Chấn thương đầu: nguyên lý nội khoa

2018-01-18 04:30 PM

Thay đổi tri giác kéo dài có thể do máu tụ trong nhu mô não, dưới màng nhện hay ngoài màng cứng tổn thương sợi trục lan tỏa trong chất trắng.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Hầu như 10 triệu trường hợp tổn thương đầu xảy ra mỗi năm ở Mỹ, khoảng 20% trong số đó tổn thương nặng gây chết não.

Bảng. THANG ĐIỂM GLASGOW ĐỐI VỚI TỔN THƯƠNG ĐẦU

Thang điểm glasgow 

Chú ý: Thang điểm hôn mê = E + M + V. Bệnh nhân với 3 hoặc 4 điểm 85% có khả năng chết hoặc sống đời thực vật, trong khi điểm >11 thì chỉ có 5–10% có thể chết hoặc sống đời thực vật và 85% mất khả năng trung bình và hồi phục tốtl. Điểm số trung gian liên quan đến tỷ lệ có thể hồi phục.

Triệu chứng lâm sàng

Chấn thương đầu có thể gây mấy ý thức ngay lập tức. Nếu chỉ thoáng qua và kèm theo một giai đoạn ngắn quên, được gọi là choáng não. Thay đổi tri giác kéo dài có thể do máu tụ trong nhu mô não, dưới màng nhện hay ngoài màng cứng tổn thương sợi trục lan tỏa trong chất trắng. Nghi ngờ vỡ hộp sọ trên bệnh nhân chảy dịch não tủy ra mũi, máu tụ sau màng nhĩ, và bầm máu quanh hốc mắt hay vùng xương chũm. Thang điểm hôn mê Glasgow (Bảng) hữu ích để phân độ nặng của tổn thương não.

Tiếp cận bệnh nhân chấn thương đầu

Chăm sóc y khoa cho những bệnh nhân tổn thương đầu nên chú ý những điều sau:

Tổn thương tủy sống thường đi kèm tổn thương đầu và phải được chú ý để phòng ngừa chèn ép tủy sống do mấy vững cột sống.

Nhiễm độc thường đi kèm với tổn thương não do chấn thương; khi thích hợp, nên tiến hành xét nghiệm thuốc hay rượu.

Tổn thương hệ thống kèm theo, gồm, vỡ các cơ quan trong bụng, có thể gây xẹp mạch máu hoặc suy kiệt hô hấp cần chú ý can thiệp ngay.

Tổn thương chấn động nhẹ

Bệnh nhân với tổn thương đầu nhẹ vẫn tình táo và quan tâm chú ý sau một gia đoạn ngắn mất ý thức (<1 phút) có thể có đau đầu, choáng váng, mệt mỏi, buồn nôn, nôn 1 lần, khóp tập trung, hoặc nhìn mờ nhẹ. Bệnh nhân như vậy thường do chấn động não và nghi ngờ có một gia đoán mất trí nhớ ngắn.

Bảng. HƯỚNG DẪN QUẢN LÝ CHẤN ĐỘNG TRONG THỂ THAO

Mức độ nặng của chấn động

Độ 1: Lú lẫn thoáng qua, không mất tri giác (LOC), tất cả triệu chứng hồi phục trong 15 phút.

Độ 2: Lú lẫn thoáng qua, không LOC, những các triệu chứng do chấn động hoặc bất thường tri giác vẫn tồn tại trên 15 phút

Độ 3: Có LOC, hoặc ngắn (vài giây) hoặc kép dài (vài phút).

Đánh giá tại chỗ

1. Kiểm tra tình trạng tri giác.

a. Định hướng-thời gian, địa điểm, con người, hoàn cảnh tổn thương.

b. Chú ý-dãy số đến ngược, các tháng trong năm theo thứ tự ngược.

c. Trí nhớ-tên đội nhóm, chi tiết các cuộc thi, những sự kiện gần đây, lưu lại ba từ và đồ vật lứúc 0 và 5 phút.

2. Ngón tay chỉ mũi với mắt mở và nhắm.

3. Đối xứng đồng tử hai bên và phản xạ ánh sáng.

