiến triển của tình trạng yếu, triệu chứng về cảm giác hay các triệu chứng thần kinh khác, tiền sử dùng thuốc, các bệnh lí làm dễ và tiền sử gia đình.

Bệnh thừa sắt: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Các triệu chứng sớm bao gồm suy nhược, mệt mỏi, giảm cân, da màu đồng hoặc đậm hơn, đau bụng, và mất ham muốn tình dục.

Phương tiện hình ảnh học thần kinh

Xuất hiện nhiều kĩ thuật can thiệp hình ảnh học thần kinh bao gồm tắc mạch, coiling, và đặt stent mạch máu cũng như can thiệp cột sống như chụp đĩa gian đốt sống.

Bệnh phổi kẽ: nguyên lý nội khoa

Các triệu chứng thường gặp trong bệnh phổi kẽ bao gồm khó thở và ho khan. Triệu chứng ban đầu và thời gian khởi phát có thể hỗ trợ trong chẩn đoán phân biệt.

Ghép thận: nguyên lý nội khoa

Tạng ghép của người sống cho kết quả tốt nhất, phần vì tối ưu hóa sự liên kết các mô và phần vì thời gian đợi chờ có thể giảm đến mức tối thiểu.

Tràn dịch màng ngoài tim ép tim ở bệnh nhân ung thư

Thường gặp nhất trên những bệnh nhân ung thư phổi hoặc vú, bệnh bạch cầu hay u lympho, chèn ép màng ngoài tim cũng có thể phát triển như là biến chứng muộn của xạ trị trung thất.

Hội chứng rối loạn sinh tủy: nguyên lý nội khoa

Đặc điểm bệnh lý của MDS là tủy bào với các mức độ tế bào học không điển hình thay đổi gồm nhân chậm trưởng thành, tế bào chất trưởng thành bất thường.

Thiếu máu do tăng phá hủy hồng cầu và chảy máu cấp

Tương tự, các nguyên nhân mắc phải có mối liên hệ với các yếu tố ngoài hồng cầu vì hầu hết các yếu tố này là ngoại sinh. Trường hợp ngoại lệ là hồng cầu tan máu ure máu có tính gia đình.

Co giật và động kinh: nguyên lý chẩn đoán và điều trị

Khám tổng quát gồm tìm kiếm chỗ nhiễm trùng, chán thương, độc chất, bệnh hệ thống, bất thường thần kinh da, và bệnh mạch máu.

Bệnh tim bẩm sinh ở người lớn: nguyên lý nội khoa

Phương pháp điều trị bị giới hạn và bao gồm dãn động mạch phổi và xem xét ghép đơn lá phổi kèm sửa chữa khiếm khuyết ở tim, hoặc cấy ghép tim phổi.

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD): nguyên lý nội khoa

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là bệnh tiến triển, tuy nghiên, tốc độ giảm chức năng phổi thường sẽ chậm đáng kể nếu ngừng hút thuốc.

Viêm họng cấp: nguyên lý nội khoa

Điều trị kháng sinh cho bệnh nhân nhiễm GAS và được khuyến cáo để ngăn chặn sự tiến triển của bệnh sốt thấp khớp. Điều trị triệu chứng của viêm họng do virus thường là đủ.

Nhiễm độc sinh vật biển do cắn đốt

Cân nhắc kháng sinh theo kinh nghiệm bao phủ cả Staphylococcus và Streptococcus đối với những vết thương nghiêm trọng hoặc nhiễm độc ở ký chủ bị suy giảm miễn dịch.

Chứng nito huyết: nguyên lý nội khoa

Khi suy thận nặng, triệu chứng thiếu máu có thể tiến triển dẫn đến một hoặc nhiều các triệu chứng sau, chán ăn, mất vị giác, nôn, buồn nôn, hôn mê, lơ mơ, run vỗ cánh, viêm màng phổi.

Tràn dịch màng phổi: nguyên lý nội khoa

Hai phân loại chính của tràn dịch màng phổi là dịch thấm, gây nên bởi tác động toàn thân lên sự tạo thành dịch màng phổi hoặc tái hấp thu.

Tâm phế mãn: nguyên lý nội khoa

Thở nhanh, nhịp đập thất phải dọc bờ trái xương ức, tiếng P2 lớn, tiếng T4 nghe bên phải, xanh tím, móng tay dùi trống là những biểu hiện muộn.

Đau vùng chậu: rối loạn hệ sinh sản nữ giới

Xác định liệu rằng cơn đau là cấp tính hay mãn tính, liên tục hay co thắt từng đợt, và theo chu kỳ hay không theo chu kỳ sẽ giúp chỉ định thêm các xét nghiệm.

Dùng Glucocorticoids trên lâm sàng

Những tác dụng phụ có thể được giảm thiểu bằng cách lựa chọn cẩn thận steroid, liều tối thiểu, và điều trị cách ngày hoặc gián đoạn.

Bệnh Alzheimer: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Bệnh Alzheimer không thể chữa, và thuốc không có hiệu quả cao, chủ yếu là sử dụng thận trọng thuốc ức chế cholinesterase, quản lý triệu chứng của vấn đề hành vi.

Đau đầu: nguyên lý nội khoa

Kiểm tra toàn bộ hệ thống thần kinh là rất quan trong trong đánh giá đau đầu. Nếu kiểm tra bất thường hoặc nghi ngờ các nguyên nhân tiềm ẩn, bước đầu chỉ định chuẩn đoán hình ảnh.

Ung thư vú: nguyên lý nội khoa

Ung thư vú thường được chẩn đoán bằng sinh thiết các nốt được phát hiện trên nhũ ảnh hay sờ chạm. Phụ nữ thường được tích cực khuyến khích khám vú hàng tháng.

Giảm và tăng phosphate máu: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Các nguyên nhân gây giảm phosphate máu bao gồm giảm hấp thụ đường ruột do thiếu hụt vitamin D, các thuốc kháng acid gắn P, kém hấp thu.

Bạch cầu kinh dòng tủy: nguyên lý nội khoa

Các triệu chứng phát triển từ từ, chóng mệt, mệt mỏi, chán ăn, bụng khó chịu và cảm giác no sớm do lách to, tăng tiết mồ hôi. Thỉnh thoảng các bệnh nhân được phát hiện tình cờ dựa trên số lượng bạch cầu tăng.