Huyết khối tăng đông

2018-02-24 05:27 PM

Trong bệnh viện thường bắt đầu điều trị chống đông bằng heparin trong 4 đến 10 ngày, duy trì tiếp warfarin sau khi dùng đồng thời 3 ngày. Thời gian điều trị phụ thuộc vào bệnh nền.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Nghĩ đến ở các bệnh nhân có tiền sử nhiều đợt huyết khối tĩnh mạch tái phát [VD huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT), nhồi máu phổi (PE)].

Nguyên nhân huyết khối

(1) ứ máu tĩnh mạch (VD mang thai, không vận động);

(2) viêm mạch;

(3) ung thư và hội chứng rối loạn tăng sinh tủy;

(4) thuốc tránh thai đường uống;

(5) kháng thể kháng đông trong lupus kháng phospholipid tiểu cầu, kích thích đông máu;

(6) giảm tiểu cầu do heparin;

(7) thiếu yếu tố chống đông nội sinh-antithrombin III, protein C, protein S;

(8) yếu tố V Leiden-đột biến ở yếu tố V (Arg → Glu ở vị trí 506) gây kháng protein C hoạt hóa, chiếm 25% trường hợp huyết khối tái phát;

(9) đột biến gen prothrombin-Glu → Arg ở vị trí 20210 gây tăng nồng độ prothrombin; chiếm khoảng 6% huyết khối;

(10) khác-hemoglobin niệu kịch phát về đêm, dysfibrinogenemias (fibrinogen bất thường).

Điều trị huyết khối

Xác định bệnh nền khi có thể, điều trị warfarin kéo dài được chỉ định trong những trường hợp khác.

Thuốc chống đông

1. Heparin (Bảng)-tăng cường hoạt động của antithrombin III; dùng đường tiêm. Heparin trọng lượng phân tử thấp là lựa chọn chuẩn (enoxaparin hoặc dalteparin). Tiêm dưới da, theo dõi PTT không cần thiết và nóít có khả năng tạo ra kháng thể và gây giảm tiểu cầu. Liều thường dùng 100 U/kg tiêm dưới da 2 lần/ngày. Heparin chưa phân đoạn chỉ được thay thế khi không có heparin trọng lượng phân tử thấp. Ở người lớn, liều heparin chưa phân đoạn là 25,000–40,000 U truyền tĩnh mạch liên tục trong 24 h sau đó khởi đầu tiêm tĩnh mạch bolus 5000 U; theo dõi PTT sau đó; nên duy trì cao hơn giới hạn bình thường 1.5 đến 2 lần. Dự phòng chống đông để giảm nguy cơ huyết khối tĩnh mạch được khuyến khích ở một số bệnh nhân (VD hậu phẫu, bất động) (Bảng 70-1). Liều dự phòng heparin chưa phân đoạn là 5000 U tiêm dưới da 2-3 lần/ngày. Biến chứng chủ yếuc ủa heparin chưa phân đoạn là chảy máu-kiểm soát bằng cách ngừng heparin; với xuất huyết nặng, tiêm protamine (1 mg/100 U heparin); dẫn đến trung hòa nhanh chóng.

2. Warfarin (Coumadin)-kháng vitamin K, giảm nồng độ các yếu tố II, VII, IX, X và chống đông proteins C và S. Tiêm 2–3 ngày; khởi đầu 5–10 mg uống 1 lần/ngày tiếp theo chỉnh liều hàng ngày để giữ PT 1.5–2 lần PT điều chỉnh hoặc 2–3 lần nếu dùng chỉ số bình thường hóa quốc tế (INR). Các biến chứng gồm xuất huyết, hoại tửda do warfarin (hiếm, xảy ra ở bệnh nhân thiếu hụt protein C), gây quái thai. Tiêm vitamin K giúp đảo ngược hiệu quả warfarin; truyền huyết tương tươi đông lạnh nếu cần hóa giải tác dụng khẩn cấp. Nhiều thuốc có tác dụng hiệp đồng hoặc đối kháng warfarin. Thuốc hiệp đồng gồm chlorpromazine, chloral hydrate, sulfonamides, chloramphenicol, kháng sinh phổ rộng khác, allopurinol, cimetidine, chống trầm cảm 3 vòng, disulfiram, nhuận tràng, salicylat liều cao, thyroxine, clofibrate. Một số bệnh nhân nhạy cảm với warfarin có các khiếm khuyết về gen chuyển hóa thuốc. Thuốc đối kháng gồm vitamin K, barbiturat, rifampin, cholestyramine, tránh thai đường uống, thiazides.

