Mất thị lực cấp và nhìn đôi

2018-02-20 11:48 AM

Một điểm mù chỉ giới hạn ở một mắt được gây ra bởi tổn thương phía trước ảnh hưởng đến thần kinh thị giác hoặc nhãn cầu, phương pháp dùng đèn đưa qua đưa lại có thể cho thấy.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Tiếp cận bệnh nhân mất thị lực cấp hoặc nhìn đôi

Đo chính xác thị lực ở mỗi mắt (với kính) là điều quan trọng hàng đầu. Đánh giá bổ sung bao gồm kiểm tra đồng tử, vận động mắt, điều tiết mắt, thị trường. Khám đèn khe có thể loại trừ nhiễm trùng giác mạc, chấn thương, tăng nhãn áp, viêm màng bồ đào, và đục thủy tinh thể. Soi đáy mắt để kiểm tra đĩa thị giác và võng mạc thường yêu cầu dùng 1% tropicamide và 2.5% phenylephrine để đồng tử giãn; nguy cơ kích thích cơn tăng nhãn áp góc hẹp là rất thấp.

Khám thị trường bằng đối chiếu ngón tay để xác định vị trí tổn thương trên tầm nhìn; phương pháp sử dụng chu vi kế có thể cần thiết. Mục đích là để xác định xem liệu tổn thương ở trước, trong, hoặc sau giao thoa thị giác. Một điểm mù chỉ giới hạn ở một mắt được gây ra bởi tổn thương phía trước ảnh hưởng đến thần kinh thị giác hoặc nhãn cầu; phương pháp dùng đèn đưa qua đưa lại có thể cho thấy một khiếm khuyết đồng tử hướng tâm. Bệnh sử và khám mắt thường đủ để chẩn đoán. Nếu có bán manh hai bên, tổn thương thường ở giao thoa thị giác (như u tuyến yên, u màng não).

Mất thị trường cùng bên cho biết một tổn thương ảnh hưởng đến chùm thị giác, thể gối bên, chùm thị giác lan tỏa, hoặc vỏ não thị giác (như đột quỵ, u, áp xe). Xét nghiệm hình ảnh hệ thần kinh được đề nghị cho bất kì bệnh nhân nào có bán manh hai bên hoặc cùng bên.

Mất thị lực thoáng qua hoặc đột ngột

Mù thoáng qua (mù một mắt thoáng qua; thiếu máu võng mạc thoáng qua) thường xảy ra do một thuyên tắc võng mạc phát sinh từ hẹp động mạch cảnh cùng bên nặng. Tắc nghẽn động mạch trung tâm võng mạc kéo dài dẫn đến xuất hiện võng mạc nhồi máu trắng đục với hố mắt đỏ. Bất kì bệnh nhân nào có tổn thương tuần hoàn võng mạc nên được đánh giá kịp thời các yếu tố nguy cơ đột quỵ (như xơ vữa động mạch cảnh, bệnh tim, rung nhĩ). Tổn thương vỏ não vùng chẩm có thể nhầm lẫn với mù thoáng qua bởi vì nhiều bệnh nhân nhầm lẫn gán triệu chứng cho mắt trái hoặc phải của họ, trong khi thực tế chúng xảy ra ở một nửa thị trường bên trái hoặc phải ở cả hai mắt. Sự gián đoạn dòng máu đến vỏ não thị giác gây ra mờ thị lực đột ngột, thỉnh thoảng có ánh sáng nhấp nháy hoặc các triệu chứng khác giống với đau nửa đầu.

Bệnh sử có thể là chỉ dẫn duy nhất để hướng đến chẩn đoán chính xác. Bệnh nhân nên được hỏi về hình ảnh chi tiết và thời gian mất thị lực và các triệu chứng thần kinh khác, đặc biệt là các rối loạn chức năng tuần hoàn phía sau như nhìn đôi, chóng mặt, tê hoặc yếu.

