Đau thắt ngực ổn định: nguyên lý nội khoa

2018-03-15 08:05 PM

Gắng sức được thực hiện trên máy chạy bộ hoặc xe đạp đến khi nhịp tim mục tiêu đạt được hoặc bệnh nhân có triệu chứng, đau ngực,chóng mặt,tăng huyết áp, khó thở đáng kể, nhịp nhanh thất.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Đau thắt ngực

Đau thắt ngực, biểu hiện lâm sàng phổ biến nhất của bệnh mạch vành (CAD), là kết quả của sự mất cân bằng cung cầu O2 của cơ tim, thường do nghẽn mạch vành do xơ vữa . Các nguyên nhân chủ yếu khác có thể ảnh hưởng cân bằng này và gây đau thắt ngực bao gồm bệnh lý van động mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại, và co thắt động mạch vành (xem phía dưới).

Triệu chứng

Đau thắt ngực thường theo sau gắng sức hoặc cảm xúc; giảm nhanh khi nghỉ ngơi hoặc sử dụng nitroglycerin. Yếu tố nguy cơ chủ yếu là hút thuốc,tăng huyết áp, tăng cholesterol máu (↑ tỷlệ LDL; ↓HDL), tiểu đường, béo phì, và tiền sử gia đình có Bệnh mạch vành trước tuổi 55.

Thăm khám lâm sàng

Thường bình thường; tiếng thổi động mạch hoặc bất thường mạch máu võng mạc gợi ý xơ vữa động mạch toàn thể; tiếng T4 phổ biến. Trong những đợt đau thắt ngực cấp,triệu chứng khác có thể xuất hiện: T3 hoặc T4 lớn, vã mồ hôi, tiếng ran, và âm thổi hở van 2 lá thoáng qua do thiếu máu cơ nhú .

Điện tâm đồ

Có thể bình thường khi đo vào thời gian giữa các cơn đau thắt ngực hoặc cho thấy nhồi máu cũ. Trong lúc đau thắt ngực, bất thường sóng ST và T thường xuất hiện (Đoạn ST chênh xuống chứng tỏ thiếu máu dưới nội tâm mạc;Đoạn ST chênh có thể chứng tỏ nhồi máu cấp hoặc co thắt mạch vành thoáng qua). Loạn nhịp thất thường kèm sau theo nhồi máu cấp.

Nghiệm pháp gắng sức

Tăng cường chẩn đoán bệnh mạch vành. Gắng sức được thực hiện trên máy chạy bộ hoặc xe đạp đến khi nhịp tim mục tiêu đạt được hoặc bệnh nhân có triệu chứng (đau ngực,chóng mặt,tăng huyết áp, khó thở đáng kể, nhịp nhanh thất) hoặc có sự thay đổi đoạn ST có giá trị chẩn đoán.Thông tin hữu dụng bao gồm thời gian gắng sức đạt được ; nhịp tim và huyết áp cao nhát; độ sâu,hình dạng, sự kéo dài của đoạn ST chênh xuống; và khi nào và cường độ nào xuất hiện đau gắng sức, hạ huyết áp, hoặc loạn nhịp thất. Nghiệm pháp gắng sức với radionuclide, siêu âm tim, hoặc chụp công hưởng từ tăng độ nhạy và độ đặc hiệu và đặc biệt hiệu quả nếu bất thường ECG căn bản ngăn cản thực hiện nghiệm pháp. Lưu ý: nghiệm pháp gắng sức không nên thực hiện ở bệnh nhân với nhồi máu cơ tim cấp cấp, đau thắt ngực không ổn định, hoặc hẹp van động mạch chủ. Nếu người bệnh không có khả năng vận động, gắn sức dược lý với truyền tĩnh mạch dipyridamole (hoặc adenosine) hoặc dobutamine có thể được thực hiện cùng với radionuclide hoặc siêu âm tim. Bệnh nhân với Block nhánh trái dưa trên ECG nên tham chiếu cho adenosine hoặc chụp phóng xạ hạt nhân, biện pháp chẩn đoán bệnh mạch vành thích hợp nhất trong hoàn cảnh này.

