Các bệnh suy giảm miễn dịch nguyên phát

2018-07-06 02:26 PM

Hậu quả của suy giảm miễn dịch nguyên phát thay đổi rất rộng như sự khiếm khuyết chức năng của các phân tử và bao gồm tổn thương bị nhiễm trùng.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Định nghĩa

Suy giảm miễn dịch nguyên phát là bệnh di truyền có thể liên quan đến mọi khía cạnh của đáp ứng miễn dịch, từ bẩm sinh cho đến đáp ứng, cũng như biệt hóa tế bào, bộ phận tác động chức năng, và điều chỉnh miễn dịch (Bảng). Hậu quả của suy giảm miễn dịch nguyên phát thay đổi rất rộng như sự khiếm khuyết chức năng của các phân tử và bao gồm tổn thương bị nhiễm trùng do nhiễm trùng cơ hội và gây bệnh, các phản ứng miễn dịch như dị ứng, tăng sinh tế bào lympho, và tự miễn dịch, và tăng nguy cơ ung thư. Khu vực và vị trí nhiễm trùng và các vi sinh vật gây bệnh thường giúp cho bác sĩ trong chẩn đoán.

Suy giảm của hệ miễn dịch bẩm sinh

Chiếm ~10% của tất cả thiếu hụt miễn dịch nguyên phát (Bảng).

Suy giảm của hệ miễn dịch đáp ứng

Hội chứng suy giảm tế bào lympho T

Nhóm suy giảm miễn dịch kết hợp nặng (SCID) của suy giảm miễn dịch nguyên phát hiếm đặc trưng bởi một khối sâu sắc trong sự phát triển của tế bào T như là hậu quả của sự thiếu hụt nội tại. Hậu quả lâm sàng xảy ra trong vòng 3–6 tháng sau sinh. Các biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất là tái phát nấm candida miệng, chậm phát triển, tiêu chảy kéo dài, nhiễm Pneumocystis jiroveci. Sáu cơ chế gây bệnh riêng biệt đã được xác định:

Bảng. PHÂN LOẠI CÁC BỆNH SUY GIẢM MIỄN DỊCH NGUYÊN PHÁT

Phân loại bệnh suy giảm miễn dịch

Các từ viết tắt: APECED: một bệnh tự miễn di truyền đặc trưng bởi ít nhất 2 trong 3 đặc điểm: suy cận giáp, nhiễm nấm candida, suy thượng thận; IPEX: một bệnh hiếm gặp liên quan đến sự rối loạn chức năng của thụ thể sao mã FOXP3, được coi là thụ thể điều hòa chính của tế bào điều hòa dòng T.

Bảng. TEST THƯỜNG ĐƯỢC DÙNG NHẤT ĐỂ CHẨN ĐOÁN SUY GIẢM MIỄN DỊCH TIÊN PHÁT (PID)

Test chẩn đoán suy giảm miễn dịch

*Số lượng bình thường thay đổi theo tuổi. Ví dụ, số lượng tế bào lympho từ 3000 đến 9000/μl máu khi dưới 3 tháng và từ 1500 đến 2500/μl ở người lớn.

Các từ viết tắt: SCID: suy giảm miễn dịch kết hợp trầm trọng; WAS: hội chứng Wiskott-Aldrich.

Thiếu tín hiệu cytokin: suy giảm miễn dịch kết hợp trầm trọng thường gặp nhất chiếm 40–50% các trường hợp với sự vắng mặt của tế bào T và tế bào diệt tự nhiên. Những bệnh nhân này có sự thiếu hụt trong chuỗi thụ thể gamma được chia sẻ bởi nhiểu thụ thể cytokin (interleukin 2, 4, 7, 9, 15, 21). Kiểu hình giống nhau được thấy ở suy giảm miễn dịch kết hợp trầm trọng di truyền theo NST X được di truyền như một bệnh di truyền lặn trên NST thường do đột biến ở gen JAK3 protein kinase.

Thiếu hụt chuyển hóa purin: có khoảng 20% bệnh nhân suy giảm miễn dịch kết hợp trầm trọng bị thiếu adenosin deaminase (ADA) do đột biến ở gen ADA.

