Đánh giá ban đầu và bệnh nhân nhập viện

2018-01-14 05:27 PM

Bệnh nhân điều trị nội trú thường chỉ chú trọng vào chẩn đoán và điều trị những vấn đề nội khoa cấp tính. Tuy nhiên, phần lớn bệnh nhân có nhiều vấn đề ảnh hưởng trên nhiều cơ quan.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Nhận định chung

Bệnh nhân được nhập viện khi họ được bác sĩ đưa ra một chẩn đoán mà không đủ an toàn hoặc hoặc hiệu quả khi bệnh nhân ngoại trú; hoặc họ có bệnh lý cấp tính và phải làm những xét nghiệm, những can thiệp, và điều trị nội trú. Quyết định nhập viện một bệnh nhân gồm xác định khoa bệnh nhân cần vào (ví dụ, medicine, tiết niệu, thần kinh), mức độ chăm sóc (theo dõi, general floor, telemetry, ICU), và các tư vấn cần thiết. Khi nhập viện cần ghi rõ thông tin liên lạc của bệnh nhân và gia đình, và để thông báo những sự việc ở trong bệnh viện. Bệnh nhân thường có nhiều bác sĩ, và dựa trên bản chất của các vấn đề lâm sàng, họ thường liên lạc để khai thác tiền sử cái bệnh lí liên quan và để chăm sóc bệnh nhân lúc trong và sau khi ra viện. Các hồ sơ y tế điện tử hứa hẹn sẽ tạo điều kiện để liên lạc các thông tin y tế giữa các bác sĩ, bệnh viện và các dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác.

Phạm vi bệnh tật của nội khoa là rất lớn. Trong một ngày ở một dịch vụ chăm sóc y tế thông thường, thật không dễ dàng cho các bác sĩ, đặc biệt residents in training, để nhận 10 bệnh nhân với 10 chẩn đoán khác nhau ảnh hưởng trên 10 cơ quan khác nhau. Với sự đa dạng của bệnh tật, điều quan trọng là phải có tính hệ thống và nhất quán trong tiếp cận bệnh nhân mới.

Các bác sĩ thường lo lắng về việc mắc lỗi. Ví dụ như kê một kháng sinh không đúng cho một người bị viêm phổi hoặc tính toán sai liều của heparin cho một bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT). Tuy nhiên, các lỗi thiếu sót cũng thường phổ biến và có thể dẫn đến kết quả là bệnh nhân bị bỏ qua những can thiệp có thể cứu sống họ. Ví dụ đơn giản như: không kiểm tra biland lipid cho bệnh nhân bị bệnh động mạch vành, không kê thuốc ức chế men chuyển (ACE) cho một bệnh nhân tiểu đường có albumin niệu, hoặc là quên cho bệnh nhân gãy xương chậu do loãng xương uống calci, vitamin D, và một bisphosphonate đường uống.

Bệnh nhân điều trị nội trú thường chỉ chú trọng vào chẩn đoán và điều trị những vấn đề nội khoa cấp tính. Tuy nhiên, phần lớn bệnh nhân có nhiều vấn đề ảnh hưởng trên nhiều cơ quan, và thật ra cũng quan trong như nhau để ngăn ngừa các biến chứng tại bệnh viên. Ngăn ngừa các biến chứng bệnh viện phổ biến, như huyết khối tĩnh mạch sâu, loét dạ dày, nhiễm trùng chéo, té ngã, mê sảng, và loét do tỳ đè, là một khía cạnh quan trọng của chăm sóc sức khỏe ở bệnh nhân nội khoa nói chung.

Một các tiếp cận thống nhất trong tiếp nhận bệnh nhân giúp đảm bảo toàn diện và những chỉ định rõ ràng có thể được viết và thực hiện một cách kịp thời. Một số thuật nhớ sẽ rất hữu ích khi viết chỉ định nhập viện. Một danh sách kiểm tra để nhập viên được đề xuất ở bên dưới;

Nó gồm một số biện pháp can thiệp nhằm ngăn chặn biến chứng thường gặp trong bệnh viện. Hệ thống nhập lệnh bằng máy tính của hữu ích khi thiết kế để nhắc nhở cơ cấu của mệnh lệnh nhập viện. Tuy nhiên, những điều này không nên được sử dụng để loại trừ các mệnh lệnh phù hợp cho các nhu cầu của một bệnh nhân riêng lẻ.

Danh sách kiểm tra: Dấu hiệu sinh tồn và khám lâm sàng

Tiếp nhận: vào khoa (Nội khoa, Ung thư, ICU); tình trạng (cấp tính hoặc theo dõi thêm).

Chẩn đoán: làm các công việc để chẩn đoán sớm.

