- Trang chủ
- Phác đồ - Test
- Nguyên lý y học nội khoa
- Chăm sóc giảm nhẹ cho bệnh nhân giai đoạn cuối đời
Chăm sóc giảm nhẹ cho bệnh nhân giai đoạn cuối đời
Chăm sóc tối ưu phụ thuộc vào một đánh giá toàn diện nhu cầu của bệnh nhân trong cả bốn lĩnh vực bị ảnh hưởng bởi bệnh tật: thể chất tâm lý, xã hội, và tinh thần.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Năm 2008, có 2,473,000 người tử vong ở Mỹ; tỉ lệ tử vong đang giảm. Bệnh tim mạch và ung thư là hai nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và cùng nhau chiếm gần một nửa số ca tử vong. Khoảng 70% các ca tử vong xảy ra ở những người có một nguyên nhân được biết đến dẫn đến cái chết của họ; do đó, lập kế hoạch cho việc chăm sóc cuối đời là có liên quan và quan trọng. Một phần những người tử vong xảy ra ở các bệnh xá hoặc ở nhà hơn là ở trong bệnh viện.
Chăm sóc tối ưu phụ thuộc vào một đánh giá toàn diện nhu cầu của bệnh nhân trong cả bốn lĩnh vực bị ảnh hưởng bởi bệnh tật: thể chất tâm lý, xã hội, và tinh thần. Một loạt các công cụ đánh giá có sẵn để hỗ trợ trong quá trình này.
Thông tin và đánh giá liên tục các mục tiêu quản lý là thành phần quan trọng để giải quyết chăm sóc cuối đời. Bác sĩ phải hiểu rõ về kết quả có thể có của bệnh và cung cấp một kế hoạch dự kiến với các mục tiêu và các mốc trong quá trình chăm sóc. Khi các mục tiêu của chăm sóc đã thay đổi từ chữa bệnh sang giảm nhẹ, sự chuyển đổi đó phải được giải thích rõ ràng và hợp lí. Bảy bước tham gia vào việc thiết lập các mục tiêu:
1. Đảm bảo rằng các thông tin y tế đã hoàn chỉnh tối đa và được hiểu bởi tất cả các bên liên quan.
2. Tìm hiểu mục tiêu của bệnh nhân để đảm bảo mục tiêu có thể đạt được.
3. Giải thích các lựa chọn
4. Đồng cảm với bệnh nhân và gia đình để thay đổi các kì vọng.
5. Tạo một kế hoạch với các mục tiêu thực tế.
6. Tuân theo kế hoạch.
7. Xem xét và sửa đổi kế hoạch định kỳ theo tình hình của bệnh nhân.
Các chỉ dẫn nâng cao
Khoảng 70% bệnh nhân thiếu khả năng quyết định trong những ngày cuối đời của họ. Các chỉ dẫn nâng cao define ahead of time the level of intervention the pt is willing to accept. Có hai loại tài liệu hợp pháp được sử dụng: chỉ dẫn nâng cao, trong đó hướng dẫn cụ thể các bệnh nhân có thể đượcthực hiện; và biện hộ chắc chắn cho chăm sóc sức khỏe, trong đó một người được chỉ định là có thẩm quyền của bệnh nhân để đưa ra quyết định sức khỏe thay mặt cho bệnh nhân. Các mẫu có sẵn miễn phí từ Tổ chức phụ trách chăm sóc cuối đời và giảm nhẹ (www.nhpco.org). Các bác sĩ cũng nên hoàn thành các mẫu này cho bản thân.
Triệu chứng và theo dõi bệnh nhân
Các triệu chứng về thể chất và tâm lý phổ biến nhất trong số các bệnh nhân bị bệnh nan y được thể hiện trong Bảng. Nghiên cứu của các bệnh nhân ung thư tiên tiến đã cho thấy rằng những bệnh nhân trải qua trung bình 11,5 triệu chứng.
Đau
Đau được ghi nhận ở 36-90% bệnh nhân bị bệnh nan y. Các loại đau và quản lý của đau được thảo luận.
Táo bón
Táo bón được ghi nhận trong lên đến 87% bệnh nhân bị bệnh nan y. Các loại thuốc thường được góp phần gây táo bón bao gồm thuốc phiện dùng để quản lý cơn đau và khó thở và các thuốc chống trầm cảm ba vòng có tác dụng kháng acetylcholin. Không hoạt động, ăn uống kém, và tăng calci huyết có thể đóng góp. Tắc nghẽn đường tiêu hóa cũng có thể đóng một vai trò trong một số trường hợp.
