Ngất: nguyên lý nội khoa

2018-02-13 01:04 AM

Các rối loạn khác phải được phân biệt với ngất, bao gồm động kinh, thiếu máu động mạch sống nền, hạ oxy máu, và hạ đường huyết.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Ngất là trạng thái mất ý thức thoáng qua tự hồi phục và mất trương lực tư thế do giảm lưu lượng máu não. Nó có thể xảy ra đột ngột, không báo trước, hoặc có thể báo trước bởi các triệu chứng tiền ngất như xây xẩm hoặc choáng váng, suy nhược, mệt mỏi, buồn nôn, nhìn mờ, ù tai, hoặc vã mồ hôi. Bệnh nhân ngất có biểu hiện tái nhợt và mạch yếu, nhanh, hoặc không đều. Thở hầu như không thể nhận thấy; rung giật cơ hoặc co giật thoáng qua có thể xảy ra. Khôi phục ý thức nhanh chóng nếu bệnh nhân được giữ ở tư thế nằm ngang và phục hồi tưới máu não.

Tiếp cận bệnh nhân ngất

Nguyên nhân chỉ có thể thấy rõ tại thời điểm xảy ra ngất, nếu còn lại ít manh mối chỉ khi được nhận ra bởi các bác sĩ. Các rối loạn khác phải được phân biệt với ngất, bao gồm động kinh, thiếu máu động mạch sống nền, hạ oxy máu, và hạ đường huyết. Đầu tiên cân nhắc các nguyên nhân tiềm ẩn nặng; trong số đó là chảy máu trong nặng, nhồi máu cơ tim (có thể không đau), và rối loạn nhịp tim.

Ở những bệnh nhân lớn tuổi, ngất đột ngột mà không có nguyên nhân rõ ràng nên đặt nghi vấn về block tim hoàn toàn hoặc là một loạn nhịp nhanh. Mất ý thức trong những tình huống đặc biệt, như trong lúc tiêm tĩnh mạch hoặc lúc đi tiểu, gợi ý một bất thường trương lực mạch máu lành tính. Tư thế của bệnh nhân tại thời điểm ngất rất quan trọng; ngất trong tư thế nằm ngửa không thể là do thần kinh phế vị mà gợi ý rối loạn nhịp hoặc cơn động kinh. Thuốc cần được cân nhắc đến, bao gồm những thuốc không được kê đơn hoặc các thuốc mua ở quầy thuốc, đặc biệt chú ý đến những thay đổi gần đây. Các triệu chứng của bất lực, đại tiểu tiện khó khăn, rối loạn bài tiết mồ hôi, hoặc một bất thường về thần kinh gợi ý một nguyên nhân thần kinh nguyên phát. Cách tiếp cận khoa học được trình bày ở sơ đồ.

Nguyên nhân

Ngất thường là do một rối loạn qua trung gian thần kinh, hạ huyết áp tư thế đứng, hoặc một tình trạng tim mạch tiềm ẩn (bảng). Đa yếu tố không phải là nguyên nhân hay xảy ra.

Ngất do thần kinh tim (do phế vị và ức chế mạch)

Là loại ngất phổ biến, xảy ra trên những người bình thường, chiếm khoảng một nửa trong tất cả các trường hợp ngất. Nó thường hay tái phát và có thể gây ra bởi môi trường nóng hoặc đông đúc, rượu, mệt mỏi, đau, đói, đứng lâu, hoặc stress.

Tiếp cận bệnh nhân ngất

Sơ đồ. Tiếp cận bệnh nhân ngất

Hạ huyết áp tư thế (đứng)

Đứng dậy đột ngột từ tư thế nằm hoặc đứng dậy nhẹ nhàng đều là các yếu tố thúc đẩy. Là nguyên nhân ngất trong 30% người già; sử dụng nhiều loại thuốc như thuốc hạ huyết áp hoặc thuốc chống trầm cảm là yếu tố góp phần gây ngất; mất phản xạ có điều kiện cũng có thể đóng một vai trò. Cũng xảy ra do các rối loạn hệ thần kinh tự động, nguyên nhân khác là bệnh thần kinh ngoại biên (đái tháo đường, do dinh dưỡng, hoặc bệnh đa dây thần kinh amyloid) hoặc thần kinh trung ương (bệnh thoái hóa đa cơ quan, bệnh Parkinson). Một vài trường hợp không rõ nguyên nhân.

