Hạ đường huyết: nguyên lý nội khoa

2018-01-29 11:59 AM

Hạ đường huyết tái phát làm thay đổi ngưỡng của các triệu chứng thần kinh thực vật và đáp ứng chống điều hòa với mức glucose thấp, dẫn đến mất ý thức do hạ đường huyết.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Glucose là nhiên liệu chuyển hoá bắt buộc đối với não. Hạ đường huyết nên được nghĩ đến trên bệnh nhân lú lẫn, thay đổi ý thức hoặc co giật. Đáp ứng điều chỉnh đối lập với hạ đường huyết gồm giảm insuline và giải phóng catecholamines, glucagon, hormone tăng trưởng và cortisol.

Chẩn đoán hạ đường huyết thường được xác định khi nồng độ glucose huyết tương <2.5–2.8 mmol/L (<45–50 mg/dL), mặc dù với mức đường huyết tuyệt đối này, triệu chứng lâm sàng rất đa dạng tùy người bệnh. Vì lý do này, nên dựa vào tam chứngWhipple’s triad: (1) triệu chứng lâm sàng phù hợp với hạ đường huyết, (2) nồng độ glocose huyết tương thấp khi đo bằng phương pháp có thể đo chính xác mức độ glucose (không phải theo dõi đường huyết liên tục), and (3) các triệu chứng lâm sàng giảm sau khi nâng glucose huyết tương.

Nguyên nhân

Hạ đường huyết thường gặp nhất trên những bệnh nhân đang điều trị đái tháo đường.

Trên bệnh nhân hạ đường huyết, xem xét các yếu tố thuận lợi được liệt kê dưới đây:

1. Thuốc: insulin, chất kích thích bài tiết insulin (đặc biệt là chlorpropamide, repaglinide, nateglinide), rượu, salicylates nồng độ cao, sulfonamides, pentamidine, quinine, quinolones.

2. Bệnh lý nặng: suy gan, suy thận hoặc suy tim; nhiễm trùng huyết; nhịn đói kéo dài.

3. Thiếu hormone: suy thượng thận, suy giảm chức năng tuyến yên (đặc biệt là trẻ nhỏ)

4. U insulin (u tế bào β tuyến tuỵ), tăng sản tế bào β (tình trạng tế bào β tuyến tụy tăng sản xuất insuline; bẩm sinh hoặc sau phẫu thuật dạ dày hay phẫu thuật thu nhỏ dạ dày giảm béo)

5. Nguyên nhân hiếm gặp khác: U tế bào không-β (u biểu mô hoặc trung mô lớn sản xuất IGF-II chưa hoàn chỉnh, u ngoài tụy khác), kháng thể đối với insulin hoặc với thụ thể của insulin, thiếu men di truyền như không dung nạp fructose di truyền và rối loạn chuyển hóa tăng galactose trong máu.

Triệu chứng lâm sàng

Các triệu chứng hạ đường huyết có thể chia thành các dấu hiệu thần kinh thực vật (giao cảm: nhịp tim nhanh, đánh trống ngực, run vẫy, và lo lắng; đối giao cảm: vã mồ hôi, đói và dị cảm) và các dấu hiệu tổn thương thần kinh do thiếu glucose não (thay đổi hành vi, lú lẫn, mệt mỏi, co giật, mấy y thức và tử vong nếu hạ đường huyết nặng kéo dài). Các dấu hiệu của rối loạn thần kinh thực vật, như nhịp tim nhanh, tăng huyết áp tâm thu, da xanh tái, và vã mồ hôi thường gặp trên bệnh nhân mất ý thức do hạ đường huyết những có thể ít gặp trên bệnh nhân chỉ có các dấu hiệu tổn thương thần kinh do hạ đường huyết.

Hạ đường huyết tái phát làm thay đổi ngưỡng của các triệu chứng thần kinh thực vật và đáp ứng chống điều hòa với mức glucose thấp, dẫn đến mất ý thức do hạ đường huyết. Theo vòng luẩn quẩn này, biểu hiện lâm sàng đầu tiên của hạ đường huyết là các dấu hiệu tổn thương thần kinh, gặp trên những bệnh nhân có nguy cơ không có khả năng tự điều trị.

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN HẠ ĐƯỜNG HUYẾT

Tiếp cận chẩn đoán hạ đường huyết

Hình. Tiếp cận chẩn đoán một bệnh nhân nghi ngờ hạ đường huyết dựa trên bệnh sử, nồng độ glucose huyết tương thấp, hoặc cả hai. AB+, kháng thể kháng insulin hoặc thụ thể insulin dương tính; SU+, sulfonylurea dương tính

Chẩn đoán

Chẩn đoán cơ chế hạ đường huyết là cơ sở lựa chọn phương pháp điều trị nhằm ngăn ngừa hạ đường huyết tái phát (Hình). Điều trị cấp cứu thường cần thiết trên bệnh nhân nghi ngờ hạ đường huyết. Tuy nhiên, nên lấy máu ngay lúc có triệu chứng lâm sàng, mỗi khi có thể trước khi cho truyền glucose, để tạo dữ liệu về nồng độ glucose trong máu. Nếu nồng độ glucose thấp và chưa biết rõ nguyên nhân hạ đường huyết, nên làm thêm các xét nghiệm khác trên mẫu máu lấy cùng lúc glucose huyết tương thấp, gồm: iginsulin, proinsulin, C-peptide, nồng độ sulfonylurea, cortisol và ethanol. Trong trường hợp không ghi nhận hạ đường huyết trước đó, đường huyết đói qua đêm hoặc quan sát thấy không có thức ăn khi khám đối với bệnh nhân ngoại trú đôi khi có thể giúp loại trừ hạ đường huyết và cho phép đánh giá chẩn đoán.

