Ghép thận: nguyên lý nội khoa

2018-04-10 11:38 AM

Tạng ghép của người sống cho kết quả tốt nhất, phần vì tối ưu hóa sự liên kết các mô và phần vì thời gian đợi chờ có thể giảm đến mức tối thiểu.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Với sự ra đời của các phác đồ ức chế miễn dịch dung nạp tốt và mạnh hơn và sự cải thiện hơn nữa sự sống của mảnh ghép trong thời gian ngắn, ghép thận vẫn là lựa chọn điều trị cho hầu hết bệnh nhân bị bệnh thận giai đoạn cuối.

Tạng ghép của người sống cho kết quả tốt nhất, phần vì tối ưu hóa sự liên kết các mô và phần vì thời gian đợi chờ có thể giảm đến mức tối thiểu; lý tưởng là những bệnh nhân này được ghép thận từ trước khi có các triệu chứng của tăng urê máu hoặc có các chỉ định lọc máu. Ngày nay nhiều trung tâm thực hiện ghép tạng từ người không có cùng huyết thống (ví dụ như vợ chồng). Sự sống của tạng ghép trong trường hợp này cao hơn nhiều so với tạng lấy từ người chết, mặc dù không thuận lợi bằng từ người có cùng huyết thống. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự sống của tạng ghép được nêu ở Bảng. Tránh truyền máu trước khi ghép để làm giảm khả năng mẫn cảm với kháng nguyên không tương thích HLA; nếu cần thiết phải truyền máu, việc chiếu xạ để làm giảm bạch cầu máu được đưa ra. Chống chỉ định ghép thận được nêu ở Bảng. Nói chúng tiêu chuẩn chăm sóc hiện hành là bệnh nhân nên có >5 năm tuổi thọ để có đủ điều kiện ghép thận, do lợi ích của việc ghép tạng chỉ rõ sau giai đoạn chu phẫu khi mà tỉ lệ tử vong cao hơn bệnh nhân lọc máu.

Sự thải loại

Sự thải loại miễn dịch là mối nguy lớn đến sự thành công ngắn hạn của ghép thận. Sự thải loại có thể (1) rất nhạy (rối loạn chức năng mảnh ghép do nhạy cảm từ trước) hoặc (2) cấp tính (thay đổi đột ngột chức năng thận xảy ra trong vài tuần đến vài tháng). Sự thải loại thường được phát hiện bởi sự tăng creatinin huyết thanh nhưng cũng có thể dẫn đến tăng huyết áp, sốt, thiểu niệu và thỉnh thoảng mảnh ghép dễ bị tổn thương. Sinh thiết ghép thận qua da khẳng định chẩn đoán. Điều trị thường gồm có một đợt điều trị Methylprednisolon (500–1000 mg/ngày x 3 ngày). Trong trường hợp bệnh dai dẳng hoặc các trường hợp đặc biệt nặng, có thể điều trị bằng kháng thể đơn dòng tế bào lympho T người trong 7–10 ngày.

Bảng. MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN SỰ SỐNG CỦA MẢNH GHÉP TRONG GHÉP THẬN

Yếu tố ảnh hưởng đến mảnh ghép thận

Bảng. CHỐNG CHỈ ĐỊNH CỦA GHÉP THẬN

Chống chỉ định tuyệt đối

Viêm cầu thận hoạt động

Nhiễm khuẩn và các nhiễm trùng hoạt động khác

Bệnh ác tính hoạt động hoặc gần đây

Overt AIDSa

Viêm gan hoạt động

Mức độ nặng của nhiều bệnh đồng thời ( bệnh mạch máu xơ vữa động mạch tiến triển)

Chống chỉ định tương đối

Bệnh tâm thần nặng

Độ nặng vừa phải của nhiều bệnh đồng thời

Viêm gan C với viêm gan mạn hoặc xơ gan

Không tuân thủ chế độ lọc máu hoặc các biện pháp điều trị khác

Bệnh thận nguyên phát

Xơ cứng khu trú nguyên phát với bệnh tái phát trước đó ở tạng ghép

Đa u tủy

Bệnh thoái hóa dạng bột

Nhiễm độc oxalat

aHầu hết các trung tâm coi AIDS giai đoạn toàn phát là một chống chỉ định của ghép tạng; tuy nhiên, việc ghép tạng cho bệnh nhân dương tính với HIV ngày càng tăng

Ức chế miễn dịch

Liệu pháp bảo vệ ức chế miễn dịch gồm một phác đồ có 3 thuốc, mỗi loại thuốc tác động vào một giai đoạn khác nhau của phản ứng miễn dịch. Các chất ức chế calcineurin Cyclosporin và Tacrolimus là nền tảng của liệu pháp ức chế miễn dịch. Là thuốc uống có hiệu quả nhất, ức chế Calcineurin đã cải thiện đáng kể sự tồn tại ngắn của tạng ghép. Các tác dụng phụ của Cyclosporin gồm tăng huyết áp, tăng kali máu, run chân tay khi nghỉ ngơi, rậm lông, phì đại nướu, tăng mỡ máu, tăng axit uric máu và bệnh gout, và giảm dần chức năng thận với các bệnh đặc trưng (cũng thấy ở người ghép tim và gan). Trong khi các tác dụng phụ của Tacrolimus giống với

Cyclosporin, nguy cơ tăng đường máu cao hơn, nguy có tăng huyết áp thấp hơn, và thỉnh thoảng tóc rụng hơn là bị rậm lông.

Prednison được dùng kết hợp với Cyclosporin, ít nhất trong vài tháng đầu tiên sau khi ghép tạng thành công. Tác dụng phụ của Prednison gồm tăng huyết áp, không dung nạp đường, các đặc điểm bệnh Cushing, loãng xương, tăng mỡ máu, nổi mụn, trầm cảm và các rối loạn tâm thần khác.

Mycophenolat mofetil hiệu quả hơn Azathioprin trong phối hợp điều trị với thuốc ức chế Calcineurin và Prednison. Tác dụng phụ chủ yếu của Mycophenolat mofetil là ở đường tiêu hóa (hay gặp nhất là tiêu chảy); giảm bạch cầu (và giảm tiểu cầu ở mức thấp hơn) xảy ra ở một phần nhỏ số bệnh nhân.

Sirolimus là một thuốc ức chế miễn dịch mới thường được kết hợp với các thuốc khác, đặc biệt khi thuốc ức chế Calcineurin giảm hiệu quả hoặc không dùng được. Tác dụng phụ bao gồm tăng mỡ máu và loét miệng.

Các biến chứng khác

Nhiễm trùng và tạo u là những biến chứng nghiêm trọng của ghép thận. Nhiễm trùng thường xảy ra ở chủ thể ức chế miễn dịch mạnh (tạng nhận từ người chết với nhiều giai đoạn không đáp ứng với điều trị Steroid hay kháng thể đơn dòng). Nguyên nhân gây bệnh phụ thuộc một phần vào đặc điểm của người cho và người nhận và thời gian sau khi ghép tạng (Bảng). Trong tháng đầu tiên, vi khuẩn chiếm ưu thế. Sau 1 tháng, có nguy cơ nhiễm trùng toàn thân do Cytomegalovirus (CMV), đặc biệt ở người nhận không có tiền sử nhiễm mà người hiến dương tính với CMV. Dự phòng bằng Ganciclovir hoặc Valacyclovir có thể làm giảm nguy cơ mắc CMV. Sau đó, có một nguy cơ đáng kể của nhiễm nấm và các nhiễm trùng có liên quan, đặc biệt ở bệnh nhân không thể giảm liều Prednison đến <20–30 mg/ngày. Liều thấp Trimethoprim-sulfamethoxazole dùng hàng ngày có hiệu quả trong làm giảm nguy cơ nhiễm Pneumocystis carinii.

Nhóm ADN của virut Polyoma (BK, JC, SV40) có thể được hoạt hóa bởi chất ức chế miễn dịch. Phản ứng của BK liên quan đến một hình thái của viêm thận, bệnh thận do BK, có thể gây nên loại mô ghép cùng loài; điều trị thường là giảm ức chế miễn dịch để hỗ trợ hạn chế tái hoạt đông của virut.

Bảng. CÁC NHIỄM TRÙNG CƠ HỘI HAY GẶP NHẤT Ở BỆNH NHÂN GHÉP THẬN

Nhiễm trùng trong ghép thận

Bệnh tế bào lympho liên quan đến virut Epstein-Barrerative là biến chứng tạo u nghiêm trọng nhất của ghép thận, đặc biệt ở bệnh nhân điều trị kháng thể đa dòng (globulin chống lympho bào, được dùng ở một số trung tâm cho sự cảm ứng ức chế miễn dịch) hoặc kháng thể đơn dòng. U lympho không Hodgkin và ung thư biểu mô tế bào vảy của da cũng phổ biến hơn.

Bài viết cùng chuyên mục

Táo bón: nguyên lý nội khoa

Thay đổi nhu động đại tràng do rối loạn chức năng thần kinh, đái tháo đường, tổn thương tuỷ sống, đa xơ cứng, bệnh Chagas, bệnh Hirschsprung, giả tắc ruột mạn tính vô căn.

Phình động mạch chủ: nguyên lý nội khoa

Có thể thầm lặng về mặt lâm sàng, nhưng phình động mạch chủ ngực, có thể gây ra cơn đau sâu, lan tỏa, khó nuốt, khàn tiếng, ho ra máu, ho khan.

Các phương pháp chẩn đoán bổ trợ bệnh da

Có ích cho việc phát hiện nấm ngoài da hoặc nấm men. Vảy da được lấy từ rìa của tổn thương bằng cách cạo nhẹ nhàng bằng bản kính mang mẫu ở kính hiển vi hoặc một lưỡi dao.

Động vật hữu nhũ cắn

Điều trị nâng đỡ đối với uốn ván trên bệnh nhân được chủng ngừa trước đó nhưng không kéo dài trong vòng 5 năm nên được cân nhắc, vì vậy nên chủng ngừa nguyên phát.

Các loại tác nhân hóa trị ung thư và độc tính chủ yếu

Trong khi tác dụng của hóa chất điều trị ung thư tác động chủ yếu lên quần thể tế bào ác tính, hầu hết các phác đồ đang dùng hiện nay cũng có tác động mạnh mẽ đến các mô bình thường.

Ung thư nội mạc tử cung: nguyên lý nội khoa

Ở phụ nữ có phân độ mô học không rõ, xâm lấn cơ tử cung sâu, hoặc liên quan kéo dài xuống đoạn thấp hay cổ tử cung, xạ trị trong hốc hoặc xạ trị kẽ được chỉ định.

Ngộ độc sinh vật biển do ăn uống

Hội chứng Ciguatera liên quan đến ít nhất 5 loại độc tố có nguồn gốc từ tảo đơn bào hai roi quang hợp và tích lũy trong chuỗi thức ăn. Ba loại độc tố ciguatoxins chính.

Suy giáp: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Ở những vùng đủ iốt, bệnh tự miễn và nguyên nhân do thầy thuốc là những nguyên nhân phổ biến nhất của suy giáp.

Say độ cao: nguyên lý nội khoa

Bệnh não có đặc điểm nổi bật là thất điều và thay đổi ý thức kèm tổn thương não lan tỏa nhưng nói chung không có dấu hiệu thần kinh khu trú.

Bệnh Alzheimer: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Bệnh Alzheimer không thể chữa, và thuốc không có hiệu quả cao, chủ yếu là sử dụng thận trọng thuốc ức chế cholinesterase, quản lý triệu chứng của vấn đề hành vi.

Eczema và viêm da

Một trong ba bệnh liên quan của viêm da cơ địa là viêm mũi dị ứng, hen và bệnh chàm. Bệnh thường bị theo đợt, mạn tính, ngứa rất nhiều, viêm da chàm hóa với các đám hồng ban có vảy, mụn nước,vảy tiết, và nứt nẻ.

