- Trang chủ
- Phác đồ - Test
- Nguyên lý y học nội khoa
- Ghép thận: nguyên lý nội khoa
Ghép thận: nguyên lý nội khoa
Tạng ghép của người sống cho kết quả tốt nhất, phần vì tối ưu hóa sự liên kết các mô và phần vì thời gian đợi chờ có thể giảm đến mức tối thiểu.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Với sự ra đời của các phác đồ ức chế miễn dịch dung nạp tốt và mạnh hơn và sự cải thiện hơn nữa sự sống của mảnh ghép trong thời gian ngắn, ghép thận vẫn là lựa chọn điều trị cho hầu hết bệnh nhân bị bệnh thận giai đoạn cuối.
Tạng ghép của người sống cho kết quả tốt nhất, phần vì tối ưu hóa sự liên kết các mô và phần vì thời gian đợi chờ có thể giảm đến mức tối thiểu; lý tưởng là những bệnh nhân này được ghép thận từ trước khi có các triệu chứng của tăng urê máu hoặc có các chỉ định lọc máu. Ngày nay nhiều trung tâm thực hiện ghép tạng từ người không có cùng huyết thống (ví dụ như vợ chồng). Sự sống của tạng ghép trong trường hợp này cao hơn nhiều so với tạng lấy từ người chết, mặc dù không thuận lợi bằng từ người có cùng huyết thống. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự sống của tạng ghép được nêu ở Bảng. Tránh truyền máu trước khi ghép để làm giảm khả năng mẫn cảm với kháng nguyên không tương thích HLA; nếu cần thiết phải truyền máu, việc chiếu xạ để làm giảm bạch cầu máu được đưa ra. Chống chỉ định ghép thận được nêu ở Bảng. Nói chúng tiêu chuẩn chăm sóc hiện hành là bệnh nhân nên có >5 năm tuổi thọ để có đủ điều kiện ghép thận, do lợi ích của việc ghép tạng chỉ rõ sau giai đoạn chu phẫu khi mà tỉ lệ tử vong cao hơn bệnh nhân lọc máu.
Sự thải loại
Sự thải loại miễn dịch là mối nguy lớn đến sự thành công ngắn hạn của ghép thận. Sự thải loại có thể (1) rất nhạy (rối loạn chức năng mảnh ghép do nhạy cảm từ trước) hoặc (2) cấp tính (thay đổi đột ngột chức năng thận xảy ra trong vài tuần đến vài tháng). Sự thải loại thường được phát hiện bởi sự tăng creatinin huyết thanh nhưng cũng có thể dẫn đến tăng huyết áp, sốt, thiểu niệu và thỉnh thoảng mảnh ghép dễ bị tổn thương. Sinh thiết ghép thận qua da khẳng định chẩn đoán. Điều trị thường gồm có một đợt điều trị Methylprednisolon (500–1000 mg/ngày x 3 ngày). Trong trường hợp bệnh dai dẳng hoặc các trường hợp đặc biệt nặng, có thể điều trị bằng kháng thể đơn dòng tế bào lympho T người trong 7–10 ngày.
