Hạ đường huyết: nguyên lý nội khoa

2018-01-29 11:59 AM

Hạ đường huyết tái phát làm thay đổi ngưỡng của các triệu chứng thần kinh thực vật và đáp ứng chống điều hòa với mức glucose thấp, dẫn đến mất ý thức do hạ đường huyết.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Glucose là nhiên liệu chuyển hoá bắt buộc đối với não. Hạ đường huyết nên được nghĩ đến trên bệnh nhân lú lẫn, thay đổi ý thức hoặc co giật. Đáp ứng điều chỉnh đối lập với hạ đường huyết gồm giảm insuline và giải phóng catecholamines, glucagon, hormone tăng trưởng và cortisol.

Chẩn đoán hạ đường huyết thường được xác định khi nồng độ glucose huyết tương <2.5–2.8 mmol/L (<45–50 mg/dL), mặc dù với mức đường huyết tuyệt đối này, triệu chứng lâm sàng rất đa dạng tùy người bệnh. Vì lý do này, nên dựa vào tam chứngWhipple’s triad: (1) triệu chứng lâm sàng phù hợp với hạ đường huyết, (2) nồng độ glocose huyết tương thấp khi đo bằng phương pháp có thể đo chính xác mức độ glucose (không phải theo dõi đường huyết liên tục), and (3) các triệu chứng lâm sàng giảm sau khi nâng glucose huyết tương.

Nguyên nhân

Hạ đường huyết thường gặp nhất trên những bệnh nhân đang điều trị đái tháo đường.

Trên bệnh nhân hạ đường huyết, xem xét các yếu tố thuận lợi được liệt kê dưới đây:

1. Thuốc: insulin, chất kích thích bài tiết insulin (đặc biệt là chlorpropamide, repaglinide, nateglinide), rượu, salicylates nồng độ cao, sulfonamides, pentamidine, quinine, quinolones.

2. Bệnh lý nặng: suy gan, suy thận hoặc suy tim; nhiễm trùng huyết; nhịn đói kéo dài.

3. Thiếu hormone: suy thượng thận, suy giảm chức năng tuyến yên (đặc biệt là trẻ nhỏ)

4. U insulin (u tế bào β tuyến tuỵ), tăng sản tế bào β (tình trạng tế bào β tuyến tụy tăng sản xuất insuline; bẩm sinh hoặc sau phẫu thuật dạ dày hay phẫu thuật thu nhỏ dạ dày giảm béo)

5. Nguyên nhân hiếm gặp khác: U tế bào không-β (u biểu mô hoặc trung mô lớn sản xuất IGF-II chưa hoàn chỉnh, u ngoài tụy khác), kháng thể đối với insulin hoặc với thụ thể của insulin, thiếu men di truyền như không dung nạp fructose di truyền và rối loạn chuyển hóa tăng galactose trong máu.

Triệu chứng lâm sàng

Các triệu chứng hạ đường huyết có thể chia thành các dấu hiệu thần kinh thực vật (giao cảm: nhịp tim nhanh, đánh trống ngực, run vẫy, và lo lắng; đối giao cảm: vã mồ hôi, đói và dị cảm) và các dấu hiệu tổn thương thần kinh do thiếu glucose não (thay đổi hành vi, lú lẫn, mệt mỏi, co giật, mấy y thức và tử vong nếu hạ đường huyết nặng kéo dài). Các dấu hiệu của rối loạn thần kinh thực vật, như nhịp tim nhanh, tăng huyết áp tâm thu, da xanh tái, và vã mồ hôi thường gặp trên bệnh nhân mất ý thức do hạ đường huyết những có thể ít gặp trên bệnh nhân chỉ có các dấu hiệu tổn thương thần kinh do hạ đường huyết.

Hạ đường huyết tái phát làm thay đổi ngưỡng của các triệu chứng thần kinh thực vật và đáp ứng chống điều hòa với mức glucose thấp, dẫn đến mất ý thức do hạ đường huyết. Theo vòng luẩn quẩn này, biểu hiện lâm sàng đầu tiên của hạ đường huyết là các dấu hiệu tổn thương thần kinh, gặp trên những bệnh nhân có nguy cơ không có khả năng tự điều trị.

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN HẠ ĐƯỜNG HUYẾT

Tiếp cận chẩn đoán hạ đường huyết

Hình. Tiếp cận chẩn đoán một bệnh nhân nghi ngờ hạ đường huyết dựa trên bệnh sử, nồng độ glucose huyết tương thấp, hoặc cả hai. AB+, kháng thể kháng insulin hoặc thụ thể insulin dương tính; SU+, sulfonylurea dương tính