Các can thiệp: Cải thiện các hoạt động hằng ngày (nếu có thể), hydrat hóa đầy đủ; ảnh hưởng của opioid có thể ngăn chặn bằng ức chế thụ thể μ-opioid methylnaltrexone (8-12 mg tiêm dưới da mỗi ngày); loại trừ tắc nghẽn do phẫu thuật; thuốc nhuận tràng và làm mềm phân.
Bảng. Các triệu chứng cơ năng và tâm lý của bệnh nhân mắc bệnh nan y
Bảng. Các thuốc dùng trong táo bón
Buồn nôn
Lên đến 70% bệnh nhân bị ung thư có buồn nôn. Buồn nôn có thể do tăng ure máu, suy gan, tăng calci máu, tắc ruột, táo bón nặng, nhiễm trùng, trào ngược dạ dày thực quản, bệnh tiền đình, di căn não, thuốc (hóa trị liệu ung thư, kháng sinh, NSAIDs, opiod, PPI), và xạ trị.
Các can thiệp: Điều trị nên phù hợp với các nguyên nhân. Các loại thuốc gây ra nên ngừng sử dụng. Các rối loạn bên dưới nên giảm bớt, nếu có thể. Nếu nghi ngờ giảm nhu động ruột, metoclopramide có thể có ích. Buồn nôn do các tác nhân hóa trị có thể ngăn ngừa bằng glucocorticoids và ức chế thụ thể serotonin như ondansetron hoặc dolasetron. Aprepitant là hữu ích trong việc kiểm soát buồn nôn từ các tác nhân emetogenic như cisplatin. Buồn nôn tiền đình có thể đáp ứng với các thuốc kháng histamine (meclizine) hoặc thuốc kháng cholinergic (scopolamine). Buồn nôn trước kì thời có thể được ngăn chặn bằng một benzodiazepine như lorazepam. Haloperidol là đôi khi hữu ích khi chỉ có duy nhất buồn nôn không có nguyên nhân cụ thể.
Khó thở
Có đến 75% bệnh nhân tử vong khi có cơn khó thở. Khó thở là ảnh hưởng bất lợi lớn nhất cho bệnh nhân, thường còn đáng lo ngại hơn đau.
Nó có thể gây ra bởi bệnh nhu mô phổi, nhiễm trùng, tràn dịch, thuyên tắc phổi, phù phổi, hen suyễn, hoặc hẹp đường thở. Trong nhiều nguyên nhân có thể điều trị được, thường nguyên nhân bên dưới không hồi phục được.
Các can thiệp: Những nguyên nhân bên dưới nên được hồi phục, nếu có thể, miễn là không gây khó chịu cho bệnh nhân (như, chọc màng phổi nhiều lần) hơn khó thở. Phần lớn thường điều trị triệu chứng.
Bảng. Các thuốc dùng trong điều trị khó thở
Mệt mỏi
Mệt mỏi là một triệu chứng gần như phổ biến trong các bệnh nhân bị bệnh nan y. Nó thường là một hậu quả trực tiếp của quá trình bệnh (và các cytokine được sản xuất để đáp ứng với quá trình đó) và có thể phức tạp bởi mất sức, mất nước, thiếu máu, nhiễm trùng, suy giáp, và các ảnh hưởng của thuốc.
Trầm cảm cũng có thể đóng góp cho sự mệt mỏi.
Đánh giá chức năng bao gồm trạng thái hiệu suất Karnofsky hoặc hệ thống Eastern Cooperative Oncology Group đánh giá bệnh nhân dành bao nhiêu giờ ở trên giường mỗi ngày:
0, hoạt động bình thường;
1, có triệu chứng mà không bị nằm liệt giường;
2, ở trên giường <50% trong ngày;
3, ở trên giường >50% trong ngày;
4, liệt giường.
Các can thiệp: Tập thể dục vừa phải và vật lý trị liệu có thể làm giảm teo cơ và trầm cảm và cải thiện tâm trạng; ngưng các loại thuốc gây mệt mỏi nhiều hơn, nếu có thể; Glucocorticoid có thể làm tăng năng lượng và nâng cao tâm trạng; dextroamphetamine (5–10 mg/ngày) hoặc methylphenidate (2.5–5 mg/ngày) vào buổi sáng có thể cải thiện năng lượng nhưng nên tránh vào ban đêm bởi vì họ có thể gây ra mất ngủ; modafinil và l-carnitine đã có một số tác dụng ban đầu.
