Đánh giá ban đầu và bệnh nhân nhập viện

2018-01-14 05:27 PM

Bệnh nhân điều trị nội trú thường chỉ chú trọng vào chẩn đoán và điều trị những vấn đề nội khoa cấp tính. Tuy nhiên, phần lớn bệnh nhân có nhiều vấn đề ảnh hưởng trên nhiều cơ quan.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Nhận định chung

Bệnh nhân được nhập viện khi họ được bác sĩ đưa ra một chẩn đoán mà không đủ an toàn hoặc hoặc hiệu quả khi bệnh nhân ngoại trú; hoặc họ có bệnh lý cấp tính và phải làm những xét nghiệm, những can thiệp, và điều trị nội trú. Quyết định nhập viện một bệnh nhân gồm xác định khoa bệnh nhân cần vào (ví dụ, medicine, tiết niệu, thần kinh), mức độ chăm sóc (theo dõi, general floor, telemetry, ICU), và các tư vấn cần thiết. Khi nhập viện cần ghi rõ thông tin liên lạc của bệnh nhân và gia đình, và để thông báo những sự việc ở trong bệnh viện. Bệnh nhân thường có nhiều bác sĩ, và dựa trên bản chất của các vấn đề lâm sàng, họ thường liên lạc để khai thác tiền sử cái bệnh lí liên quan và để chăm sóc bệnh nhân lúc trong và sau khi ra viện. Các hồ sơ y tế điện tử hứa hẹn sẽ tạo điều kiện để liên lạc các thông tin y tế giữa các bác sĩ, bệnh viện và các dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác.

Phạm vi bệnh tật của nội khoa là rất lớn. Trong một ngày ở một dịch vụ chăm sóc y tế thông thường, thật không dễ dàng cho các bác sĩ, đặc biệt residents in training, để nhận 10 bệnh nhân với 10 chẩn đoán khác nhau ảnh hưởng trên 10 cơ quan khác nhau. Với sự đa dạng của bệnh tật, điều quan trọng là phải có tính hệ thống và nhất quán trong tiếp cận bệnh nhân mới.

Các bác sĩ thường lo lắng về việc mắc lỗi. Ví dụ như kê một kháng sinh không đúng cho một người bị viêm phổi hoặc tính toán sai liều của heparin cho một bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT). Tuy nhiên, các lỗi thiếu sót cũng thường phổ biến và có thể dẫn đến kết quả là bệnh nhân bị bỏ qua những can thiệp có thể cứu sống họ. Ví dụ đơn giản như: không kiểm tra biland lipid cho bệnh nhân bị bệnh động mạch vành, không kê thuốc ức chế men chuyển (ACE) cho một bệnh nhân tiểu đường có albumin niệu, hoặc là quên cho bệnh nhân gãy xương chậu do loãng xương uống calci, vitamin D, và một bisphosphonate đường uống.

Bệnh nhân điều trị nội trú thường chỉ chú trọng vào chẩn đoán và điều trị những vấn đề nội khoa cấp tính. Tuy nhiên, phần lớn bệnh nhân có nhiều vấn đề ảnh hưởng trên nhiều cơ quan, và thật ra cũng quan trong như nhau để ngăn ngừa các biến chứng tại bệnh viên. Ngăn ngừa các biến chứng bệnh viện phổ biến, như huyết khối tĩnh mạch sâu, loét dạ dày, nhiễm trùng chéo, té ngã, mê sảng, và loét do tỳ đè, là một khía cạnh quan trọng của chăm sóc sức khỏe ở bệnh nhân nội khoa nói chung.

Một các tiếp cận thống nhất trong tiếp nhận bệnh nhân giúp đảm bảo toàn diện và những chỉ định rõ ràng có thể được viết và thực hiện một cách kịp thời. Một số thuật nhớ sẽ rất hữu ích khi viết chỉ định nhập viện. Một danh sách kiểm tra để nhập viên được đề xuất ở bên dưới;

Nó gồm một số biện pháp can thiệp nhằm ngăn chặn biến chứng thường gặp trong bệnh viện. Hệ thống nhập lệnh bằng máy tính của hữu ích khi thiết kế để nhắc nhở cơ cấu của mệnh lệnh nhập viện. Tuy nhiên, những điều này không nên được sử dụng để loại trừ các mệnh lệnh phù hợp cho các nhu cầu của một bệnh nhân riêng lẻ.

Danh sách kiểm tra: Dấu hiệu sinh tồn và khám lâm sàng

Tiếp nhận: vào khoa (Nội khoa, Ung thư, ICU); tình trạng (cấp tính hoặc theo dõi thêm).