Tác dụng tiên lượng của phát hiện calcium mạch vành (bằng dòng electron hoặc CT multidetector ) trong chẩn đoán BMV chưa được hiểu rõ hoàn toàn.

Vài bệnh nhân không cảm thấy đau ngực trong các cơn thiếu máu khi vận động (”thiếu máu thầm lặng”) nhưng được xác định bằng các bất thường sóng ST - T khi gắng sức.

Chụp mạch vành

Xét nghiệm quyết dịnh độ trầm trọng của BMV; chỉ định chủ yếu là (1) đau thắt ngực không đáp ứng với liệu pháp điều trị, (2) nghiệm pháp gắng sức dương tính đáng kể (ST chênh xuống ≥ 2-mm, thiếu máu xảy ra với ít gắng sức, hoặc nhịp nhanh thất hoặc hạ huyết áp khi gắng sức) gợi ý bệnh lý nhánh trái chính hoặc 3 mạch máu, (3) đau thắt ngực tái lại hoặc nghiệm pháp gắng sức dương tính sau nhồi máu cơ tim, (4) xem xét co thắt mạch vành, và (5) đánh giá bệnh nhân với những cơn đau ngực ở những bệnh nhân đã làm các xét nghiệm không xâm lấn những không thể chẩn đoán.

Vai trò nghiệm pháp gắng sức

Hình. Vai trò nghiệm pháp gắng sức trong điều trị bệnh mạch vành

Vai trò của những kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh mạch vành không xâm lấn mới (chụp mạch máu bằng CT và MR) chưa được xác định rõ.

Điều trị đau thắt ngực ổn định mạn

Tổng quan

Xác định và chữa trị các yếu tố nguy cơ: bắt buộc dừng hút thuốc; điều trị tiểu đường, tăng huyết áp, và rối loạn lipid; chế độ ăn ít mỡ trans và mỡ bão hòa.

Sửa chữa những yếu tố làm trầm trọng thêm cơn đau thắt ngực: béo phì, suy tim sung huyết, thiếu máu, cường giáp.

Trấn an và giáo dục bệnh nhân.

Liệu pháp dược lý

Nitroglycerin dưới lưỡi (TNG 0.3–0.6 mg); có thể lặp lại trong chu kì 5-min; cảnh báo bệnh nhân về khả năng đau đầu hoặc mê sảng; hướng dẫn sử dụng TNG dự phòng cho những hoạt động thường gây đau ngực. Nếu cơn đau ngực tồn tại > 10 phút dù đã sử dụng 2–3 TNG, bệnh nhân nên báo cho trạm y tế gần nhất nhanh nhất nhằm đánh giá khả năng đau thắt ngực không ổn định hoặc NMCT cấp.

Ngăn cơn đau thắt ngực lâu dài

Những loại thuốc sau đây được sử dụng, thường theo kết hợp.

Nitrates tác dụng dài

Có thể được sử dụng qua nhiều đường; bắt đầu ở liều và tần suất thấp nhất nhằm giảm dung thư và tác dụng phụ đau đầu, mê sảng, nhịp nhanh.

Chẹn Beta

Tất cả đều có tính giảm đau; tác nhân chọn lọc β1 thường ít làm trầm trọng thêm các bệnh lý đường hô hấp hoặc bệnh llý mạch ngoại vi. Liều lượng nên được chọc lọc nhằm giảm nhịp đến 50– 60 nhịp/phút. Chống chỉ định cho chẹn beta bao gồm Suy tim sung huyết, block Nhĩ thất, co thắt khi quản, “brittle” tiểu đường. Tac dụng phụ bao gồm mệt mỏi, co thắt phế quản, giảm chức năng thất trái, bất lực, trầm cảm, và hạ đường huyết trong tiểu đường

Bảng. CÁC KHUYẾN CÁO CHO NGHIỆM PHÁP GẮNG SỨC

Khuyến cáo cho nghiệm pháp gắng sức

Bảng. CÁC LOẠI NITRAT THƯỜNG SỬ DỤNG

Các loại nitrat

Viết Tắt: TNG, nitroglycerin; ISDN, isosorbide dinitrate; ISMO, isosorbide mononitrate.