4. Romberg và dáng đi bước nối gót.

5. Xét nghiệm kích thích-chạy nhan 40-yard, hít đất 5 lần, gập bụng 5 lần, gập gối 5 lần (phát triển dấu hiệu choáng váng, đau đầu và các triệu chứng khác là bất thường)

Hướng dẫn quản lý

Độ 1: Ngưng tham gia thi. Khám ngay lập tức và mỗi 5 phút. Có thể quay trở lại thi nếu khám bình thường trong 15 phút. Chấn động não độ 1 lần hai cần nghỉ ngơi 1 tuần không chơi thể thao và việc chơi lại tùy thuộc váo đánh giá thần kinh bình thường lúc nghỉ ngơi và khi gắng sức.

Độ 2: Ngưng tham gia thi, không thể chơi lại trong ít nhất 1 tuần. Khám cách nhiều lần ở khu vực ngoài đường biên. Khám thần kinh đầy đủ trong ngày tiếp theo. Nếu đau đầu và các triệu chứng khác tồn tại từ 1 tuần trở lên, chỉ định chụp CT hoặc MRI.Saumột tuần hoàn toàn không có bất thường, đánh giá lại thần kinh lúc nghỉ và khi gắng sức trước khi được phép chơi thể thao trở lại.

Nếu bị chấn động não độ 2 lần hai, vận động viên phải ngưng chơi ít nhất 2 tuần sau khi đã giải quyết hoàn toàn các triệu chứng lúc nghỉ hay gắng sức. Nếu hình ảnh học bất thường, vận động viên không được chơi thể thao nữa.

Độ 3: Vận chuyển bằng xe cấp cứu đến khoa cấp cứu ngay nếu vân còn mất tri giác và các dấu hiệu làm lo lắng; có thể cần cố định cột sống cổ. KHám thần kinh, và khi có chỉ định, CT hoặc MRI định hướng xử trí tiếp theo. Chỉ định nhập viện khi có các dấu hiệu bệnh lý hoặc nếu tình trạng tri giác bất thường. Nếu các triệu chứng bình thường ngay lúc đánh giá ban đầu, vận động viên có thể về nhà, nhưng cần khám mỗi ngày đối mới bệnh nhân ngoại trú. Đối với chấn động não độ 3 trong thời gian ngắn (LOC vài giây) ngừng vận động trong 1 tuần, và chấn động não độ 3 kéo dài (LOC vài phút ) trong 2 tuần, sau khi hồi phục hoàn toàn các triệu chứng. Chấn động não độ 3 lần hai nên ngưng chơi thể thao ít nhất 1 tháng sau khi hồi phục triệu chứng. Bất kỳ CT hoặc MRI bất thường nên ngưng chơi trể thao và sau này không nên chơi thể thao lại.

Sau nhiều giờ quan sát, những bệnh nhân này có thể về nhà và được người nhà gia đình hoặc bạn bè theo dõi trong 1 ngày nữa. Đau đầu nặng khó chữa và nôn ói nhiều lần thường lành tính nếu khám thần kinh bình thường, nhưng tronh những trường hợp này nên chụp x quang và cho nhập viện.

Thời gian để chơi thể thao trở lại tùy vào độ nặng của chấn động não và khám lâm sàng; Cách tiếp cận thường sử dụng nhất không được trình bày đầy đủ (Bảng).

Lớn tuổi, nôn ói từ 2 lần trở lên, quên thuận chiều dai dẳng hay ngược chiều >30 phút, co giật, ngộ độc thuốc hay rượu kèm theo và những dấu hiệu gợi ý (nhưng không đặc hiệu) với xuất huyết nội sọ làm thay đổi trên CT scan; Thích hợp để đánh giá rộng hơn trên CT scan ở trẻ em.

Tổn thương mức độ trung bình

Những bệnh nhân không hôn mê nhưng lú lẫn kéo dài, thay đổi hành vi cử chỉ, tri giác tỉnh dưới bình thường, choáng váng nặng, hay các dấu hiệu thần kinh cục bộ như yếu liệt nửa bên nên được nhập viện và chụp CT scan. Thường do dập não hay tụ máu dưới màng cứng. Bệnh nhân bị chấn thương đầu trung bình cần khám y khoa để phát hiện các dấu hiệu choáng váng tăng, rối loạn chức năng hô hấp, đồng tử giãn rộng hay những thay đổi khác khi khám thần kinh.Những bất thường về chú ý, trí tuệ, tự động và trí nhớ có xu hướng xuất hiện trở lại khoảng vài tuần đến vài tháng bình thường sau chấn thương, mặc dù có thể vẫn còn các khiếm khuyết về nhận thức.