Bác sĩ: tên của chuyên gia, bác sĩ, nội trú, sinh viên chăm sóc bệnh nhân.

Cách lí: cách li tiếp xúc hoặc qua hô hấp, lí do.

Telemetry: Chỉ định theo dõi và máy theo dõi.

Dấu hiệu sinh tồn: tần số, đặc biệt là khí máu động mạch và huyết áp tư thế.

Đặt đường truyền tĩnh mạch, truyền dịch, dinh dưỡng ngoài ruột.

Điều trị: hô hấp, vật lí trị liệu, hoạt động trị liệu.

Dị ứng: loại phản ứng di ứng.

Xét nghiệm: Công thức máu, hóa sinh, đông máu, test đặc hiệu.

Chẩn đoán hình ảnh: CT, siêu âm, chụp mạch, nội soi.

Sinh hoạt: hướng dẫn đi lại, khuân vác, tránh ngã.

Chế độ ăn: gồm ăn qua miệng, sonde.

Phòng viêm loét dạ dày: dùng thuốc PPI hoặc misoprostol cho bệnh nhân nguy cơ cao.

Heparin hoặc thuốc (warfarin, băng chân áp lực) dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu.

Rút sonde Foley và các đường truyền không cần thiết phòng nhiễm khuẩn.

Chăm sóc da: phòng loét tì đè và chăm sóc vết thương.

Đo chức năng hô hấp: phòng xẹp phổi, viêm phổi bệnh viện.

Calcium, vitamin D, và bisphosphonates nếu dùng corticoid, gãy xương, loãng xương.

Thuốc ức chế men chuyển và aspirin: dùng cho tất cả bệnh nhân có bệnh mạch vành, đái tháo đường.

Lipid máu: đánh giá và điều trị cho tất cả bệnh nhân có bệnh tim mạch.

ECG: bệnh nhân >50 tuổi lúc nhập viện.

Xquang: xquang ngực, bụng; đánh giá ống nội khí quản.

Thuốc: theo đơn thuốc của bác sĩ.

Bài viết cùng chuyên mục

Tăng bạch cầu: nguyên lý nội khoa

Bệnh lý huyết học, bệnh bạch cầu, u lympho, hội chúng tăng sinh tủy mạn ác tính và loạn sản tủy, thiếu máu tan máu, giảm bạch cầu trung tính mạn vô căn.

Xơ vữa động mạch ngoại vi: nguyên lý nội khoa

Đo áp lực và siêu âm Doppler mạch ngoại vi trước và trong khi hoạt động nhằm định vị chỗ hẹp, chụp cộng hưởng từ mạch máu, chụp CT mạch máu.

Đau lưng dưới: nguyên lý nội khoa

Đau tại chỗ gây nên bởi sự căng dãn các cấu trúc nhận cảm đau do đè nén hoặc kích thích đầu mút thần kinh; đau khu trú ở gần khu vực lưng bị tổn thương

Các khối u ruột non

Nội soi và sinh thiết hữu dụng nhất cho các khối u ở tá tràng và đoạn gần của hỗng tràng; phương pháp khác là chụp x quang có baryt là xét nghiệm chẩn đoán tốt nhất.

Suy tuyến yên: nguyên lý chẩn đoán và điều trị

Chẩn đoán sinh hóa của suy tuyến yên được thực hiện bằng cách chứng minh nồng độ hormon tuyến yên thấp hoặc không phù hợp với bình thường.

Đỏ mắt hoặc đau mắt

Mất thị lực đột ngột hoặc nhìn đôi ở những trường hợp mắt không bị đau và không bị viêm thường là các rối loạn thị giác hoặc thần kinh nghiêm trọng và nên được theo dõi chặt chẽ.

Xơ gan: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Chán ăn, buồn nôn, nôn, ỉa chảy, đau âm ỉ hạ sườn phải, mệt mỏi, suy nhược, vàng da, vô kinh, liệt dương, vô sinh.

Trụy tim mạch và đột tử: nguyên lý nội khoa

Những nguyên nhân gây rối loạn nhịp có thể được thúc đẩy bởi các rối loạn điện giải, hạ oxy máu, toan hóa hoặc cường giao cảm nhiều, cũng như có thể xảy ra trong tổn thương CNS.

Thăm khám lâm sàng tim mạch: nguyên lý nội khoa

Khám tổng quát một bệnh nhân nghi ngờ có bệnh lý tim mạch bao gồm dấu hiệu sinh tồn, nhịp thở, mạch, huyết áp và quan sát màu sắc da, ví dụ tím, xanh xao, móng tay dùi trống.