Tăng huyết áp hệ thống ác tính có thể gây ra mất thị lực do xuất tiết, xuất huyết, những đốm bông xơ (nhồi máu lớp sợi thần kinh khu trú), và phù đĩa thị.

Trong tắc nghẽn tĩnh mạch trung tâm hoặc nhánh võng mạc, khám đáy mắt cho thấy các tĩnh mạch ứ máu, viêm kèm theo xuất huyết võng mạc lan rộng.

Trong thoái hóa điểm vàng có liên quan đến tuổi, đặc trưng bởi các tinh thể lan rộng và sẹo của các tế bào biểu mô sắc tố, rỉ máu hoặc dịch từ màng mạch máu dưới võng mạc có thể dẫn đến mất thị lực trung ương đột ngột Flashing lights and và các đốm đen có thể cho thấy a fresh bong dịch kính. Tách thủy tinh thể từ võng mạc là một biều hiện của thoái hóa thường gặp ở người già. Nó không có hại trừ khi nó tạo ra một lực đủ để làm bong võng mạc. Xuất huyết trong thể thủy tin có thể xảy ra ở bệnh nhân tiểu đường do tăng sinh các mạch máu mới ở võng mạc.

Phù gai thị cho thấy phù đĩa thị do tăng áp lực nội sọ. Nhìn mờ thoáng qua thường gặp, nhưng thị lực không bị ảnh hưởng trừ khi phù gai thị nặng, kéo dài, hoặc kèm theo xuất tiết hoặc xuất huyết võng mạc. Điển hình là điểm mù rộng và co thắt ngoại vi. Xét nghiệm hình ảnh hệ thần kinh nên được thực hiện để loại trừ khối choáng chỗ trong sọ. Nếu âm tính, chọc dò tủy sống để xác định tăng áp lực nội sọ. Giả u não (tăng huyết áp nội sọ vô căn) là một chẩn đoán loại trừ.

Đa số bệnh nhân trẻ, nữ, và béo phì; một vài bệnh nhân được phát hiện có huyết khối xoang tĩnh mạch não kín đáo. Điều trị bằng acetazolamide, chọc dò tủy sống, và giảm cân; một số bệnh nhân được yêu cầu đặt dẫn lưu thắt lưng ổ bụng để tránh mù lòa.

Viêm dây thần kinh thị giác là nguyên nhân thường gặp của phình đĩa thị một bên và mất thị lực. Nếu viêm ở sau nhãn cầu, đáy mắt sẽ bình thường ở các xét nghiệm ban đầu. Bệnh nhân điển hình là nữ, tuổi từ 15-45, đau khi vận động mắt. Glucocorticoid, thường là methylprednisolone IV (1g/ngày trong 3 ngày) tiếp theo là prednisone uống (1 mg/kg/ngày trong 11 ngày), có thể thúc đẩy sự hồi phục ở những bệnh nhân bị ảnh hưởng nặng nhưng không có sự khác biệt trong thị lực (đo trong 6 tháng sau khi bị ảnh hưởng). Nếu MRI cho thấy nhiều tổn thương thoái hóa myelin, nên cân nhắc điều trị cho bệnh xơ cứng rải rác. Viêm dây thần kinh đồng thời ở 2 mắt hoặc liên tiếp gợi ý viêm tủy-thần kinh thị.

Bệnh dây thần kinh thị giác do thiếu máu vùng trước (AION) là một nhồi máu của đầu dây thần kinh thị giác do tưới máu không đủ qua các động mạch mi sau. Những bệnh nhân mất thị lực đột ngột, thường được ghi nhận lúc tỉnh, và sưng đau đĩa thị. Nó rất quan trọng để phân biệt giữa bệnh dây thần kinh thị giác không do động mạch (vô căn) và do động mạch. Không điều trị cho bệnh thần kinh thị giác không do động mạch. Ngược lại, bệnh do động mạch được gây ra bởi viêm động mạch (thái dương) tế bào khổng lồ và cần điều trị glucocorticoid ngay để tránh mù lòa; sinh thiết động mạch thái dương để xác định chẩn đoán. Tốc độ lắng máu và CRP nên được kiểm tra ở bất kì bệnh nhân lớn tuổi nào có sưng đĩa thị cấp hoặc or các triệu chứng gợi ý bệnh đau nhiều cơ do thấp khớp (kết hợp với bệnh dây thần kinh thị giác do động mạch).

