Đau và sưng các khớp: nguyên lý nội khoa

2018-02-12 07:35 PM

Sưng đau các khớp có thể là những biểu hiện của những rối loạn tác động một cách nguyên phát lên hệ cơ xương khớp hoặc có thể phản ánh bệnh toàn thân.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Đau cơ xương khớp rất hay gặp ở những bệnh nhân ngoại trú và là một trong các nguyên nhân gây tàn tật và không thể làm việc. Đau các khớp phải được đánh giá đồng bộ, xuyên suốt và hợp lý để đảm bảo những chẩn đoán chính xác nhất và lên kế hoạch thăm khám và điều trị phù hợp. Sưng đau các khớp có thể là những biểu hiện của những rối loạn tác động một cách nguyên phát lên hệ cơ xương khớp hoặc có thể phản ánh bệnh toàn thân.

Đánh giá ban đầu đau cơ xương khớp

1. Đau khớp thực sự hay không. Liệu cơn đau khu trú tại khớp hay tại cấu trúc quanh khớp như mô mềm hoặc cơ?

2. Viêm hay không viêm. Viêm được gợi ý bởi các dấu hiệu sưng, nóng, đỏ; đặc điểm toàn thân (cứng khớp buổi sáng, mệt mỏi, sốt và sút cân) hoặc có bằng chứng cận lâm sàng về viêm (tăng tiểu cầu, tốc độ máu lắng hoặc CRP).

3. Cấp (≤6 tuần) hay mạn.

4. Khu trú hay toàn thân.

Khai thác bệnh sử

Tuổi, giới, chủng tộc, và tiền sử gia đình.

Triệu chứng khởi điểm (đột ngột hay từ từ), tiến triển (kéo dài âm ỉ, ngắt quãng, di chuyển, cộng dồn) và khoảng thời gian (cấp hay mạn).

Số lượng và phân bố các cấu trúc có liên quan : một khớp, nhiều khớp (2-3 khớp), đa khớp (>3 khớp); đối xứng.

Các đặc điểm khác: cứng khớp buổi sáng, hiệu quả các cử động; đặc điểm cải thiện hay xấu đi.

Dấu hiệu ngoài khớp: sốt, phát ban, gầy sút, thay đổi thị lực, khó thở, tiêu chảy, đái khó, tê bì, yếu cơ.

Các sự kiện gần đây: chấn thương, dùng thuốc, đi du lịch, các bệnh khác.

Khám thực thể

Cần phải khám toàn diện: đặc biệt lưu ý tới da, màng, tóc (có thể nhận thấy các đặc điểm của bệnh vảy nến), mắt. Khám cẩn thận và xuyên suốt các khớp bị bệnh và không bị bệnh cũng như các cấu trúc xung quanh; cần phải tiến hành khám toàn diện từ đầu tới chân hoặc từ ngoài vào trong đặc biệt lưu ý cần xác định sự có mặt của:

Da nóng và/hoặc ban xuất huyết.

Sưng.

Dày màng hoạt dịch.

Sai khớp, nhầm vị trí, mất cấu trúc khớp.

Bất động khớp.

Hạn chế giới hạn hoạt động chủ động và thụ động.

Tiếng rắc.

Những thay đổi quanh khớp.

Những thay đổi ở cơ bao gồm yếu cơ, thiểu dưỡng.

Chẩn đoán đau xương khớp

Hình. Sơ đồ chẩn đoán các bệnh đau xương khớp. Tiếp cận với các chẩn đoán phân biệt (xem chữ in nghiêng). CMC, carpo-metacarpal (khớp cổ đốt bàn); CRP, C-reactive protein; DIP, distal interphalangeal (khớp gian đốt xa); ESR, erythrocyte sedimentation rate (tốc độ máu lắng); JA, juvenile arthritis (viêm khớp tự phát ở thiếu niên); MCP, metacarpophalangeal (khớp bàn ngón); MTP, meta-tarsophalangeal (khớp bàn ngón chân cái); PIP, proximal interphalangeal (khớp gian đốt gần); SLE, systemic lupus erythematosus (Lupus ban đỏ hệ thống).

Phân tích dịch khớp

Hình. Sơ đồ tiếp cận, phân tích, sử dụng, giải thích sự hút dịch từ bao hoạt dịch. PMNs, polymorphonuclear leukocytes; WBC, white blood cell count.

Cận lâm sàng

Xét nhiệm bổ trợ thường được chỉ định với viêm một khớp, chấn thương, viêm hoặc các bệnh mạn tính, các bệnh đi kèm với sự thay đổi thần kinh, có biểu hiện toàn thân.

Với tất cả các bệnh: công thức bạch cầu, máu lắng hoặc CRP.