Chẩn đoán

Chẩn đoán cơ chế hạ đường huyết là cơ sở lựa chọn phương pháp điều trị nhằm ngăn ngừa hạ đường huyết tái phát (Hình). Điều trị cấp cứu thường cần thiết trên bệnh nhân nghi ngờ hạ đường huyết. Tuy nhiên, nên lấy máu ngay lúc có triệu chứng lâm sàng, mỗi khi có thể trước khi cho truyền glucose, để tạo dữ liệu về nồng độ glucose trong máu. Nếu nồng độ glucose thấp và chưa biết rõ nguyên nhân hạ đường huyết, nên làm thêm các xét nghiệm khác trên mẫu máu lấy cùng lúc glucose huyết tương thấp, gồm: iginsulin, proinsulin, C-peptide, nồng độ sulfonylurea, cortisol và ethanol. Trong trường hợp không ghi nhận hạ đường huyết trước đó, đường huyết đói qua đêm hoặc quan sát thấy không có thức ăn khi khám đối với bệnh nhân ngoại trú đôi khi có thể giúp loại trừ hạ đường huyết và cho phép đánh giá chẩn đoán.

Bảng. XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN HẠ ĐƯỜNG HUYẾT

Xét nghiện chẩn đoán hạ đường huyết

aThường rất cao.

Mặc khác, nhịn đói kéo dài (đến 2 giờ) dưới sự giám sát cẩn thận trong bệnh viện có thể cần làm - xét nghiệm này nên ngừng nếu glucose huyết tương giảm dưới 2.5 mmol/L (45 mg/dL) và bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng.

Diễn giải kết quả xét nghiệm nhịn đói được trình bày trong Bảng.

Điều trị hạ đường huyết

Hội chứng mất ý thức do hạ đường huyết trên bệnh nhân đái tháo đường có thể cải thiện sau ít nhất 2 tuần tránh tuyệt đối tình trạng hạ đường huyết. Điều này liên quan đến sự thay đổi ngưỡng đường huyết do các triệu chứng giao cảm sau khi nồng độ đường huyết tăng cao.

Điều trị nhanh chóng đối với tình trạng hạ đường huyết cần cho uống glucose hoặc nếu có thể, dùng đường hấp thu nhanh (vd, nước trái cây), hoặc tiêm mạch 25 g dung dịch 50% sau khi truyền cố định dung dịch dextrose 5% hoặc 10% nếu cần thiết. Hạ đường huyết do sulfonylureas thường kéo dài, cần điều trị và theo dõi trong vòng 24 giờ trở lên.

Glucagon tiêm dưới da hoặc tiêm bắp có thể dùng trên bệnh nhân đái tháo đường. Để phòng ngừa hạ đường huyết tái diễn, cần điều trị các nguyên nhân tiềm ẩn, gồm ngưng hoặc giảm liều thuốc gây khó chịu, điều trị các bệnh lý nền, thay thế sự thiếu hụt hormon, và phẫu thuật u insulin hoắc các khối u khác. Liệu pháp Diazoxide hoặc octreotide có thể được sử dụng để kiểm soát đường huyết đối với u tiết insulin di căn không phẫu thuật được hoặc u tế bào beta đảo tụy. Điều trị các dạng khác của hạ đường huyết như chế độ ăn kiêng, với tránh nhịn đói và tăng số bữa ăn.

Bài viết cùng chuyên mục

Tâm phế mãn: nguyên lý nội khoa

Thở nhanh, nhịp đập thất phải dọc bờ trái xương ức, tiếng P2 lớn, tiếng T4 nghe bên phải, xanh tím, móng tay dùi trống là những biểu hiện muộn.

Viêm ruột: nguyên lý nội khoa

Phình đại tràng, thủng đại tràng, nguy cơ ung thư liên quan đến mức độ và thời gian viêm đại tràng, thường xuất hiện trước hoặc cùng với loạn sản.

Các rối loạn liên quan đến bệnh dạ dày

Bệnh nhân có thể không có triệu chứng gì hoặc có khó chịu vùng thượng vị, buồn nôn, nôn ra máu hoặc đi ngoài phân đen. Xác định chuẩn đoán bằng nội soi.

Bệnh thận đa nang: nguyên lý nội khoa

Biểu hiện của bệnh thận đa nang là rất khác nhau, với độ tuổi khởi phát của bệnh thận giai đoạn cuối từ trẻ em cho đến người gia.

Động vật thuộc bộ cánh màng đốt

Bệnh nhân với tiền căn dị ứng với vết đốt của côn trùng nên mang theo một bộ kit sơ cấp cứu khi bị ong đốt và đến bệnh viện ngay khi sơ cứu.

Ung thư phổi: nguyên lý nội khoa

Khối u trung tâm nội phế quản gây ho, ho ra máu, khò khè, khó thở, viêm phổ. Tổn thương ngoại biên gây đau, ho, khó thở, triệu chứng của áp xe phổi bắt nguồn từ khối chiếm chỗ.

Tăng áp mạch máu phổi: nguyên lý nội khoa

Giãn tĩnh mạch cổ, giãn thất phải, P2 mạnh, S4 bên phải, hở van 3 lá. Xanh tím và phù ngoại vi là những biểu hiện muộn.