Tổn thương nặng

Bệnh nhân hôn mê ngay khi bắt đầu cần đánh giá thần kinh ngay lập tức và thường hồi phục. Sau khi đặt nội khí quản (và được chăm sóc để tránh tổn thương cột sống cổ), cần đánh giá mức độ hôn mê, kích thước đồng tử và phản xạ ánh sáng, vận động của các chi và đáp ứng Babinski. Ngay khi lấy các dấu hiệu sinh tồn và chụp X quang cột sống cổ và CT scan, bệnh nhân nên được nhập đơn vị chăm sóc tích cực. CT scan có thể bình thường trên bệnh nhân hôn mê với tổn thương vỏ sợi trục trong chất trắng não.

Các triệu chứng của tụ máu ngoài hoặc dưới màng cứng hay xuất huyết lớn trong nhu mô não cần cố gắng phẫu thuật giải ép trên những bệnh nhân còn có thể cứu chữa được. Điều trị tiếp theo có lẽ được hướng dẫn tốt nhất dựa vào phép đo trực tiếp áp lực nội sọ. Sử dụng thuốc chống co giật để phòng ngừa được khuyến cáo nhưng các tài liệu ủng hộ còn hạn chế.

Bài viết cùng chuyên mục

Ung thư đại trực tràng và hậu môn

Phần lớn ung thư đại tràng có nguồn gốc từ các polyp tuyến. Các bậc di truyền từ polyp đến loạn sản thành ung thư tại chỗ, ung thư thâm nhiễm đã được xác định.

Bóc tách động mạch chủ và một số bệnh lý động mạch chủ

Bóc tách động mạch chủ lên thường đi kèm với tăng huyết áp, hoại tử lớp áo giữa, hội chứng Marfan và Ehlers Danlos.

Vàng da: nguyên lý nội khoa

Bilirubin là sản phẩm thoái giáng chủ yếu của hemoglobin được giải phóng từ hồng cầu già. Đầu tiên, nó gắn vào albumin, được vận chuyển vào gan, được liên hợp với một dạng chất tan trong nước.

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD): nguyên lý nội khoa

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là bệnh tiến triển, tuy nghiên, tốc độ giảm chức năng phổi thường sẽ chậm đáng kể nếu ngừng hút thuốc.

Viêm phổi: nguyên lý nội khoa

Trước khi có những biểu hiện lâm sàng, kích thước của vi sinh vật phải lớn hơn khả năng thực bào của đại thực bào và các thành phần khác của hệ miễn dịch.

Mãn kinh: rối loạn hệ sinh sản nữ giới

Các triệu chứng mãn kinh thường gặp nhất là vận mạch không ổn định, thay đổi tâm trạng, mất ngủ, và teo biểu mô niệu sinh dục và da.

Ngăn ngừa các biến chứng của bệnh nhân nặng

Huyết khối tĩnh mạch sâu có thể xảy ra mặc dù có thể dự phòng bằng heparin tiêm dưới da hoặc các thiết bị nén khí liên tục ở chi dưới và có thể xảy ra tại vị trí đặt catheter tĩnh mạch trung ương.

Đa hồng cầu: nguyên lý nội khoa

Đa hồng cầu nguyên phát phân biệt với đa hồng cầu thứ phát qua lách to, tăng bạch cầu, tăng tiểu cầu, và tăng nồng độ vitamin B12, và giảm nồng độ erythropoietin.

Xạ hình: nguyên lý nội khoa

PET là rất hữu ích cho việc phát hiện các mô hoạt động trao đổi chất, chẳng hạn như ung thư và di căn, và đã thay thế phần lớn các phương thức cũ của quét hạt nhân phóng xạ.

Ung thư tụy và u tuyến nội tiết của đường tiêu hóa và tụy

U tiết glucagon liên quan đến đái tháo đường và ban đỏ di truyền hoại tử, a characteristic red, raised, scaly rash thường ở vị trí vùng mặt, bụng, perineum, and distal extremities.

