Đau thắt ngực ổn định: nguyên lý nội khoa

2018-03-15 08:05 PM

Gắng sức được thực hiện trên máy chạy bộ hoặc xe đạp đến khi nhịp tim mục tiêu đạt được hoặc bệnh nhân có triệu chứng, đau ngực,chóng mặt,tăng huyết áp, khó thở đáng kể, nhịp nhanh thất.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Đau thắt ngực

Đau thắt ngực, biểu hiện lâm sàng phổ biến nhất của bệnh mạch vành (CAD), là kết quả của sự mất cân bằng cung cầu O2 của cơ tim, thường do nghẽn mạch vành do xơ vữa . Các nguyên nhân chủ yếu khác có thể ảnh hưởng cân bằng này và gây đau thắt ngực bao gồm bệnh lý van động mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại, và co thắt động mạch vành (xem phía dưới).

Triệu chứng

Đau thắt ngực thường theo sau gắng sức hoặc cảm xúc; giảm nhanh khi nghỉ ngơi hoặc sử dụng nitroglycerin. Yếu tố nguy cơ chủ yếu là hút thuốc,tăng huyết áp, tăng cholesterol máu (↑ tỷlệ LDL; ↓HDL), tiểu đường, béo phì, và tiền sử gia đình có Bệnh mạch vành trước tuổi 55.

Thăm khám lâm sàng

Thường bình thường; tiếng thổi động mạch hoặc bất thường mạch máu võng mạc gợi ý xơ vữa động mạch toàn thể; tiếng T4 phổ biến. Trong những đợt đau thắt ngực cấp,triệu chứng khác có thể xuất hiện: T3 hoặc T4 lớn, vã mồ hôi, tiếng ran, và âm thổi hở van 2 lá thoáng qua do thiếu máu cơ nhú .

Điện tâm đồ

Có thể bình thường khi đo vào thời gian giữa các cơn đau thắt ngực hoặc cho thấy nhồi máu cũ. Trong lúc đau thắt ngực, bất thường sóng ST và T thường xuất hiện (Đoạn ST chênh xuống chứng tỏ thiếu máu dưới nội tâm mạc;Đoạn ST chênh có thể chứng tỏ nhồi máu cấp hoặc co thắt mạch vành thoáng qua). Loạn nhịp thất thường kèm sau theo nhồi máu cấp.

Nghiệm pháp gắng sức

Tăng cường chẩn đoán bệnh mạch vành. Gắng sức được thực hiện trên máy chạy bộ hoặc xe đạp đến khi nhịp tim mục tiêu đạt được hoặc bệnh nhân có triệu chứng (đau ngực,chóng mặt,tăng huyết áp, khó thở đáng kể, nhịp nhanh thất) hoặc có sự thay đổi đoạn ST có giá trị chẩn đoán.Thông tin hữu dụng bao gồm thời gian gắng sức đạt được ; nhịp tim và huyết áp cao nhát; độ sâu,hình dạng, sự kéo dài của đoạn ST chênh xuống; và khi nào và cường độ nào xuất hiện đau gắng sức, hạ huyết áp, hoặc loạn nhịp thất. Nghiệm pháp gắng sức với radionuclide, siêu âm tim, hoặc chụp công hưởng từ tăng độ nhạy và độ đặc hiệu và đặc biệt hiệu quả nếu bất thường ECG căn bản ngăn cản thực hiện nghiệm pháp. Lưu ý: nghiệm pháp gắng sức không nên thực hiện ở bệnh nhân với nhồi máu cơ tim cấp cấp, đau thắt ngực không ổn định, hoặc hẹp van động mạch chủ. Nếu người bệnh không có khả năng vận động, gắn sức dược lý với truyền tĩnh mạch dipyridamole (hoặc adenosine) hoặc dobutamine có thể được thực hiện cùng với radionuclide hoặc siêu âm tim. Bệnh nhân với Block nhánh trái dưa trên ECG nên tham chiếu cho adenosine hoặc chụp phóng xạ hạt nhân, biện pháp chẩn đoán bệnh mạch vành thích hợp nhất trong hoàn cảnh này.