Ung thư tụy và u tuyến nội tiết của đường tiêu hóa và tụy

U tiết glucagon liên quan đến đái tháo đường và ban đỏ di truyền hoại tử, a characteristic red, raised, scaly rash thường ở vị trí vùng mặt, bụng, perineum, and distal extremities.

Say độ cao: nguyên lý nội khoa

Bệnh não có đặc điểm nổi bật là thất điều và thay đổi ý thức kèm tổn thương não lan tỏa nhưng nói chung không có dấu hiệu thần kinh khu trú.

Ung thư nội mạc tử cung: nguyên lý nội khoa

Ở phụ nữ có phân độ mô học không rõ, xâm lấn cơ tử cung sâu, hoặc liên quan kéo dài xuống đoạn thấp hay cổ tử cung, xạ trị trong hốc hoặc xạ trị kẽ được chỉ định.

Bệnh phổi do môi trường: nguyên lý nội khoa

Khí dạng hòa tan trong nước như ammonia được hấp thụ ở đường thở trên và gây kích thích và co phế quản phản ứng, trong khi khí ít hòa tan trong nước.

Nhiễm trùng huyết mà không có ổ nhiễm trùng rõ ràng

Bệnh Tularemia và bệnh dịch hạch có thể gây ra hôi chứng thương hàn hoặc nhiễm trùng huyết với tỷ lệ tử vong khoảng 30 phần trăm và nên được nghĩ đến khi có yếu tố dịch tễ.

Viêm ruột: nguyên lý nội khoa

Phình đại tràng, thủng đại tràng, nguy cơ ung thư liên quan đến mức độ và thời gian viêm đại tràng, thường xuất hiện trước hoặc cùng với loạn sản.

Nhiễm khuẩn đường hô hấp trên: nguyên lý nội khoa

Kê đơn kháng sinh không phù hợp trong nhiễm khuẩn đường hô hấp trên là một nguyên nhân hàng đầu của kháng kháng sinh của các tác nhân gây bệnh mắc phải trong cộng đồng như Streptococcus pneumoniae.

Giảm bạch cầu: nguyên lý nội khoa

Ngoài các ổ nhiễm trùng thông thường, cần xem xét các xoang cạnh mũi, khoang miệng gồm cả răng và lợi, vùng hậu môn trực tràng; điều trị kinh nghiệm với các kháng sinh phổ rộng.

Viêm gan virut cấp

Viêm gan virut cấp tính là một nhiễm trùng toàn thân chủ yếu ảnh hưởng đến gan. Biểu hiện lâm sàng là mệt mỏi, buồn nôn, nôn, ỉa chảy, sốt nhẻ, tiếp theo là nước tiểu đậm màu, vàng da, gan to mềm.

Phòng các biến chứng của xơ vữa động mạch

Các hướng dẫn Chương trình giáo dục về cholesterol quốc gia dựa trên nồng độ LDL huyết tương và các yếu tố nguy cơ khác.

Choáng váng và chóng mặt: nguyên lý nội khoa

Khi choáng váng không chắc chắn, nghiệm pháp kích thích để làm xuất hiện các triệu chứng có thể hữu ích. Nghiệm pháp Valsalva, thở nhanh, hoặc thay đổi sang tư thế đứng có thể làm xuất hiện choáng váng.

Đánh trống ngực: nguyên lý nội khoa

Ở bệnh nhân có nhịp ngoại tâm thu nhĩ hoặc thất mà không có bệnh lý ở cấu trúc tim, chiến lược điều trị gồm giảm uống rượu và caffein, reassurance, và cân nhắc sử dụng chẹn beta.

Vũ khí vi sinh

Các sửa đổi làm tăng ảnh hưởng có hại của chất sinh học gồm thay đổi di truyền của vi khuẩn tạo ra các vi khuẩn kháng kháng sinh, bình xịt vi phân tử, xử lý hóa chất để làm ổn định.

Tăng áp lực nội sọ: nguyên lý nội khoa

Tăng áp lực nội sọ có thể xảy ra ở rất nhiều các bệnh lý gồm chấn thương đầu, xuất huyết trong nhu mô não, xuất huyết khoang dưới nhện với não úng thủy và suy gan đột ngột.

Lách to: nguyên lý nội khoa

Dòng máu chảy qua lách cho phép lọc được mầm bệnh từ máu và duy trì việc kiểm soát chất lượng hồng cầu-chúng bị phá huỷ khi già và không biến dạng, và các thể vùi nội bào.

Động kinh: nguyên lý nội khoa

Các nguyên nhân chủ yếu của GCSE là không sử dụng đúng hoặc cai thuốc chống động kinh, các rối loạn chuyển hóa, ngộ độc thuốc, nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương.