Hạ natri máu: nguyên lý nội khoa

2018-01-14 06:44 PM

Đáng chú ý, hạ Natri máu thường do nhiều yếu tố, trên lâm sàng có những yếu tố kích thích giảm áp suất thẩm thấu có thể làm tiết AVP và tăng nguy cơ hạ Natri máu.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Rối loạn nồng độ Natri [Na+] là nguyên nhân của phần lớn các trường hợp bất thường về cân bằng nội môi, nó làm thay đổi sự liên quan tỉ lệ của Natri và nước. Sự rối loạn cân bằng Na+ , ngược lại, tham gia vào sự thay đổi lượng dịch ngoại bào, hoặc tăng hay giảm thể tích máu. Sự duy trì “lượng dịch lưu hành hiệu quả” đạt được bằng cách thay đổi lượng Natri bài tiết qua đường tiểu, trong khi đó cân bằng H2O đạt được bằng cách thay đổi cả H2O nhập và H2O xuất qua đường niệu. Rối loạn có thể là kết quả của sự mất cân bằng ở cả H2O và Na+ . Ví dụ, một bệnh nhân có thể có lượng Na+ niệu thấp là do tăng tái hấp thu NaCl ở ống thận; sự tăng của arginine vasopressin (AVP) - chất giúp cân bằng thể tích máu lưu thông hiệu quả- trong máu sẽ làm cho thận tăng tái hấp thu H2O và đưa đến hạ Natri máu.

Hạ natri máu

Là khi [Na+] huyết thanh < 135 mmol/L và là rối loạn điện giải thường gặp nhất ở bệnh nhân tại bệnh viện. Triệu chứng bao gồm buồn nôn, nôn, mệt mỏi, hôn mê, và mất phương hướng; nếu nặng (<120 mmol/L) và/hoặc xảy ra đột ngột, co giật, tụt kẹt trung tâm, hôn mê, hoặc có thể tử vong. Hạ Natri máu hầu hết là kết quả của tăng AVP trong máu và/hoặc tăng nhạy cảm của thận với AVP; một ngoại lệ đáng chú ý do chế độ ăn ít chất hoàn tan (“beer potomania”), trong đó giảm bài tiết chất hòa tan trong nước tiểu một cách đáng kể cũng không đủ để giúp bài tiết hết lượng H2O dư thừa.

Có [Na+] huyết thanh không đủ thông tin để chẩn đoán về lượng Na+ trong cơ thể; hạ Natri máu chủ yếu là một rối loạn của cân bằng nội môi. Bệnh nhân hạ Natri máu được phân loại thành 3 nhóm, phụ thuộc vào trạng thái lượng dịch trong cơ thể: hạ natri máu thể tích tuần hoàn giảm, thể tích tuần hoàn bình thường, và thể thể tích tuần hoàn tăng. Cả 3 dạng của hạ Natri máu chia sẻ một cách phóng đại, “không áp suất thẩm thấu” tăng trong khi có AVP lưu hành, trong một dạng của giảm áp suất thẩm thấu huyết thanh. Đáng chú ý, hạ Natri máu thường do nhiều yếu tố; trên lâm sàng có những yếu tố kích thích giảm áp suất thẩm thấu có thể làm tiết AVP và tăng nguy cơ hạ Natri máu bao gồm thuốc, đau, buồn nôn, và luyện tập gắng sức.