Bảng. CHỐNG ĐÔNG BẰNG HEPARIN TRỌNG LƯỢNG PHÂN TỬ THẤP VÀ HEPARIN CHƯA PHÂN ĐOẠN

Chống đông bằng heparin

aKiểm soát thời gian bình thường; giả định PTT được chuẩn hóa theo nồng độ heparin để gấp 1.5–2.5 giá trị bình thường 0.2–0.4 U/mL; nếu PTT bình thường (27–35 s), bắt đầu với 5000 U bolus 1300 U/h truyền, theo dõi PTT; nếu PTT kiểm tra lại <50s, bolus lại với 5000 U và truyền tăng lên 100 U/h; nếu PTT kiểm tra lại 50–60 s, tăng tốc độ truyền lên 100 U/h; nếu PTT kiểm tra lại 60–85 s, không đổi; nếu PTT kiểm tra lại 85–100 s, giảm tốc độ truyền 100 U/h; nếu PTT kiểm tra lại 100–120 s, dừng truyền 30 phút và giảm tốc độ 100 U/h khi bắt đầu lại; nếu PTT kiểm tra lại >120 s, dừng truyền 60 phút và giảm tốc độ 200 U/h khi bắt đầu lại.

bHeparin TLPT thấp không ảnh hưởng PTTvà PTT không được dùng để chỉnh liều.

Viết tắt: ĐNKÔĐ: đau ngực không ổn định; NMCT: nhồi máu cơ tim; TDD: tiêm dưới da; nt: như trên

3. Fondaparinux-một pentapeptide ức chế trực tiếp yếu tố Xa. Liều dự phòng 2.5 mg tiêm dưới da hàng ngày, liều điều trị huyết khối 7.5 mg tiêm dưới da hàng ngày và không cần theo dõi. Không giống heparins, thuốc không kết hợp với yếu tố 4 tiểu cầu và không kích thích khsang thể gây nên xuất huyết giảm tiểu cầu do heparin. Apixaban và rivaroxaban là thuốc ức chế yếu tố Xa đường uống. Apixaban (5mg uống 2 lần/ngày) có hiệu quả như warfarin trong HKTM sâu và hiệu quả hơn trong phòng đột quỵ do rung nhĩ (AF).

4. Argatroban and lepirudin-thuốc ức chế thrombin trực tiếp. Các thuốc này được so sánh với heparin trọng lượng phân tử thấp và thường dủng ở bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu do heparin. Theo dõi cả 2 bằng PTT hoạt hóa. Dabigatran (150 mg uống 2 lần/ngày) là thuốc ức chế thrombin đường uống và có tác dụng không kém warfarin trong cả huyết khối tĩnh mạch sâu và phòng đột quỵ do rung nhĩ.

Trong bệnh viện thường bắt đầu điều trị chống đông bằng heparin trong 4-10 ngày, duy trì tiếp warfarin sau khi dùng đồng thời 3 ngày. Thời gian điều trị phụ thuộc vào bệnh nền; huyết khối tĩnh mạch bắp chân có nguyên nhân rõ ràng, 3 tháng; huyết khối tĩnh mạch sâu đầu gần hoặc vô căn hoặc nhồi máu phổi, 6-12 tháng; huyết khối tĩnh mạch sâu vô căn tái phát, tối thiểu 12 tháng; tắc mạch cso yếu tố nguy cơ liên tục, kéo dài, không hạn định. Thuốc ức chế Xa và thrombin đường uống mới dễ dùng hơn warfarin nhưng đắt hơn nhiều.

Thuốc tiêu sợi huyết

Chất hoạt hóa plasminogen mô làm tan cục máu đông bằng cách kích hoạt plasmin, chất phân hủy fibrin. Các dạng có sẵn gồm streptokinase, urokinase, anistreplase (phức hợp kích hoạt plasminogen streptokinase acyl hóa) và ba hình thức đơn giản khác của chất hoạt hóa plasminogen mô tái tổ hợp (tPA): alteplase, tenecteplase và reteplase. Chỉ định gồm điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu với tỷ lệ hội chứng hậu viêm tĩnh mạch (ứ máu tĩnh mạch mạn tính, loét da) thấp hơn so với dùng heparin; tắc mạch phổi lớn, tắc động mạch đoạn cuối, điều trị nhồi máu cơ tim cấp (NMCT), đau thắt ngực không ổn định. Liều dùng:

(1) tPA-NMCT cấp và tắc mạch phổi lớn (người lớn >65 kg), 10-mg tiêm tĩnh mạch bolus trong 1–2 phút, sau đó 50 mg tiêm tĩnh mạch 1h và 40 mg tiêm tĩnh mạch trong 2h tiếp theo (tổng liều = 100 mg). tPA hiệu quả hơn không đáng kể nhưng đắt hơn streptokinase trong điều trị NMCT cấp.