Đối vận Calcium

Hữu ích cho đau thắt ngực ổn định và không ổn định, cũng như co thắt mạch vành. Kết hợp với các thuốc giảm đau ngực thì rất có ích, nhưng verapamil nên được sử dụng cẩn trọng ở bệnh nhân đang sử dụng chẹn beta (tăng cường tác dụng giảm nhịp). Sử dụng đồng vận calcium giải phóng chậm, không có tác dụng ngắn hạn; vì đối vận calcium ngắn hạn tăng nguy cơ tử vong mach vành.

Ranolazine

Cho bệnh nhân liên tục có đau thắt ngực ổn định mặc dù đẵ sử dụng thuốc standard như trên, xem xét sử dụng thêm ranolazine (500–1000 mg đường uống bid), thuốc làm giảm tần suất đau thắt ngực và tăng cường khả năng hoạt động không ảnh hưởng đến huyết áp hoặc nhịp tim.

Ranolazine chống chỉ định ở bệnh nhân suy gan, ở bệnh nhân có khoảng QTc dài, hoặc kết hợp với thuốc ức chế chuyển hóa chính nó (VD, ketoconazole, kháng sinh macrolide, ức chế men protease HIV, diltiazem, và verapamil).

Aspirin

75–325 mg/ngày giảm tỷ lệ nhồi máu cơ tim ở đau thắt ngực mạn tính, following MI, và ở bệnh nhân nam không triệu chứng. Thuốc được khuyến cáo ở bệnh nhân với BMV không có các chống chỉ định (Xuất huyết tiêu hóa hoặc dị ứng). Xem xét clopidogrel (75 mg/ngày) cho cá nhân không dung thứ aspirin.

Bổ sung ức chế men chuyển được khuyến cáo ở bệnh nhân với BMV và phân suất tống máu thất trái <40%, tăng huyết áp, tiểu đường, hoặc bệnh thận mạn.

Tái tưới máu cơ học

Thường được sử dụng kết hợp với, không phải để thay thế, liệu pháp nội khoa và thay đổi yếu tố nguy cơ.

Can thiệp mạch vành qua da (PCI)

Kỹ thuật phình bóng, thường sử dụng cùng với đặt stent nội mạch vành. Được thực hiện trên chỗ hẹp có cấu trúc giải phẫu phù hợp của mạch máu nguyên bản và bắt cầu; có hiệu quả cao hơn liệu pháp nội khoa trong giảm đau thắt ngực.

Chưa được chứng minh giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim hoặc tử vong trong đau thắt ngực ổn định; không nên thực hiện trên bệnh nhân không có triệu chứng hoặc có triệu chứng nhẹ. Với PCI đầu tiên giảm đau thắt ngực ở 95% bệnh nhân; tuy nhiên, tái nghẽn xảy ra ở 30–45% sau bung bóng, ở ~20% sau sử dụng stent trần, nhưng chỉ <10% sau khi dùng stent phủ thuốc (DES). Huyết khối hậu stent hiếm có thể xảy ra ở bệnh nhân với DES; nó sẽ giảm đi với liệu pháp chống tập kết tiểu cầu dài hạn [aspirin và clopidogrel (hoặc đối vận thụ thể ADP tiểu cầu) trong ít nhất 12 tháng].

Phẫu thuật bắc cầu mạch vành (CABG) Nên sử dụng cho đau thắt ngực trơ với liệu pháp nội khoa hoặc khi liệu pháp đó không được dung thứ (và khi tổn thương không thể đưa đến PCI) hoặc khi có BMV (VD, nhánh trái, bệnh three - vessels với suy chức năng thất trái). Trong tiểu đường loại 2 với BMV đa mạch máu, phẫu thuật bắc cầu mạch vành thêm vào liệu pháp nội khoa tối ưu sẽ tốt hơn liệu pháp nội khoa đơn độc trong phòng chống biến cố mạch vành trầm trọng.