Bảng. Điều hòa áp lực thẩm thấu (ALTT) và điều hòa thể tích

 

Điều hòa ALTT

Điều hòa thể tích

Cảm nhận

ALTT huyết tương

Lượng dịch lưu hành hiệu quả

Vị trí cảm nhận

Receptors thẩm thấu ở vùng dưới đồi

Xoang động mạch cảnh

Động mạch hướng tâm

Tâm nhĩ

Cơ quan phản ứng kích thích

AVP

Khát

Hệ thần kinh giao cảm

Hệ Renin-angiotensin-aldosterone

ANP/BNP

AVP

Ảnh hưởng

Thẩm thấu niệu

Nhập H2O

Thải Natri qua đường niệu

Trương lực mạch máu

Xét nghiệm cận lâm sàng cần làm cho bệnh nhân hạ Natri máu gồm đo áp lực thẩm thấu huyết thanh để loại trừ “giả hạ Natri máu” do tăng lipid máu hoặc tăng protein máu. Glucose huyết thanh cũng nên xét nghiệm; Na+ huyết thanh giảm 1.4 mM cho mỗi100mg/dL glucose tăng, do glucose kéo H2O từ tế bào. Tăng Kali máu gợi ý suy tuyến thượng thận hoặc hạ Aldosterone; tăng blood urea nitrogen (BUN) và creatinine gợi ý nguyên nhân từ thận. Điện giải và áp suất thẩm thấu nước tiểu cũng là xét nghiệm được chỉ định trong đánh giá ban đầu của hạ Natri máu. Cụ thể, Na+ nước tiểu < 20 meq/L là phù hợp với hạ Natri máu thể tích máu giảm khi lâm sàng không có “giảm thể tích máu,” hội chứng Na+-avid giống như suy tim sung huyết (CHF). ALTT nước tiểu < 100 mosmol/kg gợi ý tình trạng uống nhiều nước hoặc, hiếm hơn, giảm nhập chất hòa tan; ALTT nước tiểu >400mosmol/kg gợi ý dư thừa AVP do nó đóng vai trò chi phối nhiều hơn, trong khi giá trị trung bình phù hợp hơn với nhiều yếu tố sinh lý bệnh (ví dụ, AVP dư thừa là một phần của uống nhiều). Cuối cùng, trong vài bối cảnh lâm sàng, tuyến giáp, tuyến thượng thận, và chức năng của tuyến yên cũng cần được kiểm tra.

Hạ Natri máu thể tích máu giảm

Thể tích máu giảm có nguyên nhân từ thận và ngoài thận liên quan tới hạ Natri máu. Nguyên nhân tại thận gây giảm thể tích máu bao gồm suy thận và giảm Aldosterone, các bệnh lí thận gây mất muối (v.d., bệnh thận trào ngược, hoại tử ống thận cấp không thiểu niệu), lợi tiểu, và lợi tiểu thẩm thấu. Na+ nước tiểu thường > 20 meq/L trong những trường hợp nhưng có thể < 20 meq/L trong trường hợp hạ Natri máu kết hợp dùng lợi tiểu nếu kiểm tra sau lâu dài sau khi dùng thuốc. Nguyên nhân ngoài thận bao gồm mất qua đường dạ dày ruột (v.d., nôn, tiêu chảy, tube drainage) và mất qua đường da (mồ hôi, bỏng); Na+ nước tiểu thường < 20 meq/L.

Giảm thể tích máu gây tác động mạnh đến thần kinh thể dịch, các hệ thống sẽ giúp bảo tồn khối lượng lưu thông hiệu quả, như hệ RAA, hệ thần kinh giao cảm, và AVP. Tăng AVP trong tuần hoàn dẫn đến tăng giữ H2O trong cơ thể, đưa đến hạ Natri máu. Điều trị tối ưu của Hạ Natri máu thể tích máu giảm kiểm soát lượng dịch, bằng dung dịch tinh thể đẳng trương, như, NaCl 0.9% (“dd muối bình thường”). Nếu tiền sử gợi ý hạ Natri máu này trở nên mạn tính như tồn tại trong 48 h, chăm sóc nên chú ý tránh quá tải dịch (xem bên dưới), nó có thể dễ dàng xảy ra khi nồng độ AVP giảm mạnh để đáp ứng với lượng dịch được truyền; Nếu cần thiết, theo dõi cả Desmopressin (DDAVP) và lượng dịch có thể ngăn cản sự điều chỉnh của hạ Natri máu.

