Mê sảng: nguyên lý nội khoa

2018-01-17 11:28 PM

Cách tiếp cận hiệu quả nhất để đánh giá mê sảng cho phép bệnh sử và khám lâm sàng định hướng cận lâm sàng. Không có trình tự đơn giản nào phù hợp với tất cả các bệnh nhân.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Mê sảng là chẩn đoán lâm sàng tại giường, cần hỏi bệnh sử và khám lâm sàng cẩn thận, xem xét đến các nguyên nhân mê sảng thường gặp, đặc biệt trong tình trạng nhiễm độc và chuyển hóa. Quan sát thường cho thấy mức độ thay đổi tri giác hoặc thiếu chú ý. Sự chú ý có thể được đánh giá qua xét nghiệm tại giường đơn giản bằng trắc nghiệm đọc xuôi dãy số-bệnh nhân được yêu cầu lặp lại một chuỗi các số ngẫu nhiên liên tiếp dài hơn bắt đầu với hai số trên một hàng; một số đến ít hơn hoặc bốn số thường gợi ý tình trạng kém chú ý nếu không có hàng rào về ngôn ngữ hoặc thính giác.

Mê sảng vô cùng khó nhận biết, đặc biệt trên bệnh nhân yên tĩnh, giảm hoạt động.

Cách tiếp cận hiệu quả nhất để đánh giá mê sảng cho phép bệnh sử và khám lâm sàng định hướng cận lâm sàng. Không có trình tự đơn giản nào phù hợp với tất cả các bệnh nhân vì có rất nhiều nguyên nhân tiềm ẩn, nhưng cách tiếp cận theo từng bước được trình bày trong bảng.

Bảng. ĐÁNH GIÁ TỪNG BƯỚC BỆNH NHÂN MÊ SẢNG

Đánh giá ban đầu

Bệnh sử chú ý đặc biệt đến thuốc đã dùng (gồm thuốc không kê đơn và cỏ).

Khám lâm sàng toàn diện và khám thần kinh.

Đếm tế bào máu toàn bộ.

Điện giải đồ gồm canxi, magie, phospho.

Xét nghiệm chức năng gan, bao gồm albumin.

Xét nghiệm chức năng thận.

Đánh giá sâu hơn bước một định hướng theo đánh giá ban đầu

Tầm soát nhiễm trùng hệ thống.

Tổng phân tích nước tiểu và cấy nước tiểu

X quang ngực

Cấy máu

Điện tâm đồ.

Khí máu động mạch.

Tầm soát độc chất huyết thanh và/hoặc nước tiểu (làm sớm ở người trẻ).

Hình ảnh học não với MRI có khuếch tán và gadolinium (trước đó) hoặc CT.

Nghi ngờ nhiễm trùng CNS: chọc dò tủy sống sau chẩn đoán hình ảnh não.

Nghi ngờ nguyên nhân liên quan co giật: điện não đồ (EEG) (nếu nghi ngờ cao, nên thực hiện ngay).

Đánh giá sâu hơn bước hai

Nồng độ Vitamin: B12, folate, thiamine.

Xét nghiệm nội tiết: hormon kích thích tuyến giáp (TSH) và T4 tự do; cortisol.

Amoniac huyết thanh.

Tốc độ lắng.

Huyết thanh tự miễn: kháng thể kháng nhân (ANA), nồng độ bổ thể; p-ANCA, c-ANCA.

Huyết thanh nhiễm trùng: rapid plasmin reagin (RPR); huyết thanh vi rút và nấm nếu nghi ngờ cao; kháng thể HIV antibody.

Chọc dò tủy sống (nếu trước đó không làm).

MRI có có hoặc không gadolinium (nếu trước đó không làm).

Từ viết tắt: c-ANCA, kháng thể bào tương kháng neutrophil bào tương; pANCA, kháng thể bào tương kháng netrophil quanh nhân.

