- Trang chủ
- Phác đồ - Test
- Nguyên lý y học nội khoa
- Ngất: nguyên lý nội khoa
Ngất: nguyên lý nội khoa
Các rối loạn khác phải được phân biệt với ngất, bao gồm động kinh, thiếu máu động mạch sống nền, hạ oxy máu, và hạ đường huyết.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Ngất là trạng thái mất ý thức thoáng qua tự hồi phục và mất trương lực tư thế do giảm lưu lượng máu não. Nó có thể xảy ra đột ngột, không báo trước, hoặc có thể báo trước bởi các triệu chứng tiền ngất như xây xẩm hoặc choáng váng, suy nhược, mệt mỏi, buồn nôn, nhìn mờ, ù tai, hoặc vã mồ hôi. Bệnh nhân ngất có biểu hiện tái nhợt và mạch yếu, nhanh, hoặc không đều. Thở hầu như không thể nhận thấy; rung giật cơ hoặc co giật thoáng qua có thể xảy ra. Khôi phục ý thức nhanh chóng nếu bệnh nhân được giữ ở tư thế nằm ngang và phục hồi tưới máu não.
Tiếp cận bệnh nhân ngất
Nguyên nhân chỉ có thể thấy rõ tại thời điểm xảy ra ngất, nếu còn lại ít manh mối chỉ khi được nhận ra bởi các bác sĩ. Các rối loạn khác phải được phân biệt với ngất, bao gồm động kinh, thiếu máu động mạch sống nền, hạ oxy máu, và hạ đường huyết. Đầu tiên cân nhắc các nguyên nhân tiềm ẩn nặng; trong số đó là chảy máu trong nặng, nhồi máu cơ tim (có thể không đau), và rối loạn nhịp tim.
Ở những bệnh nhân lớn tuổi, ngất đột ngột mà không có nguyên nhân rõ ràng nên đặt nghi vấn về block tim hoàn toàn hoặc là một loạn nhịp nhanh. Mất ý thức trong những tình huống đặc biệt, như trong lúc tiêm tĩnh mạch hoặc lúc đi tiểu, gợi ý một bất thường trương lực mạch máu lành tính. Tư thế của bệnh nhân tại thời điểm ngất rất quan trọng; ngất trong tư thế nằm ngửa không thể là do thần kinh phế vị mà gợi ý rối loạn nhịp hoặc cơn động kinh. Thuốc cần được cân nhắc đến, bao gồm những thuốc không được kê đơn hoặc các thuốc mua ở quầy thuốc, đặc biệt chú ý đến những thay đổi gần đây. Các triệu chứng của bất lực, đại tiểu tiện khó khăn, rối loạn bài tiết mồ hôi, hoặc một bất thường về thần kinh gợi ý một nguyên nhân thần kinh nguyên phát. Cách tiếp cận khoa học được trình bày ở sơ đồ.
Nguyên nhân
Ngất thường là do một rối loạn qua trung gian thần kinh, hạ huyết áp tư thế đứng, hoặc một tình trạng tim mạch tiềm ẩn (bảng). Đa yếu tố không phải là nguyên nhân hay xảy ra.
Ngất do thần kinh tim (do phế vị và ức chế mạch)
Là loại ngất phổ biến, xảy ra trên những người bình thường, chiếm khoảng một nửa trong tất cả các trường hợp ngất. Nó thường hay tái phát và có thể gây ra bởi môi trường nóng hoặc đông đúc, rượu, mệt mỏi, đau, đói, đứng lâu, hoặc stress.
Sơ đồ. Tiếp cận bệnh nhân ngất
Hạ huyết áp tư thế (đứng)
Đứng dậy đột ngột từ tư thế nằm hoặc đứng dậy nhẹ nhàng đều là các yếu tố thúc đẩy. Là nguyên nhân ngất trong 30% người già; sử dụng nhiều loại thuốc như thuốc hạ huyết áp hoặc thuốc chống trầm cảm là yếu tố góp phần gây ngất; mất phản xạ có điều kiện cũng có thể đóng một vai trò. Cũng xảy ra do các rối loạn hệ thần kinh tự động, nguyên nhân khác là bệnh thần kinh ngoại biên (đái tháo đường, do dinh dưỡng, hoặc bệnh đa dây thần kinh amyloid) hoặc thần kinh trung ương (bệnh thoái hóa đa cơ quan, bệnh Parkinson). Một vài trường hợp không rõ nguyên nhân.