(2) Streptokinase-trong NMCT cấp, 1.5 triệu IU tiêm tĩnh mạch 60 phút; hoặc 20,000 IU bolus truyền vào động mạch vành, sau đó 2000 IU/phút trong 60 phút vào động mạch vành. Trong nhồi máu phổi hoặc huyết khối động mạch hoặc tĩnh mạch sâu, 250,000 IU trong 30 phút, sau đó 100,000 IU/h trong 24 h (NMP) hoặc 72 h (huyết khối động mạch hoặc tĩnh mạch sâu).

(3) Urokinase-nhồi máu phổi, 4400 IU/kg tiêm tĩnh mạch 10 phút, sau đó 4400 (IU/kg)/h tiêm tĩnh mạch 12 h.

Tiêu sợi huyết thường dùng sau giai đoạn điều trị bằng heparin. Tiêu sợi huyết cấm dùng ở bệnh nhân (1) chảy máu trong hoạt động; (2) tai biến mạch não gần (<2–3 tháng); (3) u nội sọ, phình mạch hoặc mới chấn thương đầu.

Chống kết dính tiểu cầu

Aspirin ức chế chức năng tiểu cầu bằng cách ức chế men cyclooxygenase (COX-1) tổng hợp thromboxane A2. Thuốc thienopyridin (ticlopidine và clopidogrel) ức chế kết tập tiểu cầu do tác động ADP bằng cách chẹn thụ thể (P2Y12). Dipyridamole ức chế phosphodiesterase, men làm tăng nồng độ cAMP và kích hoạt tạo cục máu đông. Chất đối kháng glycoprotein IIb/IIIa (GPIIb/IIIa) chẹn các thụ thể integrin trên tiểu cầu và chống kết tập tiểu cầu. 3 loại thuốc hiện dùng: abciximab, đoạn kháng thể Fab kết hợp với thể hoạt động của GPIIb/IIIa; eptifibatide, một heptapeptide vòng gồm KGD tripeptide motif mà thụ thể GPIIb/IIIa nhận ra; và tirofiban, dẫn xuất tyrosine mô phỏng KGD motif. Aspirin (160–325 mg/d) cộng clopidogrel (liều 400-mg sau đó 75 mg/d) có thể hiệu quả trong giảm tỷ lệ mắc các tình trạng huyết khối động mạch (đột quỵ, NMCT) ở bệnh nhân có nguy cơ cao. Thuốc chống kết tập tiểu cầu có hiệu quả trong phòng đột quỵ, biến chứng của can thiệp mạch vành qua da và tiến triển của đau ngực không ổn định.

Bài viết cùng chuyên mục

Thuyên tắc phổi và huyết khối tĩnh mạch sâu

Huyết khối tĩnh mạch sâu thường có biểu hiện khó chịu tăng dần ở bắp chân. Đối với thuyên tắc phổi, khó thở là triệu chứng hay gặp nhất.

Tăng nồng độ cholesterol đơn thuần

Hiếm gặp người có hàm lượng cholesterol HDL tăng rõ rệt cũng có thể làm tăng nồng độ cholesterol toàn phần huyết thanh.

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Biến chứng chính của tăng áp lực tĩnh mạch cửa là giãn tĩnh mạch thự quản dạ dày kèm xuất huyết, cổ trướng, tăng hoạt lách, bệnh não gan.

Chất hóa học gây độc thần kinh

Biểu hiện lâm sàng của nhiễm độc thần kinh là giống nhau khi phơi nhiễm hai đường hơi và dung dịch. Biểu hiện đầu tiên bao gồm co đồng tử, nhìn mờ đau đầu, và tăng tiết dịch hầu họng.

Trụy tim mạch và đột tử: nguyên lý nội khoa

Những nguyên nhân gây rối loạn nhịp có thể được thúc đẩy bởi các rối loạn điện giải, hạ oxy máu, toan hóa hoặc cường giao cảm nhiều, cũng như có thể xảy ra trong tổn thương CNS.

Bệnh sarcoid: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Nguyên nhân của bệnh sarcoid là chưa biết, và bằng chứng hiện tại gợi ý rằng việc kích hoạt một đáp ứng viêm bởi một kháng nguyên không xác định.

Bệnh sỏi thận: nguyên lý nội khoa

Sỏi bể thận có thể không có triệu chứng hoặc gây đái máu đơn thuần, tắc nghẽn có thể xảy ra ở bất cứ vị trí nào dọc theo đường tiết niệu.

Các rối loạn tương bào

M component có thể thấy ở các bệnh nhân u lympho khác, ung thư không phải lympho và các tình trạng không phải lympho như xơ gan, sarcoidosis.