Bảng. MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN SỰ SỐNG CỦA MẢNH GHÉP TRONG GHÉP THẬN
Bảng. CHỐNG CHỈ ĐỊNH CỦA GHÉP THẬN
Chống chỉ định tuyệt đối
Viêm cầu thận hoạt động
Nhiễm khuẩn và các nhiễm trùng hoạt động khác
Bệnh ác tính hoạt động hoặc gần đây
Overt AIDSa
Viêm gan hoạt động
Mức độ nặng của nhiều bệnh đồng thời ( bệnh mạch máu xơ vữa động mạch tiến triển)
Chống chỉ định tương đối
Bệnh tâm thần nặng
Độ nặng vừa phải của nhiều bệnh đồng thời
Viêm gan C với viêm gan mạn hoặc xơ gan
Không tuân thủ chế độ lọc máu hoặc các biện pháp điều trị khác
Bệnh thận nguyên phát
Xơ cứng khu trú nguyên phát với bệnh tái phát trước đó ở tạng ghép
Đa u tủy
Bệnh thoái hóa dạng bột
Nhiễm độc oxalat
aHầu hết các trung tâm coi AIDS giai đoạn toàn phát là một chống chỉ định của ghép tạng; tuy nhiên, việc ghép tạng cho bệnh nhân dương tính với HIV ngày càng tăng
Ức chế miễn dịch
Liệu pháp bảo vệ ức chế miễn dịch gồm một phác đồ có 3 thuốc, mỗi loại thuốc tác động vào một giai đoạn khác nhau của phản ứng miễn dịch. Các chất ức chế calcineurin Cyclosporin và Tacrolimus là nền tảng của liệu pháp ức chế miễn dịch. Là thuốc uống có hiệu quả nhất, ức chế Calcineurin đã cải thiện đáng kể sự tồn tại ngắn của tạng ghép. Các tác dụng phụ của Cyclosporin gồm tăng huyết áp, tăng kali máu, run chân tay khi nghỉ ngơi, rậm lông, phì đại nướu, tăng mỡ máu, tăng axit uric máu và bệnh gout, và giảm dần chức năng thận với các bệnh đặc trưng (cũng thấy ở người ghép tim và gan). Trong khi các tác dụng phụ của Tacrolimus giống với
Cyclosporin, nguy cơ tăng đường máu cao hơn, nguy có tăng huyết áp thấp hơn, và thỉnh thoảng tóc rụng hơn là bị rậm lông.
Prednison được dùng kết hợp với Cyclosporin, ít nhất trong vài tháng đầu tiên sau khi ghép tạng thành công. Tác dụng phụ của Prednison gồm tăng huyết áp, không dung nạp đường, các đặc điểm bệnh Cushing, loãng xương, tăng mỡ máu, nổi mụn, trầm cảm và các rối loạn tâm thần khác.
Mycophenolat mofetil hiệu quả hơn Azathioprin trong phối hợp điều trị với thuốc ức chế Calcineurin và Prednison. Tác dụng phụ chủ yếu của Mycophenolat mofetil là ở đường tiêu hóa (hay gặp nhất là tiêu chảy); giảm bạch cầu (và giảm tiểu cầu ở mức thấp hơn) xảy ra ở một phần nhỏ số bệnh nhân.
Sirolimus là một thuốc ức chế miễn dịch mới thường được kết hợp với các thuốc khác, đặc biệt khi thuốc ức chế Calcineurin giảm hiệu quả hoặc không dùng được. Tác dụng phụ bao gồm tăng mỡ máu và loét miệng.
Các biến chứng khác
Nhiễm trùng và tạo u là những biến chứng nghiêm trọng của ghép thận. Nhiễm trùng thường xảy ra ở chủ thể ức chế miễn dịch mạnh (tạng nhận từ người chết với nhiều giai đoạn không đáp ứng với điều trị Steroid hay kháng thể đơn dòng). Nguyên nhân gây bệnh phụ thuộc một phần vào đặc điểm của người cho và người nhận và thời gian sau khi ghép tạng (Bảng). Trong tháng đầu tiên, vi khuẩn chiếm ưu thế. Sau 1 tháng, có nguy cơ nhiễm trùng toàn thân do Cytomegalovirus (CMV), đặc biệt ở người nhận không có tiền sử nhiễm mà người hiến dương tính với CMV. Dự phòng bằng Ganciclovir hoặc Valacyclovir có thể làm giảm nguy cơ mắc CMV. Sau đó, có một nguy cơ đáng kể của nhiễm nấm và các nhiễm trùng có liên quan, đặc biệt ở bệnh nhân không thể giảm liều Prednison đến <20–30 mg/ngày. Liều thấp Trimethoprim-sulfamethoxazole dùng hàng ngày có hiệu quả trong làm giảm nguy cơ nhiễm Pneumocystis carinii.