Tác dụng tiên lượng của phát hiện calcium mạch vành (bằng dòng electron hoặc CT multidetector ) trong chẩn đoán BMV chưa được hiểu rõ hoàn toàn.

Vài bệnh nhân không cảm thấy đau ngực trong các cơn thiếu máu khi vận động (”thiếu máu thầm lặng”) nhưng được xác định bằng các bất thường sóng ST - T khi gắng sức.

Chụp mạch vành

Xét nghiệm quyết dịnh độ trầm trọng của BMV; chỉ định chủ yếu là (1) đau thắt ngực không đáp ứng với liệu pháp điều trị, (2) nghiệm pháp gắng sức dương tính đáng kể (ST chênh xuống ≥ 2-mm, thiếu máu xảy ra với ít gắng sức, hoặc nhịp nhanh thất hoặc hạ huyết áp khi gắng sức) gợi ý bệnh lý nhánh trái chính hoặc 3 mạch máu, (3) đau thắt ngực tái lại hoặc nghiệm pháp gắng sức dương tính sau nhồi máu cơ tim, (4) xem xét co thắt mạch vành, và (5) đánh giá bệnh nhân với những cơn đau ngực ở những bệnh nhân đã làm các xét nghiệm không xâm lấn những không thể chẩn đoán.

Vai trò nghiệm pháp gắng sức

Hình. Vai trò nghiệm pháp gắng sức trong điều trị bệnh mạch vành

Vai trò của những kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh mạch vành không xâm lấn mới (chụp mạch máu bằng CT và MR) chưa được xác định rõ.

Điều trị đau thắt ngực ổn định mạn

Tổng quan

Xác định và chữa trị các yếu tố nguy cơ: bắt buộc dừng hút thuốc; điều trị tiểu đường, tăng huyết áp, và rối loạn lipid; chế độ ăn ít mỡ trans và mỡ bão hòa.

Sửa chữa những yếu tố làm trầm trọng thêm cơn đau thắt ngực: béo phì, suy tim sung huyết, thiếu máu, cường giáp.

Trấn an và giáo dục bệnh nhân.

Liệu pháp dược lý

Nitroglycerin dưới lưỡi (TNG 0.3–0.6 mg); có thể lặp lại trong chu kì 5-min; cảnh báo bệnh nhân về khả năng đau đầu hoặc mê sảng; hướng dẫn sử dụng TNG dự phòng cho những hoạt động thường gây đau ngực. Nếu cơn đau ngực tồn tại > 10 phút dù đã sử dụng 2–3 TNG, bệnh nhân nên báo cho trạm y tế gần nhất nhanh nhất nhằm đánh giá khả năng đau thắt ngực không ổn định hoặc NMCT cấp.

Ngăn cơn đau thắt ngực lâu dài

Những loại thuốc sau đây được sử dụng, thường theo kết hợp.

Nitrates tác dụng dài

Có thể được sử dụng qua nhiều đường; bắt đầu ở liều và tần suất thấp nhất nhằm giảm dung thư và tác dụng phụ đau đầu, mê sảng, nhịp nhanh.

Chẹn Beta

Tất cả đều có tính giảm đau; tác nhân chọn lọc β1 thường ít làm trầm trọng thêm các bệnh lý đường hô hấp hoặc bệnh llý mạch ngoại vi. Liều lượng nên được chọc lọc nhằm giảm nhịp đến 50– 60 nhịp/phút. Chống chỉ định cho chẹn beta bao gồm Suy tim sung huyết, block Nhĩ thất, co thắt khi quản, “brittle” tiểu đường. Tac dụng phụ bao gồm mệt mỏi, co thắt phế quản, giảm chức năng thất trái, bất lực, trầm cảm, và hạ đường huyết trong tiểu đường

Bảng. CÁC KHUYẾN CÁO CHO NGHIỆM PHÁP GẮNG SỨC

Khuyến cáo cho nghiệm pháp gắng sức

Bảng. CÁC LOẠI NITRAT THƯỜNG SỬ DỤNG

Các loại nitrat

Viết Tắt: TNG, nitroglycerin; ISDN, isosorbide dinitrate; ISMO, isosorbide mononitrate.