Suy gan cấp: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Vàng da đậm, rối loạn đông máu, chảy máu, suy thận, rối loạn kiềm toan, giảm glucose máu, viêm tụy cấp, suy tuần hoàn hô hấp, nhiễm trùng.

Ung thư buồng trứng: nguyên lý nội khoa

Không giống như ung thư đại tràng, con đường dẫn đến ung thư buồng trứng là không rõ ràng. Ung thư buồng trứng cũng có thể xảy ra trong hội chứng Lynch.

Tăng thân nhiệt: nguyên lý nội khoa

Khó phân biệt được sốt hay tăng thân nhiệt. Bệnh sử thường rất hữu ích, ví dụ tiền căn tiếp xúc nhiệt độ hay điều trị bằng các loại thuốc ảnh hưởng đến quá trình điều nhiệt.

Bướu cổ đa nhân độc và u tuyến độc: nguyên lý chẩn đoán và điều trị

Ngoài các đặc điểm của bướu cổ, biểu hiện lâm sàng của bướu cổ đa nhân độc bao gồm cường giáp dưới lâm sàng hoặc nhiễm độc giáp nhẹ

Nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng

Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong liên quan đến nhiễm trùng huyết tăng theo tuổi và tình trạng bệnh trước đó, với hai phần ba các trường hợp xảy ra trên bệnh nhân có các bệnh lý kèm theo nặng.

Viêm xoang mãn tính: nguyên lý nội khoa

Viêm xoang do nấm dị ứng, thấy ở những trường hợp có nhiều polyp mũi và hen, biểu hiện là viêm và dày đa xoang, rất nhiều bạch cầu ái toan trong dịch nhầy.

Tăng bạch cầu: nguyên lý nội khoa

Bệnh lý huyết học, bệnh bạch cầu, u lympho, hội chúng tăng sinh tủy mạn ác tính và loạn sản tủy, thiếu máu tan máu, giảm bạch cầu trung tính mạn vô căn.

Tiêu chảy: nguyên lý nội khoa

Các chất tan không được hấp thu làm tăng áp suất thẩm thấu trong lòng ruột, gây kéo nước tràn vào lòng ruột; thường giảm khi nhịn ăn; khoảng trống nồng độ osmol trong phân.

Rối loạn giấc ngủ nhịp sinh học

Hội chứng giấc ngủ đến sớm là sự khởi phát ngủ sớm vào ban đêm và thức dậy sớm vào buổi sáng. Liệu pháp ánh sáng mạnh buổi tối trong vài giờ có thể hiệu quả.

Bệnh hậu môn trực tràng và đại tràng

Các bất thường gồm thay đổi nhu động ruột lúc nghỉ và trong đáp ứng với stress thuốc cholinergic, cholecystokinin, thay đổi nhu động ruột non, tăng cảm giác tạng.

Hội chứng SIADH: nguyên lý chẩn đoán và điều trị

Các nguyên nhân gây ra SIADH bao gồm các khối u, nhiễm trùng phổi, rối loạn hệ thần kinh trung ương, và thuốc.

Bệnh phổi do môi trường: nguyên lý nội khoa

Khí dạng hòa tan trong nước như ammonia được hấp thụ ở đường thở trên và gây kích thích và co phế quản phản ứng, trong khi khí ít hòa tan trong nước.

Nhiễm độc sinh vật biển do cắn đốt

Cân nhắc kháng sinh theo kinh nghiệm bao phủ cả Staphylococcus và Streptococcus đối với những vết thương nghiêm trọng hoặc nhiễm độc ở ký chủ bị suy giảm miễn dịch.

Vô sinh nam: rối loạn hệ sinh sản nam giới

Kích thước và độ chắc của tinh hoàn có thể bất thường, và giãn tĩnh mạch thừng tinh có thể thấy rõ ràng khi sờ nắn.

Rối loạn thất điều: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Tăng nồng độ kháng thể kháng acid glutamic decarboxylase trong huyết thanh có liên hệ với hội chứng thất điều tiến triển mà ảnh hưởng đến lời nói và dáng điệu.

Ngộ độc sinh vật biển do ăn uống

Hội chứng Ciguatera liên quan đến ít nhất 5 loại độc tố có nguồn gốc từ tảo đơn bào hai roi quang hợp và tích lũy trong chuỗi thức ăn. Ba loại độc tố ciguatoxins chính.

Nuốt nghẹn: nguyên lý nội khoa

Xem xét điều trị thử thuốc chống trào ngược, nếu không đáp ứng, theo dõi pH thực quản lưu động 24 giờ, nếu âm tính, đo áp lực thực quản có thể biết được rối loạn vận động.