Trầm cảm
Có đến 75% bệnh nhân bệnh nặng trải qua trầm cảm. Các bác sĩ thiếu kinh nghiệm có thể cảm thấy rằng trầm cảm đó là một phản ứng thích hợp của bệnh hiểm nan y; tuy nhiên, một phần đáng kể các bệnh nhân trầm cảm thì mạnh hơn và nặng hơn bình thường. Các bệnh nhân có tiền sử trầm cảm có nguy cơ cao nhất. Một số trường hợp điều trị gây nên những triệu chứng giống trầm cảm bao gồm nhược giáp, hội chứng Cushing, rối loạn điện giải (như, tăng Calci máu), và các loại thuốc bao gồm ức chế dopamine, interferon, tamoxifen, interleukin 2, vincristine, và glucocorticoids.
Các can thiệp: Dextroamphetamine hoặc methylphenidate (bên dưới); Các chất ức chế tái hấp thu serotonin như fluoxetine, paroxetine, và citalopram; modafinil 100 mg/ngày; pemoline 18.75 mg vào buổi sáng và buổi trưa.
Mê sảng
Mê sảng là một suy chức năng toàn bộ não kết hợp với thay đổi nhận thức và ý thức; thường có lo lắng trước đó. Không giống mất trí, nó khởi phát đột ngột, được đặc trưng bởi dao động ý thức và thiếu chú ý, và có thể bình phục. Nó thường xuất hiện trong những giờ trước khi chết. Nó có thể gây ra do bệnh não chuyển hóa ở suy gan hoặc suy thận, hạ O2 máu, nhiễm trùng, tăng Calci máu, hội chứng cận u, hydrat hóa, táo bón, bí tiểu, và ung thư di căn hệ thần kinh trung ương. Nó cũng là một tác dụng phụ thường gặp của thuốc; những tác nhân này bao gồm include opioids, glucocorticoid, kháng cholinergic, kháng histamine, chống nôn, và benzodiazepine. Nhận biết sớm rất quan trọng bởi vì bệnh nhân được khuyến khích dùng những lúc minh mẫn để trò chuyện lần cuối với những người thân yêu. Thay đổi ngày đêm trong suy nghĩ bệnh nhân là dấu hiệu sớm.
Bảng. Các thuốc dùng trong mê sảng
Các can thiệp: Ngưng một phần hoặc tất cả những loại thuốc có tác dụng phụ này; cung cấp lịch, đồng hồ, báo, hoặc các dấu hiệu có tính định hướng khác; các loại thuốc được chỉ ra trong.
Bài viết cùng chuyên mục
Bệnh bạch cầu kinh dòng lympho/u lympho
Thường chỉ định điều trị hỗ trợ cho đến khi xuất hiện thiếu máu hoặc giảm tiểu cầu. Khi đó, các xét nghiệm được chỉ định để tìm nguyên nhân gây thiếu máu hoặc giảm tiểu cầu.
Đánh giá xác định nguyên nhân đột quỵ
Khám lâm sàng nên tập trung vào hệ thống mạch máu ngoại biên và mạch máu vùng cổ. Xét nghiệm thường quy gồm X quang ngực và ECG, tổng phân tích nước tiểu.
Liệt mặt: thần kinh mặt (VII)
Tổn thương thần kinh ngoại biên với phục hồi không hoàn toàn có thể tạo những đợt co thắt của các cơ bị ảnh hưởng.
Lách to: nguyên lý nội khoa
Dòng máu chảy qua lách cho phép lọc được mầm bệnh từ máu và duy trì việc kiểm soát chất lượng hồng cầu-chúng bị phá huỷ khi già và không biến dạng, và các thể vùi nội bào.
Phù: nguyên lý nội khoa
Giới hạn ở một cơ quan đặc biệt hoặc giường mạch máu, dễ dàng phân biệt được với phù toàn thân, Phù một bên chi thường do tắc tĩnh mạch hoặc mạch bạch huyết
Các dạng phơi nhiễm phóng xạ hạt nhân
Vải và da thường có thể ngăn cản được hạt nhân alpha xâm nhập vào cơ thể. Nếu hạt alpha vào trong cơ thể, chúng gây tổn thương tế bào nghiêm trọng.
Chọc dò màng phổi: nguyên lý nội khoa
Chọc từ phía sau là vị trí ưa thích để chọc dò. Chọn vị trí thuận lợi thì dễ dàng cho cả bệnh nhân và bác sĩ. Bệnh nhân nên ngồi ở góc giường, gập người ra trước, 2 tay ôm gối.
Các bệnh da sần có vảy hay gặp
Tổn thương đơn lẻ giống tương tự nhưng nhỏ hơn so với đám báo hiệu và được sắp xếp đối xứng theo trục dài của mỗi tổn thương đơn lẻ cùng với các khoanh da.