Thiếu hụt trong sắp xếp của thụ thể tế bào T và B: chiếm khoảng ~20–30% trường hợp của suy giảm miễn dịch kết hợp trầm trọng. Những thiếu hụt chính liên quan đến kích hoạt gen tái tổ hợp ADN (RAG-1, RAG-2) phụ thuộc protein kinase, ADN 4, và thiếu hụt Cernunnos (tật đầu nhỏ, suy dinh dưỡng bào thai, chậm phát triển nghiêm trọng và mặt giống chim).

Thiếu (tiền) thụ thể tế bào T truyền tín hiệu trong tuyến ức: thiếu sót hiếm ở tiểu đơn vị CD3 liên quan với (tiền) TCR và CD45.

Loạn sinh lưới: cực kỳ hiếm. Kết quả từ thiếu adenylat kinase 2.

Thiếu hụt ở đường ra của tế bào lympho: thiếu hụt ở đường ra của tế bào T từ tuyến ức là kết quả của sự thiếu hụt ở coronin-1A.

Điều trị suy giảm miễn dịch kết hợp trầm trọng

Điều trị dựa trên cấy ghép tế bào gốc tạo máu (HSCT).

Những suy giảm miễn dịch nguyên phát liên quan đến tế bào T khác

Hội chứng DiGeorge: phát triển không bình thường của tuyến ức.

Hội chứng siêu IgE.

Thiếu phối tử CD40.

Hội chứng Wiskott-Aldrich.

Thất điều-giãn mạch và các thiếu hụt sửa chữa ADN khác.

Điều trị những suy giảm miễn dịch nguyên phát tế bào T khác

Điều trị phức tạp và phần lớn đang được nghiên cứu. Cấy ghép tế bào gốc tạo máu giữ một vai trò ở một vài bệnh. Các vắc xin sống và truyền máu có chứa các tế bào T hoạt động nên tránh hoàn toàn. Dự phòng cho bệnh viêm phổi do Pneumocystis jiroveci nên được xem xét ở những bệnh nhân có thiếu hụt tế bào T trầm trọng.

Hội chứng suy giảm tế bào lympho B

Những suy giảm ảnh hưởng đến tế bào B là suy giảm miễn dịch nguyên phát hay gặp nhất và chiếm ~60–70% các trường hợp. Suy giảm sản xuất kháng thể đưa đến nhiễm khuẩn sinh mủ xâm lấn cũng như tái phát nhiễm trùng ở xoang và phổi. Toàn bộ Suy giảm sản xuất kháng thể (không có gamma globulin máu) dẫn đến nhiễm enterovirus lan tỏa gây viêm màng não, viêm gan và bệnh giống viêm da cơ. Chẩn đoán dựa vào việc xác định nồng độ Ig.

Không có gamma globulin máu: do đột biến ở NST X của gen Bruton’s tyrosine kinase (Btk)trong 85% trường hợp.

Siêu IgM: ở phần lớn bệnh nhân hội chứng này là kết quả do ảnh hưởng của di truyền liên kết NST X ở gen mã hóa phối tử CD40. Bệnh nhân có IgM bình thường hoặc tăng với nồng độ thấp hoặc không có IgG và IgA.

Suy giảm miễn dịch thông thường (CVID): Nhóm hỗn tạp của hội chứng đặc trưng bởi nồng độ thấp của một hoặc nhiều lớp Ig trong huyết thanh.

Tỉ lệ ước tính là 1/20.000 người. Bên cạnh nhiễm trùng, bệnh nhân có thể có tăng sinh tế bào lympho, tổn thương u hạt, viêm đại tràng, bệnh tự miễn dịch qua trung gian kháng thể, và u lympho.

Thiếu IgA chọn lọc: là suy giảm miễn dịch phổ biến nhất; ảnh hưởng đến 1/600 người. Đa số các cá nhân bị ảnh hưởng không tăng nhiễm trùng; các kháng thể kháng IgA có thể gây sốc phản vệ trong quá trình truyền máu hoặc huyết tương; có thể tiến triển đến CVID.