Bảng. SO SÁNH CÁC QUY TRÌNH TÁI TẠO MẠCH MÁU TRONG CÁC BỆNH LÝ ĐA MẠCH MÁU

So sánh quy trình tái tạo mạch máu

Các dạng đau thắt ngực kiểu Prinzmetal (co thắt động mạch vành)

Co thắt động mạch vành từng cơn; thường liên quan đến các tổn thương xơ vữa gần nơi co thắt. Cảm giác đau ngực tương tự như cơn đau thắt ngực nhưng trầm trọng hơn và thường xảy ra khi nghỉ ngơi, với ST chênh thoáng qua. Nhồi máu cấp hoặc loạn nhịp ác tính có thể xảy ra trong cơn thiếu máu do co thắt. Quá trình đánh giá bao gồm quan sát ECG thấy ST chênh thoáng qua trong cơn đau; chẩn đoán xác định dựa vào chụp mạch vành sử dụng xét nghiệm kích thích (VD, IV acetylcholine). Chữa trị ban đầu bao gồm nitrates tác dụng lâu dài và đối vận calcium. Tiên lượng thì tốt hơn ở bệnh nhân có cấu trúc động mạch vành bình thường hơn là những người có nghẽn mạch vành cố định.

Bài viết cùng chuyên mục

Nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng

Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong liên quan đến nhiễm trùng huyết tăng theo tuổi và tình trạng bệnh trước đó, với hai phần ba các trường hợp xảy ra trên bệnh nhân có các bệnh lý kèm theo nặng.

Viêm khớp vảy nến: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Một số bệnh nhân sẽ mang kháng nguyên hòa hợp tổ chức HLA B27, khởi phát của bệnh vảy nên thường trước khi có sự phát triển của bệnh khớp.

Hội chứng nội tiết cận ung thư: nguyên lý nội khoa

Trong một số trường hợp, biểu hiện về nội tiết lại có ý nghĩa hơn bản thân khối u, như ở những bệnh nhân khối u lành tính hoặc ung thư tiến triển chậm tiết hormone CRH.

Đái tháo đường: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Các thể đặc biệt khác bao gồm đái tháo đường do khiếm khuyết di truyềnvà rối loạn đơn gen hiếm gặp khác, bệnh về tuyến tụy ngoại tiết.

Một số rối loạn thần kinh sọ

Một số rối loạn thần kinh sọ, rối loạn cảm giác mùi, đau thần kinh thiệt hầu, nuốt khó và khó phát âm, yếu cổ, liệt lưỡi.

Đau đầu: nguyên lý nội khoa

Kiểm tra toàn bộ hệ thống thần kinh là rất quan trong trong đánh giá đau đầu. Nếu kiểm tra bất thường hoặc nghi ngờ các nguyên nhân tiềm ẩn, bước đầu chỉ định chuẩn đoán hình ảnh.

Trụy tim mạch và đột tử: nguyên lý nội khoa

Những nguyên nhân gây rối loạn nhịp có thể được thúc đẩy bởi các rối loạn điện giải, hạ oxy máu, toan hóa hoặc cường giao cảm nhiều, cũng như có thể xảy ra trong tổn thương CNS.

Mất thị lực cấp và nhìn đôi

Một điểm mù chỉ giới hạn ở một mắt được gây ra bởi tổn thương phía trước ảnh hưởng đến thần kinh thị giác hoặc nhãn cầu, phương pháp dùng đèn đưa qua đưa lại có thể cho thấy.

Hạ kali máu: nguyên lý nội khoa

Nguyên nhân của hạ Kali máu thì thường rõ ràng từ tiền sử, thăm khám, và hoặc xét nghiệm cận lâm sàng. Tuy nhiên, hạ Kali máu dai dẵng thì cần chi tiết hơn, đánh giá một cách hệ thống.

Thiếu máu: nguyên lý nội khoa

Tiếp cận chẩn đoán theo phương diện sinh lý dựa vào sự hiểu biết về tình trạng giảm hồng cầu trong hệ tuần hoàn có liên quan đến tình trạng sản xuất không đủ hồng cầu.