Một số vấn đề về độ cao
Đầy hơi, bụng trướng,trung tiên nhiều có thể do giảm áp xuất khí quyển. Tiêu chảy không liên quan đến độ cao nhưng có thể do vi khuẩn kí sinh trùng, một vấn đề phổ biến.
Đau bụng cấp dữ dội: nguyên lý nội khoa
Điểm quyết định ban đầu dựa vào tình trạng cân bằng huyết động của bệnh nhân. Nếu không, phải nghi ngờ một tai biến mạch máu như dò phình động mạch chủ bụng.
X quang ngực: nguyên lý nội khoa
Được sử dụng kết hợp với thăm khám lâm sàng để hỗ trợ chẩn đoán suy tim sung huyết. X quang hỗ trợ chẩn đoán suy tim bao gồm tim to, tăng tưới máu vùng đỉnh phổi.
Ung thư phổi: nguyên lý nội khoa
Khối u trung tâm nội phế quản gây ho, ho ra máu, khò khè, khó thở, viêm phổ. Tổn thương ngoại biên gây đau, ho, khó thở, triệu chứng của áp xe phổi bắt nguồn từ khối chiếm chỗ.
Điện tâm đồ: nguyên lý nội khoa
Hệ thống mặt phẳng trán đứng dọc được dùng để tính trục điện học, độ lệch của QRS trong mỗi chuyển đạo xác định là lớn nhất và nhỏ nhất.
Đau hay tê mặt: thần kinh sinh ba (V)
Cần phải phân biệt các hình thức đau mặt phát sinh từ bệnh ở hàm, răng, hay xoang, nguyên nhân ít gặp gồm herpes zoster hay khối u.
Xơ gan: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Chán ăn, buồn nôn, nôn, ỉa chảy, đau âm ỉ hạ sườn phải, mệt mỏi, suy nhược, vàng da, vô kinh, liệt dương, vô sinh.
Bệnh Alzheimer: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Bệnh Alzheimer không thể chữa, và thuốc không có hiệu quả cao, chủ yếu là sử dụng thận trọng thuốc ức chế cholinesterase, quản lý triệu chứng của vấn đề hành vi.
Đau vùng chậu: rối loạn hệ sinh sản nữ giới
Xác định liệu rằng cơn đau là cấp tính hay mãn tính, liên tục hay co thắt từng đợt, và theo chu kỳ hay không theo chu kỳ sẽ giúp chỉ định thêm các xét nghiệm.
Phù phổi cấp: nguyên lý nội khoa
Bệnh nhân có biểu hiện bệnh lý nặng, thường vã mồ hôi, đột ngột ngồi bật dậy, thở nhanh, xanh tái có thể biểu hiện. Ran phổi hai phế trường, tiếng tim thứ ba có thể xuất hiện.
Ho ra máu: nguyên lý nội khoa
Khái huyết thường có nguồn gốc từ phế quản có kích thước từ nhỏ đến trung bình. Vì nguồn cấp máu thường là từ động mạch phế quản, nên có khả năng mất máu nhanh chóng.
Siêu âm: nguyên lý nội khoa
Nó nhạy và đặc hiệu hơn CT scan trong đánh giá bệnh lý túi mật. Có thể dễ dàng xác định kích thước của thận ở bệnh nhân suy thận và có thể loại trừ sự hiện diện của ứ nước.
Tăng huyết áp: nguyên lý nội khoa
Ở những bệnh nhân tăng huyết áp tâm thu có hiệu áp cao, nên nghĩ đến ngộ độc giáp tố, hở van động mạch chủ, và dò động tĩnh mạch hệ thống.
Bệnh Wilson: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán là mức độ đồng cao khi sinh thiết gan, Xét nghiệm di truyền thường không được làm vì rất nhiều loại đột biến.
Phù phổi: nguyên lý nội khoa
Giảm oxy máu liên quan đến các nối tắt trong phổi, giảm độ giãn nở của phổi cũng xảy ra. Ảnh hưởng trên lâm sàng có thể là khó thở nhẹ đến suy hô hấp nặng.
Sỏi ống mật chủ: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Sỏi ống mật chủ có thể phát hiện tình cờ, đau quặn mật, vàng da tắc mật, viêm đường mật hoặc viêm tụy.
Các rối loạn liên quan đến bệnh dạ dày
Bệnh nhân có thể không có triệu chứng gì hoặc có khó chịu vùng thượng vị, buồn nôn, nôn ra máu hoặc đi ngoài phân đen. Xác định chuẩn đoán bằng nội soi.