Thiếu kháng thể chọn lọc với các kháng nguyên polysaccharid.

Điều trị hội chứng suy giảm tế bào B/globulin miễn dịch

Áp dụng globulin miễn dịch đường tĩnh mạch (chỉ dành cho những bệnh nhân có bệnh nhiễm khuẩn tái phát và thiếu hụt IgG):

Bắt đầu với liều 400–500 mg/kg mỗi 3 - 4 tuần.

Chỉnh liều để giữ đỉnh nồng độ IgG mức 800 mg/dl.

Tiêm dưới da 1 lần/tuần có thể được xem xét ở một số bệnh nhân.

Suy giảm điều tiết

Hiếm nhưng ngày càng định rõ tính chất suy giảm miễn dịch nguyên phát gây rối loạn điều hòa cân bằng nội môi của hệ thống miễn dịch hoặc một mình hoặc kết hợp với tăng tính dễ bị tổn thương dẫn đến nhiễm trùng.

Bài viết cùng chuyên mục

Bệnh thoái hóa dạng bột: nguyên lý chẩn đoán và điều trị

Bệnh thoái hóa dạng bột được xác định bởi tính chất sinh hóa của protein trong sự lắng đọng các sợi và được phân loại theo toàn thân hay tại chỗ, mắc phải hay di truyền.

Ngăn ngừa các biến chứng của bệnh nhân nặng

Huyết khối tĩnh mạch sâu có thể xảy ra mặc dù có thể dự phòng bằng heparin tiêm dưới da hoặc các thiết bị nén khí liên tục ở chi dưới và có thể xảy ra tại vị trí đặt catheter tĩnh mạch trung ương.

Hạ kali máu: nguyên lý nội khoa

Nguyên nhân của hạ Kali máu thì thường rõ ràng từ tiền sử, thăm khám, và hoặc xét nghiệm cận lâm sàng. Tuy nhiên, hạ Kali máu dai dẵng thì cần chi tiết hơn, đánh giá một cách hệ thống.

Bạch cầu cấp thể lympho/u lympho: nguyên lý nội khoa

Điều trị tích cực gắn với độc tính cao liên quan đến nền suy giảm miễn dịch. Glucocorticoid làm giảm tình trạng tăng canxi máu. Khối u có đáp ứng với điều trị nhưng thường trong thời gian ngắn.

Nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng

Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong liên quan đến nhiễm trùng huyết tăng theo tuổi và tình trạng bệnh trước đó, với hai phần ba các trường hợp xảy ra trên bệnh nhân có các bệnh lý kèm theo nặng.

Ung thư đầu và cổ: nguyên lý nội khoa

Tổn thương vòm họng thường không tạo ra triệu chứng cho đến khi giai đoạn muộn và sau đó gây viêm tai giữa huyết thanh một bên hay nghẹt mũi hay chảy máu mũi.

Viêm túi mật cấp: nguyên lý nội khoa

Phẫu thuật cắt có túi mật cấp trong phần lớn bệnh nhân nghi ngờ hoặc xác định có biến chứng. Trì hoãn phẫu thuật trong trường hợp phẫu thuật có nguy cơ cao hoặc chuẩn đoán nghi ngờ.

Áp xe và u máu ngoài màng tủy

Chọc dò tuỷ sống được chỉ định nếu bệnh lý não hoặc các dấu hiệu lâm sàng khác tăng nghi ngờ viêm màng não, chiếm nhỏ hơn 25 phần trăm trường hợp.

Bất thường về cận lâm sàng thiếu máu

Hồng cầu lưới tăng, soi tiêu bản thấy hồng cầu có nhân và nhiễm sắc, có thể thấy hồng cầu hình cầu, hình elip, mảnh vỡ hồng cầu hoặc hình bia, có gai hoặc hình liềm tùy theo từng rối loạn khác nhau.

Rậm lông: rối loạn hệ sinh sản nữ giới

Cách tiếp cận khi xét nghiệm thừa androgen được mô tả trong hình. Buồng trứng đa nang là một nguyên nhân tương đối phổ biến gây rậm lông.