Viêm mũi dị ứng: bệnh quá mẫn tức thì (typ I)

Viêm bề mặt niêm mạc mũi có thể cho phép các chất gây dị ứng thâm nhập vào sâu trong mô, nơi chúng liên kết với các tế bào mast quanh tiểu tĩnh mạch.

Giảm và tăng phosphate máu: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Các nguyên nhân gây giảm phosphate máu bao gồm giảm hấp thụ đường ruột do thiếu hụt vitamin D, các thuốc kháng acid gắn P, kém hấp thu.

Bệnh hạch bạch huyết: nguyên lý nội khoa

Khi một tế bào T tiếp xúc với một kháng nguyên mà nó nhận ra, nó sẽ tăng sinh và đến mạch bạch huyết đi. Mạch bạch huyết đi chứa đầy các kháng nguyên và tế bào T đặc hiệu.

Dinh dưỡng qua đường ruột, nguyên lý nội khoa

Sau khi độ cao của đầu giường và xác nhận đặt ống chính xác, truyền dạ dày liên tục được bắt đầu với một chế độ ăn uống với một nửa công suất ở tốc độ 25 đến 50 ml

Ung thư đại trực tràng và hậu môn

Phần lớn ung thư đại tràng có nguồn gốc từ các polyp tuyến. Các bậc di truyền từ polyp đến loạn sản thành ung thư tại chỗ, ung thư thâm nhiễm đã được xác định.

Phù phổi cấp: nguyên lý nội khoa

Bệnh nhân có biểu hiện bệnh lý nặng, thường vã mồ hôi, đột ngột ngồi bật dậy, thở nhanh, xanh tái có thể biểu hiện. Ran phổi hai phế trường, tiếng tim thứ ba có thể xuất hiện.

Suy tim: nguyên lý nội khoa

X quang ngực có thể thấy tim to, tái phân phối tuần hoàn phổi, đường Kerley B, tràn dịch màng phổi. Rối loạn chức năng co bóp và tâm trương thất trái có thể tiếp cận bằng siêu âm tim Doppler.

Phối hợp vận động và tư thế dáng bộ

Đánh giá cử động thay đổi nhanh của ngón tay, ngón chân, nghiệm pháp ngón tay chạm mũi, Quan sát bệnh nhân khi họ đi trên đường thẳng.

Yếu và liệt: nguyên lý nội khoa

Khi khai thác bệnh sử nên chú trọng vào tốc độ tiến triển của tình trạng yếu, triệu chứng về cảm giác hay các triệu chứng thần kinh khác, tiền sử dùng thuốc, các bệnh lí làm dễ và tiền sử gia đình.

Chất độc hóa học làm dộp da

Khử độc ngay lập tức là cần thiết để giảm thiểu tổn thương. Cởi bỏ quần áo và rửa sạch da nhẹ nhàng bằng xà phòng và nước. Mắt nên rửa sạch với nhiều nước hoặc nước muối.

Một số bệnh rối loạn xương

Điều trị bệnh lý nền đường ruột, NSAIDs có thể làm giảm các triệu chứng ở khớp nhưng có thể làm bùng phát bệnh đường ruột.

Xuất huyết khoang dưới nhện: nguyên lý nội khoa

Đau đầu dữ dội, đột ngột thường kèm mất tri giác tạm thời lúc khởi phát; thường có nôn ói. Chảy máu có thể gây tổn thương mô não kế bên và gây khiếm khuyết thần kinh khu trú.

Trụy tim mạch và đột tử: nguyên lý nội khoa

Những nguyên nhân gây rối loạn nhịp có thể được thúc đẩy bởi các rối loạn điện giải, hạ oxy máu, toan hóa hoặc cường giao cảm nhiều, cũng như có thể xảy ra trong tổn thương CNS.

Viêm bàng quang kẽ: nguyên lý nội khoa

Không giống như đau vùng chậu phát sinh từ các nguồn khác, đau do viêm bàng quang kẽ càng trầm trọng hơn khi đổ đầy bàng quang, và giảm khi bàng quang rỗng.