Chẩn đoán: làm các công việc để chẩn đoán sớm.

Bác sĩ: tên của chuyên gia, bác sĩ, nội trú, sinh viên chăm sóc bệnh nhân.

Cách lí: cách li tiếp xúc hoặc qua hô hấp, lí do.

Telemetry: Chỉ định theo dõi và máy theo dõi.

Dấu hiệu sinh tồn: tần số, đặc biệt là khí máu động mạch và huyết áp tư thế.

Đặt đường truyền tĩnh mạch, truyền dịch, dinh dưỡng ngoài ruột.

Điều trị: hô hấp, vật lí trị liệu, hoạt động trị liệu.

Dị ứng: loại phản ứng di ứng.

Xét nghiệm: Công thức máu, hóa sinh, đông máu, test đặc hiệu.

Chẩn đoán hình ảnh: CT, siêu âm, chụp mạch, nội soi.

Sinh hoạt: hướng dẫn đi lại, khuân vác, tránh ngã.

Chế độ ăn: gồm ăn qua miệng, sonde.

Phòng viêm loét dạ dày: dùng thuốc PPI hoặc misoprostol cho bệnh nhân nguy cơ cao.

Heparin hoặc thuốc (warfarin, băng chân áp lực) dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu.

Rút sonde Foley và các đường truyền không cần thiết phòng nhiễm khuẩn.

Chăm sóc da: phòng loét tì đè và chăm sóc vết thương.

Đo chức năng hô hấp: phòng xẹp phổi, viêm phổi bệnh viện.

Calcium, vitamin D, và bisphosphonates nếu dùng corticoid, gãy xương, loãng xương.

Thuốc ức chế men chuyển và aspirin: dùng cho tất cả bệnh nhân có bệnh mạch vành, đái tháo đường.

Lipid máu: đánh giá và điều trị cho tất cả bệnh nhân có bệnh tim mạch.

ECG: bệnh nhân >50 tuổi lúc nhập viện.

Xquang: xquang ngực, bụng; đánh giá ống nội khí quản.

Thuốc: theo đơn thuốc của bác sĩ.

Bài viết cùng chuyên mục

Viêm tụy cấp: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Siêu âm rất khó phát hiện tụy, do các quai ruột ở trên nhưng có thể phát hiện được sỏi mật, nang giả tụy, các tổn thương khối, hoặc phù hoặc phì đại tụy.

Hôn mê: nguyên lý nội khoa

Những vấn đề hô hấp và tim mạch cấp tính nên được chú trọng trước khi đánh giá thần kinh. Các dấu hiệu thần kinh nên được đánh giá và khởi đầu hỗ trợ thích hợp.

Viêm khớp vảy nến: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Một số bệnh nhân sẽ mang kháng nguyên hòa hợp tổ chức HLA B27, khởi phát của bệnh vảy nên thường trước khi có sự phát triển của bệnh khớp.

Rậm lông: rối loạn hệ sinh sản nữ giới

Cách tiếp cận khi xét nghiệm thừa androgen được mô tả trong hình. Buồng trứng đa nang là một nguyên nhân tương đối phổ biến gây rậm lông.

Tăng thân nhiệt: nguyên lý nội khoa

Khó phân biệt được sốt hay tăng thân nhiệt. Bệnh sử thường rất hữu ích, ví dụ tiền căn tiếp xúc nhiệt độ hay điều trị bằng các loại thuốc ảnh hưởng đến quá trình điều nhiệt.

Suy thượng thận ở bệnh nhân ung thư

Các triệu chứng như buồn nôn, nôn, chán ăn và hạ huyết áp tư thế có thể do ung thư tiến triển hoặc tác dụng phụ của điều trị.

Phòng các biến chứng của xơ vữa động mạch

Các hướng dẫn Chương trình giáo dục về cholesterol quốc gia dựa trên nồng độ LDL huyết tương và các yếu tố nguy cơ khác.

Phù phổi độ cao

Phù phổi không do nguyên nhân tim mạch biểu hiện là co mạch phổi không đều dẫn đến tăng tái tưới máu quá mực ở một vài nơi. Giảm giải phóng nitric oxide do giảm oxy huyết.

Mất ngôn ngữ: nguyên lý nội khoa

Mặc dù các lời nói nghe có vẻ đúng ngữ pháp, hài hòa và trôi chảy, nhưng hầu như là không hiểu được do lỗi về cách dùng từ, cấu trúc, thì và có các lỗi loạn dùng từ ngữ.