Nếu có triệu chứng lâm sàng gợi ý: yếu tố dạng thấp, ANA, kháng thể kháng bạch cầu đa nhân trong tế bào chất(ANCA), kháng thể kháng streptolysin O, kháng thể Lyme.

Có hoặc nghi ngờ bệnh toàn thân: chức năng gan/thận, phân tích nước tiểu.

Acid uric: chỉ áp dụng với chẩn đoán gout và đánh giá điều trị.

CPK, aldolase: cân nhắc đau cơ, yếu cơ.

Hút dịch từ màng hoạt dịch và phân tích: luôn chỉ định trong trường hợp nghi ngờ viêm một khớp cấp hoặc khi nhiễm trùng hoặc bệnh khớp tinh thể. Nên đánh giá (1) tính chất, độ nhớt; (2) số lượng tế bào (nghi ngờ nhiễm khuẩn nếu BC 50,000/μL); (3) tinh thể sử dụng kính hiển vi phân cực; (4) nhuộm Gram, nuôi cấy (hình).

Chẩn đoán hình ảnh

Xquang thường quy là một công cụ hữu ích để chẩn đoán và phân loại giai đoạn bệnh khớp (bảng).

Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác bao gồm siêu âm, chụp nhấp nháy đồ, CT, MMRI có thể hữu ích khi có triệu chứng lâm sàng nhất định.

Cân nhắc đặc biệt ở người già

Việc đánh giá các bệnh cơ xương khớp ở người già thường gặp phải khó khăn khi những triệu chứng thường khởi phát âm ỉ và kéo dài, có các bệnh đồng mắc và cần phải làm nhiều các xét nghiệm để chẩn đoán. Mặc dù các bệnh cơ xương khớp đều gây khó chịu cho người già, chỉ có một số bệnh là hay gặp nhất. Lưu ý đặc biệt tới việc xác định hậu quả của thấp khớp tiềm tàng ở những bệnh gian phát và vấn đề điều trị khi đánh giá một bệnh nhân cao tuổi có đau cơ xương khớp.

Bảng. ỨNG DỤNG XQUANG THƯỜNG QUY TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH KHỚP

Chấn thương

Nghi ngờ nhiễm khuẩn xương hoặc khớp mạn tính

Bất động khớp tiến triển

Bệnh ở một khớp

Đánh giá cơ bản tiến triển của bệnh khớp mạn tính

Cân nhắc những thay đổi trong điều trị (ví dụ: viêm khớp dạng thấp)

Bài viết cùng chuyên mục

Giãn phế quản: nguyên lý nội khoa

Chẩn đoán giãn phế quản phụ thuộc vào biểu hiện lâm sàng, khi có các đấu hiệu Xquang phù hợp, ví dụ như hình ảnh đường ray, dấu hiệu vòng nhẫn.

Xơ gan: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Chán ăn, buồn nôn, nôn, ỉa chảy, đau âm ỉ hạ sườn phải, mệt mỏi, suy nhược, vàng da, vô kinh, liệt dương, vô sinh.

Sinh lý bệnh cơ quan dẫn truyền cảm giác đau

Tác nhân thay đổi cảm nhận đau hoạt động bằng cách giảm viêm ở mô, can thiệp vào con đường dẫn truyền đau, hoặc làm dịu thần kinh.

Bất thường về cận lâm sàng thiếu máu

Hồng cầu lưới tăng, soi tiêu bản thấy hồng cầu có nhân và nhiễm sắc, có thể thấy hồng cầu hình cầu, hình elip, mảnh vỡ hồng cầu hoặc hình bia, có gai hoặc hình liềm tùy theo từng rối loạn khác nhau.

Dinh dưỡng qua đường ruột, nguyên lý nội khoa

Sau khi độ cao của đầu giường và xác nhận đặt ống chính xác, truyền dạ dày liên tục được bắt đầu với một chế độ ăn uống với một nửa công suất ở tốc độ 25 đến 50 ml

Một số bệnh làm giảm lưu lượng động mạch ngoại vi

Heparin truyền tĩnh mạch được sử dụng nhằm ngăn ngừa lan tràn huyết khối. Trong trường hợp nhồi máu nặng, cấp tính, lấy huyết khối nội mạch.

Hội chứng thận hư: nguyên lý nội khoa

Ngoài phù, biến chứng của hội chứng thận hư có thể kể đến như huyết khối tĩnh mạch và các biến cố huyết khối tắc mạch khác, nhiễm trùng, thiếu vitamin D.

Bệnh Addison: suy tuyến thượng thận

Các biểu hiện bao gồm mệt mỏi, suy nhược, chán ăn, buồn nôn và nôn, sụt cân, đau bụng, sắc tố ở da và niêm mạc, thèm muối, hạ huyết áp.