Bảng. NGUYÊN NHÂN CỦA NGẤT
NGẤT QUA TRUNG GIAN THẦN KINH
Ngất do phế vị:
Được kích thích bởi sợ, đau, lo lắng, xúc động mạnh, nhìn thấy máu, thấy cảnh hoặc mùi khó chịu, thay đổi tư thế
Ngất phản xạ:
Phổi: Ngất do ho, ngất ở người chơi nhạc cụ thổi, ngất ở người cử tạ, “mess trick”a và “fainting lark”b ngất do hắt hơi, dụng cụ trong đường thở
Tiết niệu-sinh dục: Ngất sau khi đi tiểu, dụng cụ trong đường tiết niệu-sinh dục, xoa bóp tuyến tiền liệt
Tiêu hoá: Ngất do nuốt, đau dây thần kinh thiệt hầu, kích thích thực quản, dụng cụ ở ống tiêu hóa, thăm trực tràng, ngất khi đi đại tiện
Tim: Ngất do nuốt, đau dây thần kinh thiệt hầu, kích thích thực quản, dụng cụ ở ống tiêu hóa, thăm trực tràng, ngất khi đi đại tiện
Xoang cảnh: Tăng nhạy cảm xoang cảnh, xoa xoang cảnh
Mắt: Áp lực ở mắt, khám mắt, phẫu thuật mắt
HẠ HUYẾT ÁP TƯ THẾ ĐỨNG
Rối loạn thần kinh tự động nguyên phát do do các bệnh thoái hóa hệ thần kinh trung ương và ngoại biên-“bệnh synuclein”:
Bệnh thể Lewy
Bệnh Parkinson
Sa sút trí tuệ thể Lewy
Rối loạn thần kinh tự động đơn thuần
Thoái hóa đa cơ quan (Hội chứng Shy-Drager)
Rối loạn thần kinh tự động thứ phát do bệnh thần kinh tự động ngoại biên:
Đái tháo đường
Amyloid di truyền (bệnh amyloid đa dây thần kinh có tính chất gia đình)
Amyloid nguyên phát (amyloid chuỗi nhẹ; liên quan đến chuỗi nhẹ của globulin miễn dịch)
Bệnh hệ thần kinh tự động và cảm giác di truyền (HSAN) (đặc biệt type III-rối loạn thần kinh tự động có tính chất gia đình)
Bệnh thần kinh tự động qua trung gian miễn dịch không rõ nguyên nhân
HẠ HUYẾT ÁP TƯ THẾ ĐỨNG
Bệnh hạch thần kinh tự động tự miễn
Hội chứng Sjögren
Bệnh thần kinh tự động cận u
Bệnh thần kinh HIV
Hạ huyết áp sau ăn
Do điều trị (do thuốc)
Giảm thể tích
NGẤT DO TIM
Rối loạn nhịp tim:
Rối loạn chức năng nút xoang
Rối loạn chức năng nút nhĩ thất
Nhịp nhanh trên thất
Nhịp nhanh thất
Bệnh của kênh ion di truyền
Bệnh tim thực thể:
Bệnh van tim
Thiếu máu cơ tim
Bệnh cơ tim tắc nghẽn và các bệnh cơ tim khác
U niêm tâm nhĩ
Tràn dịch màng ngoài tim và chèn ép tim
aThở nhanh trong 1 phút, sau đó cảm giác nặng ngực đột ngột.
bThở nhanh (20 nhịp thở) ở tư thế ngồi xổm, tăng nhanh chóng khi đứng, sau đó là Valsalva.
Chẩn đoán phân biệt
Cơn động kinh
Chẩn đoán phân biệt thường giữa ngất và một cơn động kinh nói chung.
Nhiều khả năng là ngất nếu sự việc được kích thích bởi cơn đau cấp tính hoặc lo lắng hoặc xảy ra ngay sau khi đứng dậy từ vị trí nằm hoặc ngồi; cơn động kinh thường không liên quan đến tư thế. Bệnh nhân ngất thường mô tả quá trình biến đổi từ lúc có ý thức đến khi bất tỉnh chỉ xảy ra trong vài giây. Cơn động kinh xảy ra rất đột ngột mà không có quá trình biến đổi hoặc hoặc bắt đầu bởi các triệu chứng báo trước như tăng kích thích ở thượng vị, ngửi thấy mùi lạ, hoặc các suy nghĩ dồn dập. Tái nhợt được thấy trong ngất; xanh tím thường được thấy trong cơn động kinh. Thời gian bất tỉnh thường rất ngắn (vài giây) trong ngất và dài hơn (> 5 phút) trong cơn động kinh. Tổn thương do ngã hoặc mất kiểm soát thường gặp trong động kinh, hiếm gặp trong ngất. Trong khi các vận động co cứng-co giật là dấu hiệu của một cơn động kinh, thì rung giật cơ và các vận động khác cũng xảy ra trong 90% cơn ngất và sẽ có một khoảng thời gian khó khăn để phân biệt hai loại này.
Hạ đường huyết
Hạ đường huyết nặng thường do một bệnh nghiêm trọng. Đói là một triệu chứng báo trước không điển hình trong ngất. Nồng độ glucose trong cơn ngất là tiêu chuẩn chẩn đoán.
Mất trương lực
Mất trương lực cơ một phần hay hoàn toàn đột ngột được gây ra bởi những xúc động mạnh; xảy ra trong 60-75% bệnh nhân có chứng ngủ rũ. Không giống như ngất, ý thức được duy trì trong suốt cơn bệnh. Không có các triệu chứng báo trước.
Rối loạn tâm thần
Mất ý thức rõ có thể xuất hiện trong các rối loạn lo âu lan tỏa, rối loạn hoảng sợ, trầm cảm, và rối loạn dạng cơ thể. Thường giống với tiền ngất, mặc dù các triệu chứng không kèm theo tiền triệu và không giảm khi nằm.
Các cơn thường có thể xuất hiện lại khi thở nhanh và có thể kết hợp với các triệu chứng của cơn hoảng loạn như cảm giác sắp chết, thiếu khí, đánh trống ngực, ngứa như kim châm ở các ngón tay và vùng quanh miệng. Những bệnh nhân này hiếm khi chẩn thương mặc dù ngã nhiều lần. Không có thay đổi huyết động đáng kể trên lâm sàng.
Điều trị ngất
Điều trị được quyết định bởi các nguyên nhân nền.
Các bệnh nhân ngất qua trung gian thần kinh cần được hướng dẫn để tránh những tình huống hoặc kích thích dẫn đến cơn ngất.
Điều trị bằng thuốc có thể cần thiết đối với ngất qua trung gian thần kinh kháng trị. Thuốc đối kháng với β-adrenergic (metoprolol 25-50 mg 2 lần/ngày; atenolol 25-50 mg/ngày; hoặc nadolol 10-20 mg 2 lần/ngày; tất cả là liều khởi đầu) là thuốc được sử dụng rộng rãi nhất; các thuốc ức chế tái hấp thu serotonin (paroxetine 20-40 mg/ngày, hoặc sertraline 25-50 mg/ngày) và bupropion SR (150 mg/ngày) cũng có hiệu quả.
Các bệnh nhân hạ huyết áp tư thế đứng đầu tiên nên được điều trị bằng cách ngưng các thuốc vận mạch. Sau đó cân nhắc không sử dụng thuốc (giáo dục bệnh nhân về việc thay đổi từ tư thế nằm sang đứng dậy, tăng cường dịch và muối trong bữa ăn) và cuối cùng là phương pháp dùng thuốc với mineralo-corticoid như fludrocortisone acetate và các thuốc co mạch như midodrine và pseudoephedrine.
Bài viết cùng chuyên mục
Viêm thanh quản và nắp thanh quản
Bao gồm làm ẩm, hạn chế nói, và cấy vi khuẩn ra GAS điều trị kháng sinh. Điều trị viêm thanh quản mạn tính phụ thuộc vào tác nhân gây bệnh, xác định thường đòi hỏi phải sinh thiết với cấy.
Hội chứng thận hư: nguyên lý nội khoa
Ngoài phù, biến chứng của hội chứng thận hư có thể kể đến như huyết khối tĩnh mạch và các biến cố huyết khối tắc mạch khác, nhiễm trùng, thiếu vitamin D.
Các bất thường về thành phần nước tiểu
Hemoglobin và myoglobin tự do được phát hiện bởi que thử; cặn nước tiểu âm tính và que thử hem dương tính mạnh là đặc trưng của tan máu hoặc tiêu cơ vân.
Sinh lý bệnh cơ quan dẫn truyền cảm giác đau
Tác nhân thay đổi cảm nhận đau hoạt động bằng cách giảm viêm ở mô, can thiệp vào con đường dẫn truyền đau, hoặc làm dịu thần kinh.
Tăng cholesterol và triglyceride
Nồng độ cả triglyceride và cholesterol cao là do nồng độ cả VLDL và LDL cao hoặc các hạt VLDL còn sót lại.
Sốc nhiễm trùng với các biểu hiện ở da
Biểu hiện bóng xuất huyết với hoại tử và loét trung tâm và một vành ban đỏ trên bệnh nhân sốc nhiễm trùng do Pseudomonas aeruginosa hoặc Aeromonas hydrophila.
Bệnh phổi kẽ: nguyên lý nội khoa
Các triệu chứng thường gặp trong bệnh phổi kẽ bao gồm khó thở và ho khan. Triệu chứng ban đầu và thời gian khởi phát có thể hỗ trợ trong chẩn đoán phân biệt.