Quản lý bệnh nhân mê sảng với việc điều trị yếu tố thúc đẩy cơ sở (vd: bệnh nhân với nhiễm trùng hệ thống nên được dùng kháng sinh thích hợp, và rối loạn điện giải được điều chỉnh thận trọng. Các phương pháp chăm sóc hỗ trợ tương đối đơn giản có thể hoàn toàn hiệu quả, như sự thay đổi quan điểm thường xuyên của các cán bộ y tế, duy trì chu kỳ thức ngủ, và cố gắng bắt chước môi trường tại nhà nhiều nhất có thể. Dùng thuốc để kiềm chế làm mê sảng nặng hơn và chỉ nên được sử dụng khi cần thiết để bảo vệ bệnh nhân hoặc nhân viên khỏi tổn thương có thể; Thuốc chống loạn thần liều thấp thường được lựa chọn điều trị.

Bài viết cùng chuyên mục

Ngộ độc sinh vật biển do ăn uống

Hội chứng Ciguatera liên quan đến ít nhất 5 loại độc tố có nguồn gốc từ tảo đơn bào hai roi quang hợp và tích lũy trong chuỗi thức ăn. Ba loại độc tố ciguatoxins chính.

Xuất huyết tiêu hóa dưới: nguyên lý nội khoa

Chảy máu không kiểm soát hoặc kéo dài, tái xuất huyết nặng, dò động mạch chủ ruột, Trường hợp chảy máu tĩnh mạch thực quản khó điều trị, cân nhắc đặt sonde cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh.

Tiếp cận bệnh nhân bị bệnh thận: nguyên lý nội khoa

Việc tiếp cận bệnh nhân bị bệnh thận, bắt đầu với sự phát hiện các hội chứng đặc biệt, trên cơ sở các kết quả.

Viêm phổi: nguyên lý nội khoa

Trước khi có những biểu hiện lâm sàng, kích thước của vi sinh vật phải lớn hơn khả năng thực bào của đại thực bào và các thành phần khác của hệ miễn dịch.

Vô kinh: rối loạn hệ sinh sản nữ giới

Các nguyên nhân gây vô kinh nguyên phát và thứ phát chồng chéo lên nhau, nên phân loại rối loạn kinh nguyệt gồm rối loạn tại tử cung, đường sinh dục.

Tăng calci máu ở bệnh nhân ung thư

Giảm albumin máu liên quan đến bệnh lý ác tính có thể làm triệu chứng nặng hơn tùy theo nồng độ canxi huyết thanh vì càng nhiều canxi sẽ làm tăng lượng canxi tự do hơn lượng gắn kết với protein.

Nhiễm kiềm chuyển hóa: nguyên lý nội khoa

Các loại nhiễm kiềm chuyển hóa thường gặp thường được chẩn đoán dựa vào tiền sử, thăm khám, và/hoặc những xét nghiệm cơ bản. Khí máu động mạch sẽ giúp xác định.

Ung thư thận: nguyên lý nội khoa

Cắt hoàn toàn thận là tiêu chuẩn đối với bệnh nhân ở giai đoạn I, II, và phần lớn giai đoạn III. Phẫu thuật cũng có thể được chỉ định trong những trường hợp di căn với các triệu chứng khó.

Hạ natri máu: nguyên lý nội khoa

Đáng chú ý, hạ Natri máu thường do nhiều yếu tố, trên lâm sàng có những yếu tố kích thích giảm áp suất thẩm thấu có thể làm tiết AVP và tăng nguy cơ hạ Natri máu.

U tuyến giáp: nguyên lý chẩn đoán điều trị

U tuyến giáp có thể là lành tính hoặc ác tính, Ung thư biểu mô tuyến giáp bao gồm ung thư tuyến giáp thể nhú, thể nang và không biệt hóa.

Ghép thận: nguyên lý nội khoa

Tạng ghép của người sống cho kết quả tốt nhất, phần vì tối ưu hóa sự liên kết các mô và phần vì thời gian đợi chờ có thể giảm đến mức tối thiểu.