Đối vận Calcium

Hữu ích cho đau thắt ngực ổn định và không ổn định, cũng như co thắt mạch vành. Kết hợp với các thuốc giảm đau ngực thì rất có ích, nhưng verapamil nên được sử dụng cẩn trọng ở bệnh nhân đang sử dụng chẹn beta (tăng cường tác dụng giảm nhịp). Sử dụng đồng vận calcium giải phóng chậm, không có tác dụng ngắn hạn; vì đối vận calcium ngắn hạn tăng nguy cơ tử vong mach vành.

Ranolazine

Cho bệnh nhân liên tục có đau thắt ngực ổn định mặc dù đẵ sử dụng thuốc standard như trên, xem xét sử dụng thêm ranolazine (500–1000 mg đường uống bid), thuốc làm giảm tần suất đau thắt ngực và tăng cường khả năng hoạt động không ảnh hưởng đến huyết áp hoặc nhịp tim.

Ranolazine chống chỉ định ở bệnh nhân suy gan, ở bệnh nhân có khoảng QTc dài, hoặc kết hợp với thuốc ức chế chuyển hóa chính nó (VD, ketoconazole, kháng sinh macrolide, ức chế men protease HIV, diltiazem, và verapamil).

Aspirin

75–325 mg/ngày giảm tỷ lệ nhồi máu cơ tim ở đau thắt ngực mạn tính, following MI, và ở bệnh nhân nam không triệu chứng. Thuốc được khuyến cáo ở bệnh nhân với BMV không có các chống chỉ định (Xuất huyết tiêu hóa hoặc dị ứng). Xem xét clopidogrel (75 mg/ngày) cho cá nhân không dung thứ aspirin.

Bổ sung ức chế men chuyển được khuyến cáo ở bệnh nhân với BMV và phân suất tống máu thất trái <40%, tăng huyết áp, tiểu đường, hoặc bệnh thận mạn.

Tái tưới máu cơ học

Thường được sử dụng kết hợp với, không phải để thay thế, liệu pháp nội khoa và thay đổi yếu tố nguy cơ.

Can thiệp mạch vành qua da (PCI)

Kỹ thuật phình bóng, thường sử dụng cùng với đặt stent nội mạch vành. Được thực hiện trên chỗ hẹp có cấu trúc giải phẫu phù hợp của mạch máu nguyên bản và bắt cầu; có hiệu quả cao hơn liệu pháp nội khoa trong giảm đau thắt ngực.

Chưa được chứng minh giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim hoặc tử vong trong đau thắt ngực ổn định; không nên thực hiện trên bệnh nhân không có triệu chứng hoặc có triệu chứng nhẹ. Với PCI đầu tiên giảm đau thắt ngực ở 95% bệnh nhân; tuy nhiên, tái nghẽn xảy ra ở 30–45% sau bung bóng, ở ~20% sau sử dụng stent trần, nhưng chỉ <10% sau khi dùng stent phủ thuốc (DES). Huyết khối hậu stent hiếm có thể xảy ra ở bệnh nhân với DES; nó sẽ giảm đi với liệu pháp chống tập kết tiểu cầu dài hạn [aspirin và clopidogrel (hoặc đối vận thụ thể ADP tiểu cầu) trong ít nhất 12 tháng].

Phẫu thuật bắc cầu mạch vành (CABG) Nên sử dụng cho đau thắt ngực trơ với liệu pháp nội khoa hoặc khi liệu pháp đó không được dung thứ (và khi tổn thương không thể đưa đến PCI) hoặc khi có BMV (VD, nhánh trái, bệnh three - vessels với suy chức năng thất trái). Trong tiểu đường loại 2 với BMV đa mạch máu, phẫu thuật bắc cầu mạch vành thêm vào liệu pháp nội khoa tối ưu sẽ tốt hơn liệu pháp nội khoa đơn độc trong phòng chống biến cố mạch vành trầm trọng.