Bảng. XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN HẠ ĐƯỜNG HUYẾT

Xét nghiện chẩn đoán hạ đường huyết

aThường rất cao.

Mặc khác, nhịn đói kéo dài (đến 2 giờ) dưới sự giám sát cẩn thận trong bệnh viện có thể cần làm - xét nghiệm này nên ngừng nếu glucose huyết tương giảm dưới 2.5 mmol/L (45 mg/dL) và bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng.

Diễn giải kết quả xét nghiệm nhịn đói được trình bày trong Bảng.

Điều trị hạ đường huyết

Hội chứng mất ý thức do hạ đường huyết trên bệnh nhân đái tháo đường có thể cải thiện sau ít nhất 2 tuần tránh tuyệt đối tình trạng hạ đường huyết. Điều này liên quan đến sự thay đổi ngưỡng đường huyết do các triệu chứng giao cảm sau khi nồng độ đường huyết tăng cao.

Điều trị nhanh chóng đối với tình trạng hạ đường huyết cần cho uống glucose hoặc nếu có thể, dùng đường hấp thu nhanh (vd, nước trái cây), hoặc tiêm mạch 25 g dung dịch 50% sau khi truyền cố định dung dịch dextrose 5% hoặc 10% nếu cần thiết. Hạ đường huyết do sulfonylureas thường kéo dài, cần điều trị và theo dõi trong vòng 24 giờ trở lên.

Glucagon tiêm dưới da hoặc tiêm bắp có thể dùng trên bệnh nhân đái tháo đường. Để phòng ngừa hạ đường huyết tái diễn, cần điều trị các nguyên nhân tiềm ẩn, gồm ngưng hoặc giảm liều thuốc gây khó chịu, điều trị các bệnh lý nền, thay thế sự thiếu hụt hormon, và phẫu thuật u insulin hoắc các khối u khác. Liệu pháp Diazoxide hoặc octreotide có thể được sử dụng để kiểm soát đường huyết đối với u tiết insulin di căn không phẫu thuật được hoặc u tế bào beta đảo tụy. Điều trị các dạng khác của hạ đường huyết như chế độ ăn kiêng, với tránh nhịn đói và tăng số bữa ăn.

Bài viết cùng chuyên mục

Hội chứng Sjogren: nguyên lý chẩn đoán và điều trị

Một rối loạn miễn dịch đặc trưng bởi sự phá hủy tiến triển tế bào lympho của các tuyến ngoại tiết thường dẫn đến triệu chứng khô mắt và miệng.

Táo bón: nguyên lý nội khoa

Thay đổi nhu động đại tràng do rối loạn chức năng thần kinh, đái tháo đường, tổn thương tuỷ sống, đa xơ cứng, bệnh Chagas, bệnh Hirschsprung, giả tắc ruột mạn tính vô căn.

Chức năng đường tiêu hóa bình thường

Sự vận động của ruột già được điều hoà nhờ các nhu động tại chỗ để đẩy phân ra. Sự đi cầu được thực hiện nhờ cơ thắt trong hậu môn giãn để đáp ứng với trực tràng căng.

Bệnh tim bẩm sinh ở người lớn: nguyên lý nội khoa

Phương pháp điều trị bị giới hạn và bao gồm dãn động mạch phổi và xem xét ghép đơn lá phổi kèm sửa chữa khiếm khuyết ở tim, hoặc cấy ghép tim phổi.

Bạch cầu cấp dòng tủy: nguyên lý nội khoa

Các yếu tố kích thích dòng có ít hoặc không có lợi ích, một số khuyến cáo sử dụng ở những bệnh nhân lớn tuổi và những người có nhiễm trùng hoạt động

Bạch cầu cấp thể lympho/u lympho: nguyên lý nội khoa

Điều trị tích cực gắn với độc tính cao liên quan đến nền suy giảm miễn dịch. Glucocorticoid làm giảm tình trạng tăng canxi máu. Khối u có đáp ứng với điều trị nhưng thường trong thời gian ngắn.

Nhiễm trùng huyết mà không có ổ nhiễm trùng rõ ràng

Bệnh Tularemia và bệnh dịch hạch có thể gây ra hôi chứng thương hàn hoặc nhiễm trùng huyết với tỷ lệ tử vong khoảng 30 phần trăm và nên được nghĩ đến khi có yếu tố dịch tễ.