Hạ Natri máu thể tích máu tăng

Các nguyên nhân gây phù (suy tim mạn, xơ gan, và hội chứng thận hư) thường gắn liền với mức độ hạ Natri máu từ nhẹ đến trung bình ([Na+] = 125–135 mmol/L); thỉnh thoảng, những bệnh nhân bị suy tim nặng hoặc xơ gan cũng có thể có [Na+] < 120 mmol/L. Sinh lý bệnh giống với hạ Natri máu thể tích máu giảm, ngoại trừ “thể tích lưu thông hiệu quả” tăng do các yếu tố gây bệnh cụ thể, như, giảm chức năng tim, giãn mạch ngoại vi trong xơ gan, và giảm albumin máu trong hội chứng thận hư. Mức độ hạ Natri máu là một chỉ số gián tiếp đánh giá hoạt động của hệ thần kinh thể dịch và là một chỉ số quan trọng tiên lượng hạ Natri máu thể tích máu tăng.

Quản lí bệnh bao gồm điều trị các rối loạn bên dưới (như, giảm hậu gánh cho bệnh nhân suy tim, chọc hút lượng lớn dịch báng trong xơ gan, liệu pháp miễn dịch trong vài thể của hội chứng thận hư), hạn chế Na+, liệu pháp lợi tiểu, và, ở một vài bệnh nhân, hạn chế H2O. Các thuốc đối vận Vasopressin (như, tolvaptan và conivaptan) cũng có hiệu quả trong hạ Natri máu bình thường có cả xơ gan và suy tim mạn.

Hạ Natri máu thể tích máu bình thường

Hội chứng ADH không thích hợp (SIADH) đặc trưng bởi phần lớn các case hạ Natri máu thể tích máu bình thường. Các nguyên nhân khác của hạ Natri máu thể tích máu bình thường bao gồm nhược giáp và suy thượng thận thứ phát do bệnh ở tuyến yên; đáng chú ý, dư thừa nồng độ corticoid có thể làm sụt giảm nhanh chóng nồng độ AVP trong tuần hoàn và điều chỉnh quá mức của [Na+] huyết thanh.

Nguyên nhân thường gặp nhất của SIADH bao gồm bệnh phổi (như, viêm phổi, lao, tràn dịch màng phổi) và bệnh hệ thần kinh trung ương (CNS) (như, khối u, xuất huyết dưới nhện, viêm màng não); SIADH cũng xảy ra ở những người có khối u ác tính (như, ung thư tế bào nhỏ ở phổi) và do thuốc (như, các chất ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc, thuốc chống trầm cảm loại 3 vòng, nicotine, vincristine, chlorpropamide, carbamazepine, thuốc giảm đau gây nghiện, thuốc chống loạn thần, cyclophosphamide, ifosfamide). Điều trị tối ưu của hạ Natri máu thể tích máu bình thường bao gồm điều trị tốt các rối loạn bên dưới.

Hạn chế H2O < 1 L/d là nền tảng của điều trị, nhưng cũng có thể không hiệu quả hoặc dung nạp kém. Tuy nhiên, các chất đối vận vasopressin cũng có hiệu quả trong việc điều chỉnh [Na+] huyết thanh trong SIADH. Lựa chọn thay thế bao gồm dùng chung lợi tiểu quai để ức chế cơ chế ngược dòng và làm giảm nồng độ nước tiểu, kết hợp với viên muối đường uống để ngăn ngừa tình trạng thuốc lợi tiểu gây ra mất muối và đưa đến ha Natri máu.