Một số vấn đề về độ cao

Đầy hơi, bụng trướng,trung tiên nhiều có thể do giảm áp xuất khí quyển. Tiêu chảy không liên quan đến độ cao nhưng có thể do vi khuẩn kí sinh trùng, một vấn đề phổ biến.

Viêm túi mật cấp: nguyên lý nội khoa

Phẫu thuật cắt có túi mật cấp trong phần lớn bệnh nhân nghi ngờ hoặc xác định có biến chứng. Trì hoãn phẫu thuật trong trường hợp phẫu thuật có nguy cơ cao hoặc chuẩn đoán nghi ngờ.

Run và các rối loạn vận động

Sự dao động theo nhịp điệu của một bộ phận cơ thể do sự co cơ từng cơn, thường ảnh hưởng các đoạn chi ở xa và ít ảnh hưởng đến đầu, lưỡi hay hàm.

Những nguyên nhân sa sút trí tuệ

Bệnh Alzheimer là nguyên nhân chủ yếu của sa sút trí tuệ, ngoài ra còn có những nguyên nhân sa sút trí tuệ khác.

Vô sinh nữ: rối loạn hệ sinh sản nữ giới

Các đánh giá ban đầu bao gồm khai thác thời điểm giao hợp thích hợp, phân tích tinh dịch ở nam giới, xác định sự rụng trứng ở nữ, và, trong phần lớn các trường hợp.

Xuất huyết tiêu hóa trên: nguyên lý nội khoa

Chất hút từ ống thông mũi-dạ dày có nhiều máu, nếu từ bệnh sử không rõ nguồn chảy máu, có thể âm tính giả lên đến 16 phần trăm nếu máu đã ngừng chảy hoặc chảy máu nguồn gốc ở tá tràng.

Biến chứng nhồi máu cơ tim ST chênh lên

Vỡ vách liên thất và hở van hai lá cấp do thiếu máu, nhồi máu cơ nhú xảy ra trong tuần đầu tiên sau nhồi máu và có đặc điểm là suy tim sung huyết cấp với âm thổi mới xuất hiện.

Xơ vữa động mạch ngoại vi: nguyên lý nội khoa

Đo áp lực và siêu âm Doppler mạch ngoại vi trước và trong khi hoạt động nhằm định vị chỗ hẹp, chụp cộng hưởng từ mạch máu, chụp CT mạch máu.

Chứng mất ngủ: nguyên lý nội khoa

Tất cả bệnh nhân mất ngủ có thể trở nặng và làm bệnh kéo dài do các hành vi không có lợi cho việc bắt đầu và duy trì giấc ngủ. Vệ sinh giấc ngủ không cân xứng.

Viêm cầu thận tiến triển nhanh: nguyên lý nội khoa

Điều trị chuẩn ban đầu cho viêm cầu thận tiến triển nhanh liên quan đến kháng thể kháng bạch cầu đa nhân gồm Methylprednisolon và Cyclophosphamid.

Đau lưng dưới: nguyên lý nội khoa

Đau tại chỗ gây nên bởi sự căng dãn các cấu trúc nhận cảm đau do đè nén hoặc kích thích đầu mút thần kinh; đau khu trú ở gần khu vực lưng bị tổn thương

Hội chứng rối loạn sinh tủy: nguyên lý nội khoa

Đặc điểm bệnh lý của MDS là tủy bào với các mức độ tế bào học không điển hình thay đổi gồm nhân chậm trưởng thành, tế bào chất trưởng thành bất thường.

Suy tuyến yên: nguyên lý chẩn đoán và điều trị

Chẩn đoán sinh hóa của suy tuyến yên được thực hiện bằng cách chứng minh nồng độ hormon tuyến yên thấp hoặc không phù hợp với bình thường.

Nuốt khó: nguyên lý nội khoa

Nuốt khó gần như luôn luôn là triệu chứng của một bệnh cơ quan hơn là một than phiền chức năng. Nếu nghi ngờ nuốt nghẹn hầu, soi huỳnh quang có quay video khi nuốt có thể giúp chẩn đoán.

Bệnh porphyrin: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Các biểu hiện chính bệnh porphyrin thuộc gan là các triệu chứng thuộc thần kinh, đau bụng do thần kinh, bệnh thần kinh, rối loạn tâm thần.

Mất thị lực từ từ

U thần kinh thị hoặc u giao thoa thị giác tương đối hiếm, nhưng thường không phát hiện ra vì chúng gây mất thị lực từ từ và ít khi tìm ra khi khám lâm sàng, ngoại trừ có mờ đĩa thị.

Bạch cầu cấp dòng tủy: nguyên lý nội khoa

Các yếu tố kích thích dòng có ít hoặc không có lợi ích, một số khuyến cáo sử dụng ở những bệnh nhân lớn tuổi và những người có nhiễm trùng hoạt động

Các dạng phơi nhiễm phóng xạ hạt nhân

Vải và da thường có thể ngăn cản được hạt nhân alpha xâm nhập vào cơ thể. Nếu hạt alpha vào trong cơ thể, chúng gây tổn thương tế bào nghiêm trọng.