Tình trạng tăng thẩm thấu tăng đường huyết: nguyên lý nội khoa

Thiếu insulin tương đối và không đủ lượng dịch nhập là nguyên nhân chính của HHS. Tăng đường huyết gây lợi niệu thẩm thấu dẫn đến giảm thể tích nội mạch tuyệt đối.

Hội chứng rối loạn tăng sinh tủy: nguyên lý nội khoa

Bệnh nhân được kiểm soát hiệu quả bằng trích máu tĩnh mạch. Một số bệnh nhân cần cắt lách để kiểm soát triệu chứng và một số bệnh nhân ngứa nặng được điều trị hiệu quả bằng psoralens và tia UV.

Sốc phản vệ: nguyên lý nội khoa

Thời gian khởi phát rất đa dạng, nhưng các triệu chứng thường xảy ra trong khoảng vài giấy đến vài phút sau phơi nhiễm với kháng nguyên dị ứng.

Loãng xương: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Yếu tố nguy cơ gãy xương do loãng xương được liệt kê trong bảng, và các bệnh liên quan với chứng loãng xương được liệt kê trong bảng.

Trụy tim mạch và đột tử: nguyên lý nội khoa

Những nguyên nhân gây rối loạn nhịp có thể được thúc đẩy bởi các rối loạn điện giải, hạ oxy máu, toan hóa hoặc cường giao cảm nhiều, cũng như có thể xảy ra trong tổn thương CNS.

Thoái hóa khớp: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Tỉ lệ hiện hành của thoái hóa khớp tương quan rõ rệt với tuổi, và bệnh phổ biến ở nữ giới hơn là nam giới.

Ung thư tinh hoàn: nguyên lý nội khoa

Khối tinh hoàn không đau là dấu hiệu cổ điển đầu tiên. Khi có biểu hiện đau, chẩn đoán phân biệt với viêm mào tinh hoàn hoặc viêm tinh hoàn.

Biến chứng sốt và giảm bạch cầu đa nhân trung tính khi điều trị ung thư

Nên lấy hai mẫu máu từ hai vị trí khác nhau và chụp X quang ngực, và các cận lâm sàng thêm nê được chỉ định tùy theo các dấu hiệu lâm sàng từ bệnh sử và thăm khám.

Chăm sóc giảm nhẹ cho bệnh nhân giai đoạn cuối đời

Chăm sóc tối ưu phụ thuộc vào một đánh giá toàn diện nhu cầu của bệnh nhân trong cả bốn lĩnh vực bị ảnh hưởng bởi bệnh tật: thể chất tâm lý, xã hội, và tinh thần.

Rối loạn hệ thần kinh tự chủ: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Bệnh thần kinh ngoại biên ảnh hưởng đến sợi myelin và không myelin nhỏ của hệ giao cảm và đối giao cảm là nguyên nhân phổ biến nhất của suy tự chủ mạn.

U tuyến yên: nguyên lý chẩn đoán điều trị

U tuyến yên là khối u đơn dòng lành tính phát sinh từ một trong năm loại tế bào thùy trước tuyến yên và có thể gây ra các tác dụng trên lâm sàng.

Tiêu chảy: nguyên lý nội khoa

Các chất tan không được hấp thu làm tăng áp suất thẩm thấu trong lòng ruột, gây kéo nước tràn vào lòng ruột; thường giảm khi nhịn ăn; khoảng trống nồng độ osmol trong phân.

Phù phổi: nguyên lý nội khoa

Giảm oxy máu liên quan đến các nối tắt trong phổi, giảm độ giãn nở của phổi cũng xảy ra. Ảnh hưởng trên lâm sàng có thể là khó thở nhẹ đến suy hô hấp nặng.

Dùng Glucocorticoids trên lâm sàng

Những tác dụng phụ có thể được giảm thiểu bằng cách lựa chọn cẩn thận steroid, liều tối thiểu, và điều trị cách ngày hoặc gián đoạn.

Bệnh sỏi thận: nguyên lý nội khoa

Sỏi bể thận có thể không có triệu chứng hoặc gây đái máu đơn thuần, tắc nghẽn có thể xảy ra ở bất cứ vị trí nào dọc theo đường tiết niệu.

Vô sinh nữ: rối loạn hệ sinh sản nữ giới

Các đánh giá ban đầu bao gồm khai thác thời điểm giao hợp thích hợp, phân tích tinh dịch ở nam giới, xác định sự rụng trứng ở nữ, và, trong phần lớn các trường hợp.