Bảng. NGUYÊN NHÂN CỦA NGẤT

NGẤT QUA TRUNG GIAN THẦN KINH

Ngất do phế vị:

Được kích thích bởi sợ, đau, lo lắng, xúc động mạnh, nhìn thấy máu, thấy cảnh hoặc mùi khó chịu, thay đổi tư thế

Ngất phản xạ:

Phổi: Ngất do ho, ngất ở người chơi nhạc cụ thổi, ngất ở người cử tạ, “mess trick”a và “fainting lark”b ngất do hắt hơi, dụng cụ trong đường thở

Tiết niệu-sinh dục: Ngất sau khi đi tiểu, dụng cụ trong đường tiết niệu-sinh dục, xoa bóp tuyến tiền liệt

Tiêu hoá: Ngất do nuốt, đau dây thần kinh thiệt hầu, kích thích thực quản, dụng cụ ở ống tiêu hóa, thăm trực tràng, ngất khi đi đại tiện

Tim: Ngất do nuốt, đau dây thần kinh thiệt hầu, kích thích thực quản, dụng cụ ở ống tiêu hóa, thăm trực tràng, ngất khi đi đại tiện

Xoang cảnh: Tăng nhạy cảm xoang cảnh, xoa xoang cảnh

Mắt: Áp lực ở mắt, khám mắt, phẫu thuật mắt

HẠ HUYẾT ÁP TƯ THẾ ĐỨNG

Rối loạn thần kinh tự động nguyên phát do do các bệnh thoái hóa hệ thần kinh trung ương và ngoại biên-“bệnh synuclein”:

Bệnh thể Lewy

Bệnh Parkinson

Sa sút trí tuệ thể Lewy

Rối loạn thần kinh tự động đơn thuần

Thoái hóa đa cơ quan (Hội chứng Shy-Drager)

Rối loạn thần kinh tự động thứ phát do bệnh thần kinh tự động ngoại biên:

Đái tháo đường

Amyloid di truyền (bệnh amyloid đa dây thần kinh có tính chất gia đình)

Amyloid nguyên phát (amyloid chuỗi nhẹ; liên quan đến chuỗi nhẹ của globulin miễn dịch)

Bệnh hệ thần kinh tự động và cảm giác di truyền (HSAN) (đặc biệt type III-rối loạn thần kinh tự động có tính chất gia đình)

Bệnh thần kinh tự động qua trung gian miễn dịch không rõ nguyên nhân

HẠ HUYẾT ÁP TƯ THẾ ĐỨNG

Bệnh hạch thần kinh tự động tự miễn

Hội chứng Sjögren

Bệnh thần kinh tự động cận u

Bệnh thần kinh HIV

Hạ huyết áp sau ăn

Do điều trị (do thuốc)

Giảm thể tích

NGẤT DO TIM

Rối loạn nhịp tim:

Rối loạn chức năng nút xoang

Rối loạn chức năng nút nhĩ thất

Nhịp nhanh trên thất

Nhịp nhanh thất

Bệnh của kênh ion di truyền

Bệnh tim thực thể:

Bệnh van tim

Thiếu máu cơ tim

Bệnh cơ tim tắc nghẽn và các bệnh cơ tim khác

U niêm tâm nhĩ

Tràn dịch màng ngoài tim và chèn ép tim

aThở nhanh trong 1 phút, sau đó cảm giác nặng ngực đột ngột.

bThở nhanh (20 nhịp thở) ở tư thế ngồi xổm, tăng nhanh chóng khi đứng, sau đó là Valsalva.

Chẩn đoán phân biệt

Cơn động kinh

Chẩn đoán phân biệt thường giữa ngất và một cơn động kinh nói chung.

Nhiều khả năng là ngất nếu sự việc được kích thích bởi cơn đau cấp tính hoặc lo lắng hoặc xảy ra ngay sau khi đứng dậy từ vị trí nằm hoặc ngồi; cơn động kinh thường không liên quan đến tư thế. Bệnh nhân ngất thường mô tả quá trình biến đổi từ lúc có ý thức đến khi bất tỉnh chỉ xảy ra trong vài giây. Cơn động kinh xảy ra rất đột ngột mà không có quá trình biến đổi hoặc hoặc bắt đầu bởi các triệu chứng báo trước như tăng kích thích ở thượng vị, ngửi thấy mùi lạ, hoặc các suy nghĩ dồn dập. Tái nhợt được thấy trong ngất; xanh tím thường được thấy trong cơn động kinh. Thời gian bất tỉnh thường rất ngắn (vài giây) trong ngất và dài hơn (> 5 phút) trong cơn động kinh. Tổn thương do ngã hoặc mất kiểm soát thường gặp trong động kinh, hiếm gặp trong ngất. Trong khi các vận động co cứng-co giật là dấu hiệu của một cơn động kinh, thì rung giật cơ và các vận động khác cũng xảy ra trong 90% cơn ngất và sẽ có một khoảng thời gian khó khăn để phân biệt hai loại này.

Hạ đường huyết

Hạ đường huyết nặng thường do một bệnh nghiêm trọng. Đói là một triệu chứng báo trước không điển hình trong ngất. Nồng độ glucose trong cơn ngất là tiêu chuẩn chẩn đoán.