Bảng. SO SÁNH CÁC QUY TRÌNH TÁI TẠO MẠCH MÁU TRONG CÁC BỆNH LÝ ĐA MẠCH MÁU

So sánh quy trình tái tạo mạch máu

Các dạng đau thắt ngực kiểu Prinzmetal (co thắt động mạch vành)

Co thắt động mạch vành từng cơn; thường liên quan đến các tổn thương xơ vữa gần nơi co thắt. Cảm giác đau ngực tương tự như cơn đau thắt ngực nhưng trầm trọng hơn và thường xảy ra khi nghỉ ngơi, với ST chênh thoáng qua. Nhồi máu cấp hoặc loạn nhịp ác tính có thể xảy ra trong cơn thiếu máu do co thắt. Quá trình đánh giá bao gồm quan sát ECG thấy ST chênh thoáng qua trong cơn đau; chẩn đoán xác định dựa vào chụp mạch vành sử dụng xét nghiệm kích thích (VD, IV acetylcholine). Chữa trị ban đầu bao gồm nitrates tác dụng lâu dài và đối vận calcium. Tiên lượng thì tốt hơn ở bệnh nhân có cấu trúc động mạch vành bình thường hơn là những người có nghẽn mạch vành cố định.

Bài viết cùng chuyên mục

Ung thư buồng trứng: nguyên lý nội khoa

Không giống như ung thư đại tràng, con đường dẫn đến ung thư buồng trứng là không rõ ràng. Ung thư buồng trứng cũng có thể xảy ra trong hội chứng Lynch.

Ho ra máu: nguyên lý nội khoa

Khái huyết thường có nguồn gốc từ phế quản có kích thước từ nhỏ đến trung bình. Vì nguồn cấp máu thường là từ động mạch phế quản, nên có khả năng mất máu nhanh chóng.

Ung thư bàng quang: nguyên lý nội khoa

Bệnh nhân ở giai đoạn đầu được điều trị bằng nội, các khối u trên bề mặt có thể loại bỏ qua nội soi, khối cơ xâm lấn cần được cắt rộng hơn.

Hội chứng mệt mỏi mãn tính: nguyên lý nội khoa

Điều trị CFS khởi đầu bằng sự nhận biết của bác sĩ dựa vào sự suy giảm các chức năng hằng ngày của bệnh nhân. Thông tin cho bệnh nhân những hiểu biết hiện tại về CFS.

Chất độc hóa học làm dộp da

Khử độc ngay lập tức là cần thiết để giảm thiểu tổn thương. Cởi bỏ quần áo và rửa sạch da nhẹ nhàng bằng xà phòng và nước. Mắt nên rửa sạch với nhiều nước hoặc nước muối.

Nuốt nghẹn: nguyên lý nội khoa

Xem xét điều trị thử thuốc chống trào ngược, nếu không đáp ứng, theo dõi pH thực quản lưu động 24 giờ, nếu âm tính, đo áp lực thực quản có thể biết được rối loạn vận động.

Cổ trướng: nguyên lý nội khoa

Đánh giá thường quy gồm khám toàn diện, protein, albumin, glucose, đếm và phân biệt tế bào, nhuộm Gram và nhuộm kháng acid, nuôi cấy, tế bào học; một số ca cần kiểm tra amylase.

Khám các dây thần kinh sọ: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Khám sơ bộ kiểm tra đáy mắt, thị trường, kích thước đồng tử và độ phản ứng, cử động ngoài mắt, và cử động trên mặt

Mất thị lực cấp và nhìn đôi

Một điểm mù chỉ giới hạn ở một mắt được gây ra bởi tổn thương phía trước ảnh hưởng đến thần kinh thị giác hoặc nhãn cầu, phương pháp dùng đèn đưa qua đưa lại có thể cho thấy.

Đánh giá xác định nguyên nhân đột quỵ

Khám lâm sàng nên tập trung vào hệ thống mạch máu ngoại biên và mạch máu vùng cổ. Xét nghiệm thường quy gồm X quang ngực và ECG, tổng phân tích nước tiểu.