Rậm lông: rối loạn hệ sinh sản nữ giới

Cách tiếp cận khi xét nghiệm thừa androgen được mô tả trong hình. Buồng trứng đa nang là một nguyên nhân tương đối phổ biến gây rậm lông.

Bệnh porphyrin: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Các biểu hiện chính bệnh porphyrin thuộc gan là các triệu chứng thuộc thần kinh, đau bụng do thần kinh, bệnh thần kinh, rối loạn tâm thần.

Chất độc hóa học làm dộp da

Khử độc ngay lập tức là cần thiết để giảm thiểu tổn thương. Cởi bỏ quần áo và rửa sạch da nhẹ nhàng bằng xà phòng và nước. Mắt nên rửa sạch với nhiều nước hoặc nước muối.

Ung thư da biểu mô tế bào đáy: nguyên lý nội khoa

Loại bỏ tại chỗ bằng electrodesiccation và nạo, cắt bỏ, phẫu thuật lạnh hoặc xạ trị; hiếm khi di căn nhưng có thể lan rộng tại chỗ. Ung thư da biểu mô tế bào đáy gây tử vong là điều rất bất thường.

Đánh giá ban đầu và bệnh nhân nhập viện

Bệnh nhân điều trị nội trú thường chỉ chú trọng vào chẩn đoán và điều trị những vấn đề nội khoa cấp tính. Tuy nhiên, phần lớn bệnh nhân có nhiều vấn đề ảnh hưởng trên nhiều cơ quan.

Viêm cột sống dính khớp: nguyên lý chẩn đoán và điều trị

MRI là lựa chọn khi phim x quang không chuẩn bị không cho thấy bất thường khớp cùng-chậu và có thể cho thấy viêm nội khớp sớm, thay đổi sụn.

Đánh trống ngực: nguyên lý nội khoa

Ở bệnh nhân có nhịp ngoại tâm thu nhĩ hoặc thất mà không có bệnh lý ở cấu trúc tim, chiến lược điều trị gồm giảm uống rượu và caffein, reassurance, và cân nhắc sử dụng chẹn beta.

U lympho tiến triển nhanh

Sinh thiết chẩn đoán sớm rất quan trọng. Kiểm tra bệnh nhân khi có các triệu chứng và mô hình hướng đến bệnh. Bệnh nhân có vòng Waldeyer nên được đánh giá đường tiêu hóa cẩn thận.

Tăng calci máu ở bệnh nhân ung thư

Giảm albumin máu liên quan đến bệnh lý ác tính có thể làm triệu chứng nặng hơn tùy theo nồng độ canxi huyết thanh vì càng nhiều canxi sẽ làm tăng lượng canxi tự do hơn lượng gắn kết với protein.

Bệnh gout: nguyên lý chẩn đoán và điều trị

Bệnh gout cấp có thể bởi chế độ ăn uống dư thừa, chấn thương, phẫu thuật, uống quá nhiều ethanol, điều trị giảm axit uric máu.

Đau hay tê mặt: thần kinh sinh ba (V)

Cần phải phân biệt các hình thức đau mặt phát sinh từ bệnh ở hàm, răng, hay xoang, nguyên nhân ít gặp gồm herpes zoster hay khối u.

Nhiễm toan ceton do đái tháo đường: nguyên lý nội khoa

Nhiễm ceton do đái tháo đường do thiếu insulin có liên quan hoặc không với tăng tuyệt đối glucagon và có thể gây ra bởi dùng insulin không đủ liều, nhiễm trùng.

Nuốt nghẹn: nguyên lý nội khoa

Xem xét điều trị thử thuốc chống trào ngược, nếu không đáp ứng, theo dõi pH thực quản lưu động 24 giờ, nếu âm tính, đo áp lực thực quản có thể biết được rối loạn vận động.

Loãng xương: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Yếu tố nguy cơ gãy xương do loãng xương được liệt kê trong bảng, và các bệnh liên quan với chứng loãng xương được liệt kê trong bảng.

Xơ gan: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Chán ăn, buồn nôn, nôn, ỉa chảy, đau âm ỉ hạ sườn phải, mệt mỏi, suy nhược, vàng da, vô kinh, liệt dương, vô sinh.