Đau lưng dưới: nguyên lý nội khoa

Đau tại chỗ gây nên bởi sự căng dãn các cấu trúc nhận cảm đau do đè nén hoặc kích thích đầu mút thần kinh; đau khu trú ở gần khu vực lưng bị tổn thương

X quang bụng: nguyên lý nội khoa

Nên là chỉ định hình ảnh ban đầu ở một bệnh nhân nghi ngờ tắc ruột. Dấu hiệu của tắc ruột cao trên X quang gồm nhiều mức hơi dịch, không có bóng hơi ruột già, và có bậc thang xuất hiện ở quai ruột non.

Sụt cân: nguyên lý nội khoa

Hỏi bệnh sử có các triệu chứng đường tiêu hoá, gồm khó ăn, loạn vị giác, khó nuốt, chán ăn, buồn nôn, và thay đổi thói quen đi cầu. Hỏi lại tiền sử đi du lịch, hút thuốc lá, uống rượu.

Rối loạn giấc ngủ nhịp sinh học

Hội chứng giấc ngủ đến sớm là sự khởi phát ngủ sớm vào ban đêm và thức dậy sớm vào buổi sáng. Liệu pháp ánh sáng mạnh buổi tối trong vài giờ có thể hiệu quả.

Hội chứng chuyển hoá: nguyên lý nội khoa

Sự gia tăng các chất chuyển hoá của acid béo nội bào góp phần vào sự đề kháng insulin bằng cách hạn chế con đường tín hiệu insulin và gây tích tụ triglycerides ở xương.

Hội chứng tăng tiết hormon tuyến yên

Các sản phẩm nội tiết của các tuyến ngoại vi, đến lượt nó, sẽ thông tin feedback lại vùng dưới đồi và tuyến yên để điều chỉnh chức năng tuyến yên.

Chứng nito huyết: nguyên lý nội khoa

Khi suy thận nặng, triệu chứng thiếu máu có thể tiến triển dẫn đến một hoặc nhiều các triệu chứng sau, chán ăn, mất vị giác, nôn, buồn nôn, hôn mê, lơ mơ, run vỗ cánh, viêm màng phổi.

Nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STEMI)

Troponins T và I cơ tim khá đặc hiệu trong tổn thương cơ tim và là hai chỉ dấu được ưu tiên sử dụng để chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp. Nồng độ hai chỉ dấu này tăng kéo dài trong 7 đến 10 ngày.

Phù phổi độ cao

Phù phổi không do nguyên nhân tim mạch biểu hiện là co mạch phổi không đều dẫn đến tăng tái tưới máu quá mực ở một vài nơi. Giảm giải phóng nitric oxide do giảm oxy huyết.

Sỏi ống mật chủ: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Sỏi ống mật chủ có thể phát hiện tình cờ, đau quặn mật, vàng da tắc mật, viêm đường mật hoặc viêm tụy.

Nhuyễn xương: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Trong nhuyễn xương tiến triển, có thể bị giảm calci máu do huy động canxi từ xương chưa khoáng hóa đầy đủ.

Sa sút trí tuệ: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Vai trò của hình ảnh chuyển hoá chức năng trong chẩn đoán sa sút trí tuệ vẫn đang nghiên cứu, tích tụ amyloid gợi ý chẩn đoán bệnh Alzheimer.

Các rối loạn liên quan đến bệnh dạ dày

Bệnh nhân có thể không có triệu chứng gì hoặc có khó chịu vùng thượng vị, buồn nôn, nôn ra máu hoặc đi ngoài phân đen. Xác định chuẩn đoán bằng nội soi.

Hội chứng nhiễm trùng tại chỗ với tiến trình khởi phát nhanh chóng

Các dấu hiệu đặc trưng có thể bao gồm phá hủy van nhanh chóng, phù phổi, hạ huyết áp, áp xe cơ tim, bất thường dẫn truyền và rối loạn nhịp, các sùi dễ vỡ lớn.

Viêm ruột: nguyên lý nội khoa

Phình đại tràng, thủng đại tràng, nguy cơ ung thư liên quan đến mức độ và thời gian viêm đại tràng, thường xuất hiện trước hoặc cùng với loạn sản.

Tiếp cận bệnh nhân chèn ép tủy sống

Trên những bệnh nhân có triệu chứng tuỷ sống, bước đầu tiên là loại trừ chèn ép do khối u có thể điều trị được. Bệnh lý chèn ép thường có các dấu hiệu cảnh báo.

Nhiễm khuẩn tai ngoài: nguyên lý nội khoa

Điều trị đòi hỏi phải dùng kháng sinh hoạt động toàn thân chống lại các tác nhân gây bệnh phổ biến nhất, Pseudomonas aeruginosa và S. aureus, và thường bao gồm một penicilin.

Tiếp cận theo dõi monitor: nguyên lý nội khoa

Các sai sót y khoa thường xảy ra ở ICU. Các tiến bộ về kĩ thuật cho phép nhiều bệnh nhân ít hoặc không có cơ hội phục hồi có nhiều cơ hội hơn khi nằm ở ICU.