Mất trương lực

Mất trương lực cơ một phần hay hoàn toàn đột ngột được gây ra bởi những xúc động mạnh; xảy ra trong 60-75% bệnh nhân có chứng ngủ rũ. Không giống như ngất, ý thức được duy trì trong suốt cơn bệnh. Không có các triệu chứng báo trước.

Rối loạn tâm thần

Mất ý thức rõ có thể xuất hiện trong các rối loạn lo âu lan tỏa, rối loạn hoảng sợ, trầm cảm, và rối loạn dạng cơ thể. Thường giống với tiền ngất, mặc dù các triệu chứng không kèm theo tiền triệu và không giảm khi nằm.

Các cơn thường có thể xuất hiện lại khi thở nhanh và có thể kết hợp với các triệu chứng của cơn hoảng loạn như cảm giác sắp chết, thiếu khí, đánh trống ngực, ngứa như kim châm ở các ngón tay và vùng quanh miệng. Những bệnh nhân này hiếm khi chẩn thương mặc dù ngã nhiều lần. Không có thay đổi huyết động đáng kể trên lâm sàng.

Điều trị ngất

Điều trị được quyết định bởi các nguyên nhân nền.

Các bệnh nhân ngất qua trung gian thần kinh cần được hướng dẫn để tránh những tình huống hoặc kích thích dẫn đến cơn ngất.

Điều trị bằng thuốc có thể cần thiết đối với ngất qua trung gian thần kinh kháng trị. Thuốc đối kháng với β-adrenergic (metoprolol 25-50 mg 2 lần/ngày; atenolol 25-50 mg/ngày; hoặc nadolol 10-20 mg 2 lần/ngày; tất cả là liều khởi đầu) là thuốc được sử dụng rộng rãi nhất; các thuốc ức chế tái hấp thu serotonin (paroxetine 20-40 mg/ngày, hoặc sertraline 25-50 mg/ngày) và bupropion SR (150 mg/ngày) cũng có hiệu quả.

Các bệnh nhân hạ huyết áp tư thế đứng đầu tiên nên được điều trị bằng cách ngưng các thuốc vận mạch. Sau đó cân nhắc không sử dụng thuốc (giáo dục bệnh nhân về việc thay đổi từ tư thế nằm sang đứng dậy, tăng cường dịch và muối trong bữa ăn) và cuối cùng là phương pháp dùng thuốc với mineralo-corticoid như fludrocortisone acetate và các thuốc co mạch như midodrine và pseudoephedrine.

Bài viết cùng chuyên mục

Bệnh mô liên kết hỗn hợp (MSTD)

Bất thường xét nghiệm gồm nồng độ cao các kháng thể kháng nhân, nồng độ rất cao kháng thể kháng ribonucleoprotein.

Sỏi mật: nguyên lý nội khoa

Phần lớn sỏi mật phát triển thầm lặng nghĩa là bệnh nhân không có biểu hiện triệu chứng gì. Triệu chứng xuất hiện khi sỏi gây viêm hoặc tắc ống túi mật hoặc ống mật chủ.

Viêm gan do thuốc và nhiễm độc

Liều và thời điểm khởi phát có thể thay đổi; một số nhỏ bệnh nhân phơi nhiễm bị ảnh hưởng, có thể sốt, phán ban, đau khớp, rối loạn bạch cầu ưa acid.

Giảm và tăng phosphate máu: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Các nguyên nhân gây giảm phosphate máu bao gồm giảm hấp thụ đường ruột do thiếu hụt vitamin D, các thuốc kháng acid gắn P, kém hấp thu.

Run và các rối loạn vận động

Sự dao động theo nhịp điệu của một bộ phận cơ thể do sự co cơ từng cơn, thường ảnh hưởng các đoạn chi ở xa và ít ảnh hưởng đến đầu, lưỡi hay hàm.

Khám vận động: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Đánh giá sức chi trên bằng sự trôi cơ sấp và lực của phản xạ cổ tay, ngón tay, Đánh giá sức chi dưới yêu cầu bệnh nhân đi lại bình thường, đi bằng gót chân, bằng ngón chân.

Bệnh hậu môn trực tràng và đại tràng

Các bất thường gồm thay đổi nhu động ruột lúc nghỉ và trong đáp ứng với stress thuốc cholinergic, cholecystokinin, thay đổi nhu động ruột non, tăng cảm giác tạng.

Nhuyễn xương: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Trong nhuyễn xương tiến triển, có thể bị giảm calci máu do huy động canxi từ xương chưa khoáng hóa đầy đủ.

Bạch cầu cấp dòng tủy: nguyên lý nội khoa

Các yếu tố kích thích dòng có ít hoặc không có lợi ích, một số khuyến cáo sử dụng ở những bệnh nhân lớn tuổi và những người có nhiễm trùng hoạt động

Bệnh tế bào mast hệ thống

Biểu hiện lâm sàng của bệnh tế bào mast hệ thống là do sự lấn chiếm mô của các khối tế bào mast, phản ứng của mô

Phương pháp khám và vị trí thần kinh

Dữ liệu lâm sàng có được từ khám thần kinh cộng với bệnh sử chi tiết giúp biết được vị trí giải phẫu mà giải thích tốt nhất những dấu chứng lâm sàng.

Vô sinh nam: rối loạn hệ sinh sản nam giới

Kích thước và độ chắc của tinh hoàn có thể bất thường, và giãn tĩnh mạch thừng tinh có thể thấy rõ ràng khi sờ nắn.

Suy giảm chức năng thần kinh ở bệnh nhân nặng

Phần lớn những bệnh nhân ở ICU tiến triển thành mê sảng, được mô tả bởi những thay đổi cấp tính về trạng thái tâm thần, giảm tập trung, suy nghĩ hỗn loạn.

Viêm thực quản: nguyên lý nội khoa

Bệnh thường tự giới hạn ở bệnh nhân có hệ miễn dịch bình thường; lidocaine dạng thạch có thể làm giảm đau, ở những bệnh nhân bệnh kéo dài và suy giảm miễn dịch.

Các polyp đại tràng: nguyên lý nội khoa

Lan tỏa các polyp tuyến toàn bộ đại tràng lên tới vài nghìn polyp di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường cùng với sự mất đoạn trong gen đa polyp tuyến trên nhiễm sắc thể số 5

Hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS): nguyên lý nội khoa

Phù phế nang đặc trưng nhất trong các phần phụ thuộc của phổi; gây xẹp phổi và giảm độ đàn hồi phổi. Hạ oxy máu, thở nhanh và phát triển khó thở tiến triển, và tăng khoảng chết trong phổi cũng có thể dẫn đến.

Viêm tụy cấp: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Siêu âm rất khó phát hiện tụy, do các quai ruột ở trên nhưng có thể phát hiện được sỏi mật, nang giả tụy, các tổn thương khối, hoặc phù hoặc phì đại tụy.

Các rối loạn toan kiềm hỗn hợp: nguyên lý nội khoa

Hồi sức thể tích của những bệnh nhân có DKA thường sẽ làm tăng độ lọc cầu thận và thận sẽ bài tiết nước tiết chứa ceton, kết quả là giảm AG xảy ra mà không có nhiễm toan AG bình thường xuất hiện.

Chọc dò tủy sống: nguyên lý nội khoa

Với bất kì tư thế nào, người bệnh đều phải gập người càng nhiều thì càng tốt. Ở tư thế nằm nghiêng, bệnh nhân gập người sao cho đầu gối chạm vào bụng như tư thế của thai nhi.

Động vật thuộc bộ cánh màng đốt

Bệnh nhân với tiền căn dị ứng với vết đốt của côn trùng nên mang theo một bộ kit sơ cấp cứu khi bị ong đốt và đến bệnh viện ngay khi sơ cứu.

Ung thư vú: nguyên lý nội khoa

Ung thư vú thường được chẩn đoán bằng sinh thiết các nốt được phát hiện trên nhũ ảnh hay sờ chạm. Phụ nữ thường được tích cực khuyến khích khám vú hàng tháng.

Thiếu máu do tăng phá hủy hồng cầu và chảy máu cấp

Tương tự, các nguyên nhân mắc phải có mối liên hệ với các yếu tố ngoài hồng cầu vì hầu hết các yếu tố này là ngoại sinh. Trường hợp ngoại lệ là hồng cầu tan máu ure máu có tính gia đình.

Xơ cứng toàn thân (SSC): nguyên lý chẩn đoán điều trị

Xơ cứng toàn thân là một rối loạn đa cơ quan đặc trưng bởi dày da và đặc biệt có sự tham gia của nhiều cơ quan nội tạng.

Ung thư da biểu mô tế bào vảy: nguyên lý nội khoa

Hay gặp nhất là cắt bỏ tại chỗ và phẫu thuật vi phẫu Mohs; xạ trị một số ca chọn lọc. Bệnh di căn có thể điều trị bằng xạ trị hoặc liệu pháp sinh học kết hợp.

Chăm sóc trong những giờ cuối của bệnh nhân

Đặc biệt, bác sĩ cần tinh tế với cảm giác và sự tuyệt vọng của các thành viên trong gia đình. Họ nên yên tâm rằng bệnh đang đúng tiền trình của nó và sự chăm sóc của họ cho bệnh nhân không sai.