Nhóm ADN của virut Polyoma (BK, JC, SV40) có thể được hoạt hóa bởi chất ức chế miễn dịch. Phản ứng của BK liên quan đến một hình thái của viêm thận, bệnh thận do BK, có thể gây nên loại mô ghép cùng loài; điều trị thường là giảm ức chế miễn dịch để hỗ trợ hạn chế tái hoạt đông của virut.
Bảng. CÁC NHIỄM TRÙNG CƠ HỘI HAY GẶP NHẤT Ở BỆNH NHÂN GHÉP THẬN
Bệnh tế bào lympho liên quan đến virut Epstein-Barrerative là biến chứng tạo u nghiêm trọng nhất của ghép thận, đặc biệt ở bệnh nhân điều trị kháng thể đa dòng (globulin chống lympho bào, được dùng ở một số trung tâm cho sự cảm ứng ức chế miễn dịch) hoặc kháng thể đơn dòng. U lympho không Hodgkin và ung thư biểu mô tế bào vảy của da cũng phổ biến hơn.
Bài viết cùng chuyên mục
Viêm bàng quang kẽ: nguyên lý nội khoa
Không giống như đau vùng chậu phát sinh từ các nguồn khác, đau do viêm bàng quang kẽ càng trầm trọng hơn khi đổ đầy bàng quang, và giảm khi bàng quang rỗng.
Thoái hóa khớp: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Tỉ lệ hiện hành của thoái hóa khớp tương quan rõ rệt với tuổi, và bệnh phổ biến ở nữ giới hơn là nam giới.
Bệnh thoái hóa dạng bột: nguyên lý chẩn đoán và điều trị
Bệnh thoái hóa dạng bột được xác định bởi tính chất sinh hóa của protein trong sự lắng đọng các sợi và được phân loại theo toàn thân hay tại chỗ, mắc phải hay di truyền.
Sa sút trí tuệ: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Vai trò của hình ảnh chuyển hoá chức năng trong chẩn đoán sa sút trí tuệ vẫn đang nghiên cứu, tích tụ amyloid gợi ý chẩn đoán bệnh Alzheimer.
Nhiễm trùng hệ thần kinh kèm hoặc không kèm sốc nhiễm trùng
Sốt rét thể não nên được xem xét khẩn cấp trên bệnh nhân gần đây có đi đến vùng dịch tễ và biểu hiện lâm sàng sốt và các dấu hiệu thần kinh.
Lách to: nguyên lý nội khoa
Dòng máu chảy qua lách cho phép lọc được mầm bệnh từ máu và duy trì việc kiểm soát chất lượng hồng cầu-chúng bị phá huỷ khi già và không biến dạng, và các thể vùi nội bào.
Lọc máu thận nhân tạo và lọc màng bụng
Tuy nhiên, chỉ định lọc máu sớm cho bệnh nhân, từ trước cho đến khi có các dấu hiệu lâm sàng, không củng cố được kết quả của bệnh thận giai đoạn cuối.
Ung thư da tế bào hắc tố: nguyên lý nội khoa
Temozolomide là thuốc uống liên quan tới dacarbazine có nhiều tác dụng. Nó có thể vào hệ thần kinh trung ương và được đánh giá với xạ trị cho di căn hệ thần kinh trung ương.
Trụy tim mạch và đột tử: nguyên lý nội khoa
Những nguyên nhân gây rối loạn nhịp có thể được thúc đẩy bởi các rối loạn điện giải, hạ oxy máu, toan hóa hoặc cường giao cảm nhiều, cũng như có thể xảy ra trong tổn thương CNS.
Bệnh mô liên kết hỗn hợp (MSTD)
Bất thường xét nghiệm gồm nồng độ cao các kháng thể kháng nhân, nồng độ rất cao kháng thể kháng ribonucleoprotein.
Các phương pháp chẩn đoán bổ trợ bệnh da
Có ích cho việc phát hiện nấm ngoài da hoặc nấm men. Vảy da được lấy từ rìa của tổn thương bằng cách cạo nhẹ nhàng bằng bản kính mang mẫu ở kính hiển vi hoặc một lưỡi dao.
Hội chứng thần kinh cận ung thư: nguyên lý nội khoa
Khi phát hiện hội chứng cận ung thư, nên tiến hành tìm ung thư sớm, vì điều trị ở giai đoạn sớm có thể cải thiện các rối loạn thần kinh do ung thư; rất nhiều các rối loạn này cũng gặp ở người không mắc ung thư.
Các loại tác nhân hóa trị ung thư và độc tính chủ yếu
Trong khi tác dụng của hóa chất điều trị ung thư tác động chủ yếu lên quần thể tế bào ác tính, hầu hết các phác đồ đang dùng hiện nay cũng có tác động mạnh mẽ đến các mô bình thường.
Đỏ mắt hoặc đau mắt
Mất thị lực đột ngột hoặc nhìn đôi ở những trường hợp mắt không bị đau và không bị viêm thường là các rối loạn thị giác hoặc thần kinh nghiêm trọng và nên được theo dõi chặt chẽ.
Chọc dịch màng bụng: nguyên lý nội khoa
Đối với một chọc lớn khối lượng, hệ thống hút trực tiếp vào thùng chứa chân không lớn sử dụng kết nối ống là một lựa chọn thường được sử dụng.
Tăng nồng độ cholesterol đơn thuần
Hiếm gặp người có hàm lượng cholesterol HDL tăng rõ rệt cũng có thể làm tăng nồng độ cholesterol toàn phần huyết thanh.
Sinh lý bệnh cơ quan dẫn truyền cảm giác đau
Tác nhân thay đổi cảm nhận đau hoạt động bằng cách giảm viêm ở mô, can thiệp vào con đường dẫn truyền đau, hoặc làm dịu thần kinh.
Sốt không rõ nguyên nhân
Khi chẩn đoán phải nghĩ đến nước xuất xứ của bệnh nhân, bệnh nhân có đi du lịch gần đây hoặc đi đến vùng sâu, tiếp xúc với môi trường liên quan đến sở thích, vật nuôi.
Viêm cầu thận tiến triển nhanh: nguyên lý nội khoa
Điều trị chuẩn ban đầu cho viêm cầu thận tiến triển nhanh liên quan đến kháng thể kháng bạch cầu đa nhân gồm Methylprednisolon và Cyclophosphamid.
Run và các rối loạn vận động
Sự dao động theo nhịp điệu của một bộ phận cơ thể do sự co cơ từng cơn, thường ảnh hưởng các đoạn chi ở xa và ít ảnh hưởng đến đầu, lưỡi hay hàm.
Ung thư chưa rõ nguyên phát: nguyên lý nội khoa
Khi khối U đã di căn, các xét nghiệm chẩn đoán nên làm để phát hiện các khối U có khả năng điều trị khỏi, như u limpho, bệnh Hodgkin, u tế bào mầm, ung thư buồng trứng.
Suy thận cấp: nguyên lý nội khoa
Trong số bệnh nhân nhập viện, đặc biệt ở khoa ngoại hoặc hồi sức tích cực, hoại tử ống thận cấp là chẩn đoán hay gặp nhất.
Áp xe phổi: nguyên lý nội khoa
Các mẫu đờm có thể được nuôi cấy để phát hiện ra vi khuẩn hiếu khí nhưng lại có độ tin cậy không cao trong nuôi cấy vi khuẩn kỵ khí.
Rắn độc cắn: nguyên lý nội khoa
Nọc độc rắn là một hợp chất hỗn hợp phức tạp của nhiều men và các chất khác tác dụng tăng tính thấm thành mạch, gây hoại tử mô, ảnh hưởng đến quá trình đông máu.
Bệnh Parkinson: nguyên lý chẩn đoán và điều trị
Hầu hết các trường hợp bệnh Parkinson là tự phát và không rõ nguyên nhân, sự thoái hoá của các neuron của vùng đặc chất đen ở não giữa dẫn đến việc thiếu dopamin.