Hội chứng rối loạn sinh tủy: nguyên lý nội khoa

Đặc điểm bệnh lý của MDS là tủy bào với các mức độ tế bào học không điển hình thay đổi gồm nhân chậm trưởng thành, tế bào chất trưởng thành bất thường.

Tăng nồng độ cholesterol đơn thuần

Hiếm gặp người có hàm lượng cholesterol HDL tăng rõ rệt cũng có thể làm tăng nồng độ cholesterol toàn phần huyết thanh.

Bệnh phổi kẽ: nguyên lý nội khoa

Các triệu chứng thường gặp trong bệnh phổi kẽ bao gồm khó thở và ho khan. Triệu chứng ban đầu và thời gian khởi phát có thể hỗ trợ trong chẩn đoán phân biệt.

Bệnh hạch bạch huyết: nguyên lý nội khoa

Khi một tế bào T tiếp xúc với một kháng nguyên mà nó nhận ra, nó sẽ tăng sinh và đến mạch bạch huyết đi. Mạch bạch huyết đi chứa đầy các kháng nguyên và tế bào T đặc hiệu.

Lách to: nguyên lý nội khoa

Dòng máu chảy qua lách cho phép lọc được mầm bệnh từ máu và duy trì việc kiểm soát chất lượng hồng cầu-chúng bị phá huỷ khi già và không biến dạng, và các thể vùi nội bào.

Vũ khí vi sinh

Các sửa đổi làm tăng ảnh hưởng có hại của chất sinh học gồm thay đổi di truyền của vi khuẩn tạo ra các vi khuẩn kháng kháng sinh, bình xịt vi phân tử, xử lý hóa chất để làm ổn định.

Xuất huyết: nguyên lý nội khoa

Nghĩ đến khi có thời gian máu chảy kéo dài trong khi số lượng tiểu cầu bình thường. Bất thường trong kết dính tiểu cầu, kết tập và giải phóng hạt.

Ngộ độc và quá liều thuốc

Carbon monoxid là nguyên nhân hàng đầu gây chết do ngộ độc. Ngộ độc Acetaminophen là thuốc phổ biến nhất gây tử vong. Tử vong do các thuốc khác thường do thuốc giảm đau.

Khối u gan: nguyên lý nội khoa

Phẫu thuật cắt bỏ hoặc ghép gan là quan điểm điều trị nhưng hiếm khi thành công. Điều trị khối u bằng sóng cao tần có thể gây hồi quy các khối u nhỏ.

Ho: nguyên lý nội khoa

Các vấn đề quan trọng trong bệnh sử gồm yếu tố thúc đẩy ho, yếu tố gây tăng và giảm ho, và sự xuất đàm. Đánh giá các triệu chứng của bệnh ở mũi hầu, gồm chảy mũi sau, hắt hơi.

Chèn ép tủy sống do u tân sinh

Triệu chứng thường gặp nhất là căng đau lưng khu trú, kèm các triệu chứng về tổn thương thần kinh sau đó. MRI cấp cứu được chỉ định khi nghi ngờ chẩn đoán.

Lọc máu thận nhân tạo và lọc màng bụng

Tuy nhiên, chỉ định lọc máu sớm cho bệnh nhân, từ trước cho đến khi có các dấu hiệu lâm sàng, không củng cố được kết quả của bệnh thận giai đoạn cuối.

Một số vấn đề về độ cao

Đầy hơi, bụng trướng,trung tiên nhiều có thể do giảm áp xuất khí quyển. Tiêu chảy không liên quan đến độ cao nhưng có thể do vi khuẩn kí sinh trùng, một vấn đề phổ biến.

Tràn khí màng phổi: nguyên lý nội khoa

Tràn khí màng phổi do chấn thương, là hậu quả của chấn thương lồng ngực dạng xuyên thấu hoặc không, thường có chỉ định mở màng phổi dẫn lưu.

Trụy tim mạch và đột tử: nguyên lý nội khoa

Những nguyên nhân gây rối loạn nhịp có thể được thúc đẩy bởi các rối loạn điện giải, hạ oxy máu, toan hóa hoặc cường giao cảm nhiều, cũng như có thể xảy ra trong tổn thương CNS.