Suy tim: nguyên lý nội khoa

X quang ngực có thể thấy tim to, tái phân phối tuần hoàn phổi, đường Kerley B, tràn dịch màng phổi. Rối loạn chức năng co bóp và tâm trương thất trái có thể tiếp cận bằng siêu âm tim Doppler.

Bất thường không triệu chứng của hệ tiết niệu

Trên sinh thiết thận thấy màng đáy cầu thận mỏng lan tỏa với những thay đổi tối thiểu khác. Có thể di truyền, trong một số trường hợp gây nên bởi thiếu collagen typ IV.

Biến chứng sốt và giảm bạch cầu đa nhân trung tính khi điều trị ung thư

Nên lấy hai mẫu máu từ hai vị trí khác nhau và chụp X quang ngực, và các cận lâm sàng thêm nê được chỉ định tùy theo các dấu hiệu lâm sàng từ bệnh sử và thăm khám.

Áp xe và u máu ngoài màng tủy

Chọc dò tuỷ sống được chỉ định nếu bệnh lý não hoặc các dấu hiệu lâm sàng khác tăng nghi ngờ viêm màng não, chiếm nhỏ hơn 25 phần trăm trường hợp.

Rối loạn hệ thần kinh tự chủ: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Bệnh thần kinh ngoại biên ảnh hưởng đến sợi myelin và không myelin nhỏ của hệ giao cảm và đối giao cảm là nguyên nhân phổ biến nhất của suy tự chủ mạn.

Bệnh Addison: suy tuyến thượng thận

Các biểu hiện bao gồm mệt mỏi, suy nhược, chán ăn, buồn nôn và nôn, sụt cân, đau bụng, sắc tố ở da và niêm mạc, thèm muối, hạ huyết áp.

Táo bón: nguyên lý nội khoa

Thay đổi nhu động đại tràng do rối loạn chức năng thần kinh, đái tháo đường, tổn thương tuỷ sống, đa xơ cứng, bệnh Chagas, bệnh Hirschsprung, giả tắc ruột mạn tính vô căn.

Bệnh Wilson: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán là mức độ đồng cao khi sinh thiết gan, Xét nghiệm di truyền thường không được làm vì rất nhiều loại đột biến.

Giảm và tăng phosphate máu: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Các nguyên nhân gây giảm phosphate máu bao gồm giảm hấp thụ đường ruột do thiếu hụt vitamin D, các thuốc kháng acid gắn P, kém hấp thu.

Bỏng lạnh: nguyên lý nội khoa

Các triệu chứng luôn gồm khiếm khuyết cảm giác sờ nông, đau, và cảm nhận nhiệt, Mô bị bỏng lạnh sâu có thể giống như sáp, xuất hiện các vết đốm, màu vàng hoặc tráng nhợt hơi tím.

Viêm xoang cấp tính: nguyên lý nội khoa

Rất khó để phân biệt viêm xoang do virus hay vi khuẩn trên lâm sàng, mặc dù nguyên nhân do virus thường gặp nhiều hơn so với vi khuẩn.

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Biến chứng chính của tăng áp lực tĩnh mạch cửa là giãn tĩnh mạch thự quản dạ dày kèm xuất huyết, cổ trướng, tăng hoạt lách, bệnh não gan.

Say độ cao: nguyên lý nội khoa

Bệnh não có đặc điểm nổi bật là thất điều và thay đổi ý thức kèm tổn thương não lan tỏa nhưng nói chung không có dấu hiệu thần kinh khu trú.

Tiếp cận bệnh nhân chèn ép tủy sống

Trên những bệnh nhân có triệu chứng tuỷ sống, bước đầu tiên là loại trừ chèn ép do khối u có thể điều trị được. Bệnh lý chèn ép thường có các dấu hiệu cảnh báo.

Bướu cổ đa nhân độc và u tuyến độc: nguyên lý chẩn đoán và điều trị

Ngoài các đặc điểm của bướu cổ, biểu hiện lâm sàng của bướu cổ đa nhân độc bao gồm cường giáp dưới lâm sàng hoặc nhiễm độc giáp nhẹ