Nhìn đôi

Bước đầu tiên: làm rõ liệu nhìn đôi vẫn tồn tại ở cả hai mắt sau khi che mắt đối diện; nếu chẩn đoán nhìn đôi ở một mắt thường được gây ra bởi bệnh nội tại của mắt đó mà không gây ảnh hưởng nặng đến bệnh nhân.

Nếu bệnh nhân có nhìn đôi trong lúc khám, nghiệm pháp di động sẽ thường cho thất bất thường trong các di chuyển của mắt. Tuy nhiên, nếu mức độ tách góc giữa các hình ảnh đôi là nhỏ, giới hạn của sự di động mắt có thể mơ hồ và khó để phát hiện. Trong tình huống bày, nghiệm pháp che mắt có hiệu quả. Trong khi bệnh nhân nhìn tập trung vào một mục tiêu ở xa, một mắt được che lại trong khi đó quan sát sự điều chỉnh của mắt còn lại để tiếp tục tập trung nhìn vào mục tiêu. Nếu không thấy gì, làm lại thủ thuật với mắt còn lại. Với nhìn đôi thật sự, nghiệm pháp này sẽ cho thấy sự sai lệch mắt, đặc biệt nếu đầu xoay hoặc nghiêng ở vị trí gây ra các triệu chứng tồi tệ nhất.

Các nguyên nhân thường gặp của nhìn đôi được tóm tắt ở Bảng. Các dấu thực thể trong liệt dây thần kinh vận nhãn đơn độc là:

Dây III: Lác dưới và lác ngoài, gây nhìn đôi theo chiều dọc và ngang. Một đồng tử giãn gợi ý chèn ép trực tiếp vào dây III; nếu có, khả năng phình động mạch thông sau cần được được xem xét khẩn cấp.

Dây IV: Nhìn đôi theo chiều dọc với xoắn mắt; mắt bị bệnh hơi nâng cao lên, và giới hạn của chỗ lõm thấy được khi nhắm mắt lại. Bệnh nhân nghiêng đầu về bên đối diện (như đầu nghiêng về bên trái trong liệt dây IV bên phải).

Dây VI: Nhìn đôi thep chiều ngang với lác trong; mắt bị bệnh không thể dạng ra.

Liệt dây thần kinh vận nhãn đơn độc thường xảy ra ở những bệnh nhân tăng huyết áp hoặc đái tháo đường. Chúng thường tự khỏi sau vài tháng.

Sự tiến triển của liệt nhiều dây thần kinh vận nhãn, hoặc liệt mắt lan tỏa, làm tăng khả năng mắc bệnh nhược cơ. Trong bệnh này, đồng tử bình thường. Không có yếu hệ thống. Liệt đa dây thần kinh vận nhãn nên được kiểm tra bằng xét nghiệm hình ảnh hệ thần kinh tập trung vào xoang hang, khe ổ mắt trên, và đỉnh hốc mắc nơi gần 3 dây thần kinh. Nhìn đôi không thể được giải thích bằng liệt dây thần kinh vận động ổ mắt đơn độc mà cũng có thể được gây ra bởi viêm màng não do khối u ác tính hoặc nấm, bệnh Graves, hội chứng Guillain-Barré (đặc biệt là thể Miller Fisher), hoặc hội chứng Tolosa-Hunt.

Bảng. CÁC NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP CỦA NHÌN ĐÔI

Đột quỵ do thân não (lệch nghiêng, liệt bó hoặc nhân).

Nhồi máu vi mạch (liệt dây III, IV, VI).

Khối u (thân não, xoang hang, khe ổ mắt trên, ổ mắt).

Xơ cứng đa dạng (liệt mắt giữa các nhân, liệt dây thần kinh vân động mắt).

Phình mạch (dây III).

Tăng áp lực nội sọ (dây VI).

Viêm sau nhiễm virus.

Viêm màng não (vi khuẩn, nấm, u hạt, u tăng sinh).

Dò động mạch cảnh xoang hang hoặc huyết khối.

Herpes zoster.

Hội chứng Tolosa-Hunt.

Hội chứng Wernicke-Korsakoff.

Ngộ độc thịt hộp.

Nhược cơ.

Hội chứng Guillain-Barré hoặc Fisher.

Bệnh Graves.

Giả u ổ mắt.

Viêm cơ ổ mắt.

Chấn thương.

Viêm mô tế bào ổ mắt.

Bài viết cùng chuyên mục

Sỏi ống mật chủ: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Sỏi ống mật chủ có thể phát hiện tình cờ, đau quặn mật, vàng da tắc mật, viêm đường mật hoặc viêm tụy.

Đái tháo đường: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Các thể đặc biệt khác bao gồm đái tháo đường do khiếm khuyết di truyềnvà rối loạn đơn gen hiếm gặp khác, bệnh về tuyến tụy ngoại tiết.

Phình động mạch chủ: nguyên lý nội khoa

Có thể thầm lặng về mặt lâm sàng, nhưng phình động mạch chủ ngực, có thể gây ra cơn đau sâu, lan tỏa, khó nuốt, khàn tiếng, ho ra máu, ho khan.

Bệnh cơ tim và viêm cơ tim, nguyên lý nội khoa

Cơ tim gia tăng độ cứng làm giảm khả năng giãn của tâm thất, áp suất tâm trương tâm thất gia tăng. Các nguyên nhân bao gồm các bệnh lý thâm nhiễm

Viêm tụy cấp: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Siêu âm rất khó phát hiện tụy, do các quai ruột ở trên nhưng có thể phát hiện được sỏi mật, nang giả tụy, các tổn thương khối, hoặc phù hoặc phì đại tụy.

Rối loạn cương dương: rối loạn hệ sinh sản nam giới

Tiền sử cương dương buổi sáng sớm hoặc đêm là hữu ích cho việc phân biệt cương dương sinh lý với rối loạn cương dương do tâm lý.

Xét nghiệm chức năng gan: nguyên lý nội khoa

Đo mức độ hoạt động của các yếu tố đông máu, đông máu kéo dài do thiếu hoặc các yếu tố đông máu kém hoạt động; tất cả các yếu tố đông máu trừ yếu tố VIII được tổng hợp trong gan.

Vô sinh nam: rối loạn hệ sinh sản nam giới

Kích thước và độ chắc của tinh hoàn có thể bất thường, và giãn tĩnh mạch thừng tinh có thể thấy rõ ràng khi sờ nắn.

Các phương pháp chẩn đoán bổ trợ bệnh da

Có ích cho việc phát hiện nấm ngoài da hoặc nấm men. Vảy da được lấy từ rìa của tổn thương bằng cách cạo nhẹ nhàng bằng bản kính mang mẫu ở kính hiển vi hoặc một lưỡi dao.

Siêu âm: nguyên lý nội khoa

Nó nhạy và đặc hiệu hơn CT scan trong đánh giá bệnh lý túi mật. Có thể dễ dàng xác định kích thước của thận ở bệnh nhân suy thận và có thể loại trừ sự hiện diện của ứ nước.

Ung thư da biểu mô tế bào vảy: nguyên lý nội khoa

Hay gặp nhất là cắt bỏ tại chỗ và phẫu thuật vi phẫu Mohs; xạ trị một số ca chọn lọc. Bệnh di căn có thể điều trị bằng xạ trị hoặc liệu pháp sinh học kết hợp.

Chụp cắt lớp vi tính (CT): nguyên lý nội khoa

CT của não là một kiểm tra quan trọng trong việc đánh giá một bệnh nhân với những thay đổi trạng thái tâm thần để loại trừ các thực thể như chảy máu nội sọ, hiệu ứng khối.

Hạ thận nhiệt: nguyên lý nội khoa

Nhiễm lạnh cấp gây nhịp tim nhanh, tăng cung lượng tim, co mạch ngoại biên và tăng kháng lực mạch máu ngoại biên, thở nhanh, tăng trương lực cơ vân, run lạnh và loạn vận ngôn.

Bệnh hạch bạch huyết: nguyên lý nội khoa

Khi một tế bào T tiếp xúc với một kháng nguyên mà nó nhận ra, nó sẽ tăng sinh và đến mạch bạch huyết đi. Mạch bạch huyết đi chứa đầy các kháng nguyên và tế bào T đặc hiệu.

Tình trạng tăng thẩm thấu tăng đường huyết: nguyên lý nội khoa

Thiếu insulin tương đối và không đủ lượng dịch nhập là nguyên nhân chính của HHS. Tăng đường huyết gây lợi niệu thẩm thấu dẫn đến giảm thể tích nội mạch tuyệt đối.

Rối loạn nhịp nhanh: nguyên lý nội khoa

Loạn nhịp với phức bộ QRS rộng có thể gợi ý nhịp nhanh thất hoặc nhịp nhanh trên thất với dẫn truyền rối loạn. Các yếu tố thúc đẩy nhịp nhanh thất bao gồm.

Hội chứng thần kinh cận ung thư: nguyên lý nội khoa

Khi phát hiện hội chứng cận ung thư, nên tiến hành tìm ung thư sớm, vì điều trị ở giai đoạn sớm có thể cải thiện các rối loạn thần kinh do ung thư; rất nhiều các rối loạn này cũng gặp ở người không mắc ung thư.

Tăng áp mạch máu phổi: nguyên lý nội khoa

Giãn tĩnh mạch cổ, giãn thất phải, P2 mạnh, S4 bên phải, hở van 3 lá. Xanh tím và phù ngoại vi là những biểu hiện muộn.

Viêm túi mật mãn: nguyên lý nội khoa

Có thể không có triệu chứng trong nhiều năm, có thể tiến triển thành bệnh túi mật hoặc viêm túi mật cấp, hoặc xuất hiện biến chứng.

Thiếu hụt vi dưỡng chất cần thiết: nguyên lý nội khoa

Liên quan tới nghiện rượu; luôn bù thiamine trước carbohydrate ở người nghiện rượu để tránh thiếu thiamine cấp, Liên quan tới suy dinh dưỡng protein năng lượng.

Ung thư vú: nguyên lý nội khoa

Ung thư vú thường được chẩn đoán bằng sinh thiết các nốt được phát hiện trên nhũ ảnh hay sờ chạm. Phụ nữ thường được tích cực khuyến khích khám vú hàng tháng.

Khối u gan: nguyên lý nội khoa

Phẫu thuật cắt bỏ hoặc ghép gan là quan điểm điều trị nhưng hiếm khi thành công. Điều trị khối u bằng sóng cao tần có thể gây hồi quy các khối u nhỏ.

Phòng các biến chứng của xơ vữa động mạch

Các hướng dẫn Chương trình giáo dục về cholesterol quốc gia dựa trên nồng độ LDL huyết tương và các yếu tố nguy cơ khác.

Đau bụng: nguyên lý nội khoa

Bệnh sử là công cụ chẩn đoán then chốt, Khám lâm sàng có thể không phát hiện hoặc có nhầm lẫn, xét nghiệm cận lâm sàng và chụp X quang có thể bị trì hoãn hoặc không có ích.

Đánh giá suy dinh dưỡng: nguyên lý nội khoa

Hai thể của suy dinh dưỡng thường gặp là marasmus, nó đề cập đến sự thiếu ăn xảy ra do giảm nhập năng lượng kéo dài, và kwashiorkor, đề cập đến suy dinh dưỡng có chọn lọc protein.