Bệnh Wilson: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán là mức độ đồng cao khi sinh thiết gan, Xét nghiệm di truyền thường không được làm vì rất nhiều loại đột biến.
Hội chứng Sjogren: nguyên lý chẩn đoán và điều trị
Một rối loạn miễn dịch đặc trưng bởi sự phá hủy tiến triển tế bào lympho của các tuyến ngoại tiết thường dẫn đến triệu chứng khô mắt và miệng.
Đau hay tê mặt: thần kinh sinh ba (V)
Cần phải phân biệt các hình thức đau mặt phát sinh từ bệnh ở hàm, răng, hay xoang, nguyên nhân ít gặp gồm herpes zoster hay khối u.
Hội chứng rối loạn tăng sinh tủy: nguyên lý nội khoa
Bệnh nhân được kiểm soát hiệu quả bằng trích máu tĩnh mạch. Một số bệnh nhân cần cắt lách để kiểm soát triệu chứng và một số bệnh nhân ngứa nặng được điều trị hiệu quả bằng psoralens và tia UV.
Bệnh thận đa nang: nguyên lý nội khoa
Biểu hiện của bệnh thận đa nang là rất khác nhau, với độ tuổi khởi phát của bệnh thận giai đoạn cuối từ trẻ em cho đến người gia.
Sốt không rõ nguyên nhân
Khi chẩn đoán phải nghĩ đến nước xuất xứ của bệnh nhân, bệnh nhân có đi du lịch gần đây hoặc đi đến vùng sâu, tiếp xúc với môi trường liên quan đến sở thích, vật nuôi.
Hôn mê: nguyên lý nội khoa
Những vấn đề hô hấp và tim mạch cấp tính nên được chú trọng trước khi đánh giá thần kinh. Các dấu hiệu thần kinh nên được đánh giá và khởi đầu hỗ trợ thích hợp.
Hình ảnh học gan mật: nguyên lý nội khoa
MRI nhạy nhất trong việc phát hiện các khối u và nang gan; cho phép phân biệt dễ dàng các u mạch máu với u gan; công cụ không xâm lấn chính xác nhất để đánh giá tĩnh mạch gan.
Các dạng phơi nhiễm phóng xạ hạt nhân
Vải và da thường có thể ngăn cản được hạt nhân alpha xâm nhập vào cơ thể. Nếu hạt alpha vào trong cơ thể, chúng gây tổn thương tế bào nghiêm trọng.
Đau vùng chậu: rối loạn hệ sinh sản nữ giới
Xác định liệu rằng cơn đau là cấp tính hay mãn tính, liên tục hay co thắt từng đợt, và theo chu kỳ hay không theo chu kỳ sẽ giúp chỉ định thêm các xét nghiệm.
Nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STEMI)
Troponins T và I cơ tim khá đặc hiệu trong tổn thương cơ tim và là hai chỉ dấu được ưu tiên sử dụng để chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp. Nồng độ hai chỉ dấu này tăng kéo dài trong 7 đến 10 ngày.
Viêm tai giữa: nguyên lý nội khoa
Hầu hết các trường hợp nhẹ đến trung bình khỏi bệnh trong vòng 1 tuần mà không cần điều trị đặc hiệu, giảm các triệu chứng bằng các thuốc giảm đau.
Xanh tím: nguyên lý nội khoa
Ngón tay dùi trống có thể do di truyền, vô căn hoặc mắc phải do ung thư phổi, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, giãn phế quản, hoặc xơ gan.
Suy tuyến yên: nguyên lý chẩn đoán và điều trị
Chẩn đoán sinh hóa của suy tuyến yên được thực hiện bằng cách chứng minh nồng độ hormon tuyến yên thấp hoặc không phù hợp với bình thường.
Một số bệnh làm giảm lưu lượng động mạch ngoại vi
Heparin truyền tĩnh mạch được sử dụng nhằm ngăn ngừa lan tràn huyết khối. Trong trường hợp nhồi máu nặng, cấp tính, lấy huyết khối nội mạch.
Khám vận động: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Đánh giá sức chi trên bằng sự trôi cơ sấp và lực của phản xạ cổ tay, ngón tay, Đánh giá sức chi dưới yêu cầu bệnh nhân đi lại bình thường, đi bằng gót chân, bằng ngón chân.
Phòng các biến chứng của xơ vữa động mạch
Các hướng dẫn Chương trình giáo dục về cholesterol quốc gia dựa trên nồng độ LDL huyết tương và các yếu tố nguy cơ khác.
Ung thư thận: nguyên lý nội khoa
Cắt hoàn toàn thận là tiêu chuẩn đối với bệnh nhân ở giai đoạn I, II, và phần lớn giai đoạn III. Phẫu thuật cũng có thể được chỉ định trong những trường hợp di căn với các triệu chứng khó.