Khối u hệ thần kinh: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Các triệu chứng khu trú gồm liệt nửa người, mất ngôn ngữ, hay giảm thị trường là điển hình của bán cấp và tiến triển.

Các loại tác nhân hóa trị ung thư và độc tính chủ yếu

Trong khi tác dụng của hóa chất điều trị ung thư tác động chủ yếu lên quần thể tế bào ác tính, hầu hết các phác đồ đang dùng hiện nay cũng có tác động mạnh mẽ đến các mô bình thường.

U tuyến yên: nguyên lý chẩn đoán điều trị

U tuyến yên là khối u đơn dòng lành tính phát sinh từ một trong năm loại tế bào thùy trước tuyến yên và có thể gây ra các tác dụng trên lâm sàng.

Viêm họng cấp: nguyên lý nội khoa

Điều trị kháng sinh cho bệnh nhân nhiễm GAS và được khuyến cáo để ngăn chặn sự tiến triển của bệnh sốt thấp khớp. Điều trị triệu chứng của viêm họng do virus thường là đủ.

Tăng calci máu ở bệnh nhân ung thư

Giảm albumin máu liên quan đến bệnh lý ác tính có thể làm triệu chứng nặng hơn tùy theo nồng độ canxi huyết thanh vì càng nhiều canxi sẽ làm tăng lượng canxi tự do hơn lượng gắn kết với protein.

Giảm bạch cầu: nguyên lý nội khoa

Ngoài các ổ nhiễm trùng thông thường, cần xem xét các xoang cạnh mũi, khoang miệng gồm cả răng và lợi, vùng hậu môn trực tràng; điều trị kinh nghiệm với các kháng sinh phổ rộng.

Hạ và tăng magie máu: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Giảm Mg huyết thường do những rối loạn ở thận hoặc phân phối Mg ở ruột và được phân loại như nguyên phát hoặc thứ phát.

Xanh tím: nguyên lý nội khoa

Ngón tay dùi trống có thể do di truyền, vô căn hoặc mắc phải do ung thư phổi, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, giãn phế quản, hoặc xơ gan.

Ngất: nguyên lý nội khoa

Các rối loạn khác phải được phân biệt với ngất, bao gồm động kinh, thiếu máu động mạch sống nền, hạ oxy máu, và hạ đường huyết.

Đỏ mắt hoặc đau mắt

Mất thị lực đột ngột hoặc nhìn đôi ở những trường hợp mắt không bị đau và không bị viêm thường là các rối loạn thị giác hoặc thần kinh nghiêm trọng và nên được theo dõi chặt chẽ.

Khó thở: nguyên lý nội khoa

Khó thở khi nằm thường thấy trong suy tim sung huyết. Khó thở về đêm thường thấy trong suy tim sung huyết và hen. Khó thở từng cơn gợi ý thiếu máu cơ tim, hen, hoặc thuyên tắc phổi.

Các phương pháp chẩn đoán bổ trợ bệnh da

Có ích cho việc phát hiện nấm ngoài da hoặc nấm men. Vảy da được lấy từ rìa của tổn thương bằng cách cạo nhẹ nhàng bằng bản kính mang mẫu ở kính hiển vi hoặc một lưỡi dao.

Sốc: nguyên lý nội khoa

Tiền căn các bệnh lý nền, gồm bệnh tim, bệnh mạc vành, suy tim, bệnh màng tim, Sốt gần đây hay viêm nhiễm dẫn đến nhiễm trùng huyết, tác dụng phụ của thuốc.

Chất độc hóa học làm dộp da

Khử độc ngay lập tức là cần thiết để giảm thiểu tổn thương. Cởi bỏ quần áo và rửa sạch da nhẹ nhàng bằng xà phòng và nước. Mắt nên rửa sạch với nhiều nước hoặc nước muối.

Bệnh phổi do môi trường: nguyên lý nội khoa

Khí dạng hòa tan trong nước như ammonia được hấp thụ ở đường thở trên và gây kích thích và co phế quản phản ứng, trong khi khí ít hòa tan trong nước.