Suy hô hấp: nguyên lý nội khoa

Suy hô hấp tăng cacbondioxit do giảm thông khí phút và/hoặc tăng khoảng chết sinh lý. Trình trạng chung liên quan với suy hô hấp tăng cacbondioxit gồm bệnh lý thần kinh cơ.

Tăng kali máu: nguyên lý nội khoa

Trong phần lớn các trường hợp, tăng Kali máu là do giảm bài tiết K+ ở thận. Tuy nhiên, tăng K+ nhập vào qua ăn uống có thể gây ảnh hưởng lớn đến những bệnh nhân dễ nhạy cảm.

Rậm lông: rối loạn hệ sinh sản nữ giới

Cách tiếp cận khi xét nghiệm thừa androgen được mô tả trong hình. Buồng trứng đa nang là một nguyên nhân tương đối phổ biến gây rậm lông.

Chụp cộng hưởng từ (MRI): nguyên lý nội khoa

Cardiac MRI được chứng minh hữu ích để đánh giá vận động thành tim và để đánh giá khả năng phát triển cơ tim trong bệnh tim thiếu máu cục bộ.

Nuốt nghẹn: nguyên lý nội khoa

Xem xét điều trị thử thuốc chống trào ngược, nếu không đáp ứng, theo dõi pH thực quản lưu động 24 giờ, nếu âm tính, đo áp lực thực quản có thể biết được rối loạn vận động.

Các bệnh da sần có vảy hay gặp

Tổn thương đơn lẻ giống tương tự nhưng nhỏ hơn so với đám báo hiệu và được sắp xếp đối xứng theo trục dài của mỗi tổn thương đơn lẻ cùng với các khoanh da.

Bệnh lupus ban đỏ hệ thống: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Bệnh không rõ nguyên nhân trong đó các mô và tế bào trải qua tổn thương trung gian bởi các phức hợp miễn dịch và tự kháng thể gắn ở mô.

Hôn mê: nguyên lý nội khoa

Những vấn đề hô hấp và tim mạch cấp tính nên được chú trọng trước khi đánh giá thần kinh. Các dấu hiệu thần kinh nên được đánh giá và khởi đầu hỗ trợ thích hợp.

Các bệnh rối loạn quanh khớp

Kết quả của sự bất động khớp vai kéo dài, Vai đau và nhạy cảm khi sờ nắn, cả vận động chủ động và thụ động đều bị hạn chế.

Ung thư dạ dày: nguyên lý nội khoa

Các triệu chứng thường gặp nhất là khó chịu bụng trên tăng dần, thường bị sút cân, buồn nôn; xuất huyết tiêu hóa cấp hoặc mạn tính loét niêm mạc thường gặp.

Nhiễm toan chuyển hóa: nguyên lý nội khoa

Tiêu chảy là nguyên nhân thường gặp nhất, nhưng những bất thường từ đường tiêu hóa khác cũng tham gia với mất dịch chứa nhiều carbonhydrat có thể dẫn tới mất nhiều chất kiềm.

Bệnh da rối loạn mạch máu hay gặp: nguyên lý nội khoa

Viêm vách ngăn của mô mỡ dưới da đặc trưng bởi tổn thương ban đỏ, ấm, dạng nốt mềm dưới da điển hình là ở mặt trước xương chày. Tổn thương thường xuất hiện trên bề mặt da.

Thiếu hụt Androgen: thiếu hụt hệ sinh sản nam giới

Việc khám lâm sàng nên tập trung vào các đặc tính sinh dục phụ như mọc râu, lông nách, lông ở ngực và vùng mu, vú to ở nam.

Nhiễm toan ceton do đái tháo đường: nguyên lý nội khoa

Nhiễm ceton do đái tháo đường do thiếu insulin có liên quan hoặc không với tăng tuyệt đối glucagon và có thể gây ra bởi dùng insulin không đủ liều, nhiễm trùng.