Sốt không rõ nguyên nhân

Khi chẩn đoán phải nghĩ đến nước xuất xứ của bệnh nhân, bệnh nhân có đi du lịch gần đây hoặc đi đến vùng sâu, tiếp xúc với môi trường liên quan đến sở thích, vật nuôi.

Xuất huyết tiêu hóa dưới: nguyên lý nội khoa

Chảy máu không kiểm soát hoặc kéo dài, tái xuất huyết nặng, dò động mạch chủ ruột, Trường hợp chảy máu tĩnh mạch thực quản khó điều trị, cân nhắc đặt sonde cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh.

Đau hay tê mặt: thần kinh sinh ba (V)

Cần phải phân biệt các hình thức đau mặt phát sinh từ bệnh ở hàm, răng, hay xoang, nguyên nhân ít gặp gồm herpes zoster hay khối u.

Động vật thuộc bộ cánh màng đốt

Bệnh nhân với tiền căn dị ứng với vết đốt của côn trùng nên mang theo một bộ kit sơ cấp cứu khi bị ong đốt và đến bệnh viện ngay khi sơ cứu.

Nhiễm khuẩn đường hô hấp trên: nguyên lý nội khoa

Kê đơn kháng sinh không phù hợp trong nhiễm khuẩn đường hô hấp trên là một nguyên nhân hàng đầu của kháng kháng sinh của các tác nhân gây bệnh mắc phải trong cộng đồng như Streptococcus pneumoniae.

Mất thị lực cấp và nhìn đôi

Một điểm mù chỉ giới hạn ở một mắt được gây ra bởi tổn thương phía trước ảnh hưởng đến thần kinh thị giác hoặc nhãn cầu, phương pháp dùng đèn đưa qua đưa lại có thể cho thấy.

Phương tiện hình ảnh học thần kinh

Xuất hiện nhiều kĩ thuật can thiệp hình ảnh học thần kinh bao gồm tắc mạch, coiling, và đặt stent mạch máu cũng như can thiệp cột sống như chụp đĩa gian đốt sống.

Khám tâm thần

Ký ức xa hơn được đánh giá bằng khả năng cung cấp bệnh sử hay hoạt động sống cá nhân của bệnh nhân theo trình tự thời gian.

Viêm túi mật mãn: nguyên lý nội khoa

Có thể không có triệu chứng trong nhiều năm, có thể tiến triển thành bệnh túi mật hoặc viêm túi mật cấp, hoặc xuất hiện biến chứng.

Loãng xương: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Yếu tố nguy cơ gãy xương do loãng xương được liệt kê trong bảng, và các bệnh liên quan với chứng loãng xương được liệt kê trong bảng.

U lympho tiến triển nhanh

Sinh thiết chẩn đoán sớm rất quan trọng. Kiểm tra bệnh nhân khi có các triệu chứng và mô hình hướng đến bệnh. Bệnh nhân có vòng Waldeyer nên được đánh giá đường tiêu hóa cẩn thận.

Nhiễm toan và nhiễm kiềm hô hấp: nguyên lý nội khoa

Mục tiêu là cải thiện tình trạng thông khí bằng cách thông thoáng phổi và giảm tình trạng co thắt phế quản. Đặt nội khí quản hoặc thở chế độ NPPV được chỉ định trong trường hợp cấp nặng.

Xơ cứng teo cơ một bên: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Triệu chứng phổ biến ban đầu gồm yếu, mỏi cơ, cứng cơ, chuột rút và giật cơ ở bàn tay và cánh tay, thường đầu tiên ở cơ nội tại bàn tay.

Viêm tai giữa: nguyên lý nội khoa

Hầu hết các trường hợp nhẹ đến trung bình khỏi bệnh trong vòng 1 tuần mà không cần điều trị đặc hiệu, giảm các triệu chứng bằng các thuốc giảm đau.

Biện pháp tránh thai: kế hoạch hóa gia đình

Thuốc ngừa thai khẩn cấp, chỉ chứa progestin hoặc kết hợp estrogen và progestin, có thể được sử dụng trong vòng 72h sau giao hợp không được bảo vệ.

Các bệnh phổi kẽ riêng biệt

Viêm phổi kẽ không điển hình về khía cạnh mô bệnh có thể thấy hình ảnh của bệnh về mô liên kết, liên quan tới dùng thuốc và viêm phổi ái toan.

Nhện cắn: nguyên lý nội khoa

Vì hiệu quả còn nghi ngờ và yếu tố nguy cơ sốc phản vệ và bệnh huyết thanh, kháng nọc độc chỉ nên dành cho trường hợp nặng với ngưng hô hấp, tăng huyết áp khó trị, co giật hoặc thai kỳ.