Hạ Natri máu cấp có triệu chứng

Hạ Natri máu cấp có triệu chứng là một cấp cứu y khoa; giảm đột ngột nồng độ Na+ huyết tương có thể vượt quá khả năng điều chỉnh của não để điều chỉnh lượng dịch nội bào, dẫn đến phù não, co giật, và tử vong. Phụ nữ, đặc biệt là phụ nữ tiền mãn kinh, dễ bị để lại di chứng; hậu quả về thần kinh là tương đối hiếm gặp ở bệnh nhân nam. Nhiều bệnh nhân bị hạ Natri máu là do nhân viên y tế, bao gồm truyền dịch nhược trương cho bệnh nhân giai đoạn hậu phẫu, kê đơn lợi tiểu Thiazide, chuẩn bị nội soi, hoặc truyền Glycine trong phẫu thuật. Uống nhiều cũng là nguyên nhân gây giảm AVP cũng có thể dẫn đến hạ Natri máu cấp, cũng như tăng lượng H2O trong các bài luyện tập thể lực nặng, như, chạy marathon. Các loại thuốc lắc gây nghiện [methylenedioxymethamphetamine (MDMA)] cũng có thể gây hạ Natri máu cấp, nhanh chóng gây tiết AVP và gây khát nước.

Triệu chứng nặng xảy ra ở nồng độ tương đối thấp của [Na+] huyết thanh.

Buồn nôn và nôn thường là triệu chứng báo trước của một tình trạng nặng. Triệu chứng quan trọng đi kèm là suy hô hấp, có thể dẫn đến tăng nồng độ CO2 máu làm cho suy giảm hệ thần kinh trung ương hoặc nồng độ CO2 máu bình thường dẫn đến triệu chứng thần kinh, phù phổi không do tim; sự thiếu oxy máu sẽ khuếch đại ảnh hưởng của bệnh não do hạ Natri máu.

Điều trị hạ Natri máu

Có ba cân nhắc quan trọng trong điều trị hạ Natri máu.

Đầu tiên, sự hiện diện, vắng mặt, và/hoặc mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng quyết định tính cấp bách của điều trị.

Thứ hai, những bệnh nhân có hạ Natri máu kéo dài > 48 h (“Hạ Natri máu mạn”) là nguy cơ gây ra hội chứng hủy myelin do thẩm thấu, thường gặp là hủy myelin ở cầu não, nếu Na+ huyết thanh đã được điều trị > 10–12 mM trong 24h đầu và/hoặc >18 mM trong 48h đầu.

Thứ ba, các can thiệp, như muối ưu trương hoặc đồng vận vasopressin, rất khó lường, bắt buộc theo dõi Na+ huyết thanh (mỗi 2–4 h).

Điều trị của ha Natri máu cấp nên bao gồm muối ưu trương để tăng nhanh Na+ huyết thanh với 1–2 mM/h đến mức đạt đủ 4–6 mM; sự gia tăng này thường đủ để làm giảm bớt các triệu chứng cấp tính, sau đó sử dụng guidelines cho hạ Natri máu mạn là phù hợp (xem bên dưới). Một số công thức được tìm ra để ước tính lượng dịch ưu trương cần thiết; một các phổ biến là tính lượng “Na+ thiếu hụt”,

Na+ thiếu = 0,6 × cân nặng × ([Na+] mục tiêu – [Na+] bệnh nhân).

Bất kể phương pháp nào được sử dụng để xác định tỷ lệ của dung dịch muối ưu trương, sự gia tăng [Na+] huyết thanh có thể rất khó lường, như sinh lý bên dưới thay đổi một cách nhanh chóng; [Na+] huyết thanh nên được theo dõi mỗi 2-4h trong và sau điều trị với muối ưu trương. Việc bổ sung O2 và hỗ trợ thông khí có thể quan trọng trong hạ Natri máu cấp, nếu bệnh nhân đã có biến chứng phù phổi cấp hoặc suy hô hấp tăng CO2 máu. Lợi tiểu quai tiêm tĩnh mạch sẽ giúp điều trị phù phổi cấp và cũng làm tăng bài tiết H2O bằng cách can thiệp vào hệ thống lọc của thận. Đáng chú ý là đồng vận vasopressin không có vai trò trong điều trị hạ Natri máu cấp.

Tỷ lệ điều chỉnh nên tương đối chậm trong hạ Natri máu mạn (< 10–12 mM trong 24h đầu và <18 mM trong 48h đầu), vì để tránh hội chứng hủy myelin do thẩm thấu. Đồng vận Vasopressin có tác động tích cực trong SIADH và trong hạ Natri máu thể tích máu tăng do suy tim hoặc xơ gan. Bệnh nhân nên xác định chính xác [Na+] huyết thanh để đáp ứng với đồng vận vasopressin, muối ưu trương, hoặc muối đẳng trương (trong hạ Natri máu thể tích máu giảm mạn tính), hạ Natri máu có thể an toàn hoặc ổn định bằng cách kiểm soát các đồng vận vasopressin DDAVP và kiểm soát lượng H2O, thông thường dùng Dextrose 5%; nhắc lại, giám sát chặt chẽ [Na+] huyết thanh là cần thiết để điều chỉnh điều trị.

Bài viết cùng chuyên mục

Xơ vữa động mạch ngoại vi: nguyên lý nội khoa

Đo áp lực và siêu âm Doppler mạch ngoại vi trước và trong khi hoạt động nhằm định vị chỗ hẹp, chụp cộng hưởng từ mạch máu, chụp CT mạch máu.

Run và các rối loạn vận động

Sự dao động theo nhịp điệu của một bộ phận cơ thể do sự co cơ từng cơn, thường ảnh hưởng các đoạn chi ở xa và ít ảnh hưởng đến đầu, lưỡi hay hàm.

Suy tuyến yên: nguyên lý chẩn đoán và điều trị

Chẩn đoán sinh hóa của suy tuyến yên được thực hiện bằng cách chứng minh nồng độ hormon tuyến yên thấp hoặc không phù hợp với bình thường.

Điện tâm đồ: nguyên lý nội khoa

Hệ thống mặt phẳng trán đứng dọc được dùng để tính trục điện học, độ lệch của QRS trong mỗi chuyển đạo xác định là lớn nhất và nhỏ nhất.

Bệnh sỏi thận: nguyên lý nội khoa

Sỏi bể thận có thể không có triệu chứng hoặc gây đái máu đơn thuần, tắc nghẽn có thể xảy ra ở bất cứ vị trí nào dọc theo đường tiết niệu.

Ung thư phổi: nguyên lý nội khoa

Khối u trung tâm nội phế quản gây ho, ho ra máu, khò khè, khó thở, viêm phổ. Tổn thương ngoại biên gây đau, ho, khó thở, triệu chứng của áp xe phổi bắt nguồn từ khối chiếm chỗ.

Nhiễm toan và nhiễm kiềm hô hấp: nguyên lý nội khoa

Mục tiêu là cải thiện tình trạng thông khí bằng cách thông thoáng phổi và giảm tình trạng co thắt phế quản. Đặt nội khí quản hoặc thở chế độ NPPV được chỉ định trong trường hợp cấp nặng.

Trụy tim mạch và đột tử: nguyên lý nội khoa

Những nguyên nhân gây rối loạn nhịp có thể được thúc đẩy bởi các rối loạn điện giải, hạ oxy máu, toan hóa hoặc cường giao cảm nhiều, cũng như có thể xảy ra trong tổn thương CNS.

Đánh giá ban đầu và bệnh nhân nhập viện

Bệnh nhân điều trị nội trú thường chỉ chú trọng vào chẩn đoán và điều trị những vấn đề nội khoa cấp tính. Tuy nhiên, phần lớn bệnh nhân có nhiều vấn đề ảnh hưởng trên nhiều cơ quan.

Nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng

Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong liên quan đến nhiễm trùng huyết tăng theo tuổi và tình trạng bệnh trước đó, với hai phần ba các trường hợp xảy ra trên bệnh nhân có các bệnh lý kèm theo nặng.

Xanh tím: nguyên lý nội khoa

Ngón tay dùi trống có thể do di truyền, vô căn hoặc mắc phải do ung thư phổi, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, giãn phế quản, hoặc xơ gan.

Hội chứng SIADH ở bệnh nhân ung thư

Do hoạt động của hormon chống bài niệu vasopressin arginine được sản xuất bởi những khối u nhất định đặc biệt ung thư phổi tế bào nhỏ, SIADH đặc trưng bới hạ natri máu.

Say độ cao: nguyên lý nội khoa

Bệnh não có đặc điểm nổi bật là thất điều và thay đổi ý thức kèm tổn thương não lan tỏa nhưng nói chung không có dấu hiệu thần kinh khu trú.

Bệnh da rối loạn mạch máu hay gặp: nguyên lý nội khoa

Viêm vách ngăn của mô mỡ dưới da đặc trưng bởi tổn thương ban đỏ, ấm, dạng nốt mềm dưới da điển hình là ở mặt trước xương chày. Tổn thương thường xuất hiện trên bề mặt da.

Viêm xoang mãn tính: nguyên lý nội khoa

Viêm xoang do nấm dị ứng, thấy ở những trường hợp có nhiều polyp mũi và hen, biểu hiện là viêm và dày đa xoang, rất nhiều bạch cầu ái toan trong dịch nhầy.

Bệnh lý tĩnh mạch và bạch huyết

DVT có thể phòng bằng cách đi lại sớm sau phẫu thuật hoặc heparin khối lượng phân tử liều thấp trong quá trình nằm giường bệnh kéo dài.

Viêm tụy mãn: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Đau là triệu chứng chủ yếu. Sút cân, đại tiện phân mỡ, và các triệu chứng kém hấp thu khác. Khám thực thể thường thường không có gì nổi bật.

Béo phì: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Điều trị là quan trọng bởi các nguy cơ sức khỏe liên quan, nhưng khá khó khăn bởi lựa chọn phương pháp điều trị hiệu quả bị hạn chế.

Nuốt khó: nguyên lý nội khoa

Nuốt khó gần như luôn luôn là triệu chứng của một bệnh cơ quan hơn là một than phiền chức năng. Nếu nghi ngờ nuốt nghẹn hầu, soi huỳnh quang có quay video khi nuốt có thể giúp chẩn đoán.

Tiếp cận bệnh nhân suy đa phủ tạng: nguyên lý nội khoa

Suy đa phủ tạng là một hội chứng được định nghĩa bởi có đồng thời sự giảm chức năng hoặc suy hai hay nhiều cơ quan ở những bệnh nhân có bệnh nặng.

Hạ và tăng magie máu: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Giảm Mg huyết thường do những rối loạn ở thận hoặc phân phối Mg ở ruột và được phân loại như nguyên phát hoặc thứ phát.

Cổ trướng do xơ gan: nguyên lý nội khoa

Nguy cơ tăng ở bệnh nhân có xuất huyết tĩnh mạch thực quản và khuyến cáo dự phòng viêm phúc mạc tự phát do vi khuẩn khi bệnh nhân có biểu hiện xuất huyết tiêu hoá trên.

Dinh dưỡng qua đường ruột, nguyên lý nội khoa

Sau khi độ cao của đầu giường và xác nhận đặt ống chính xác, truyền dạ dày liên tục được bắt đầu với một chế độ ăn uống với một nửa công suất ở tốc độ 25 đến 50 ml

Hội chứng nội tiết cận ung thư: nguyên lý nội khoa

Trong một số trường hợp, biểu hiện về nội tiết lại có ý nghĩa hơn bản thân khối u, như ở những bệnh nhân khối u lành tính hoặc ung thư tiến triển chậm tiết hormone CRH.

Bệnh tế bào mast hệ thống

Biểu hiện lâm sàng của bệnh tế bào mast hệ thống là do sự lấn chiếm mô của các khối tế bào mast, phản ứng của mô