- Trang chủ
- Phác đồ - Test
- Nguyên lý y học nội khoa
- Các bệnh suy giảm miễn dịch nguyên phát
Các bệnh suy giảm miễn dịch nguyên phát
Hậu quả của suy giảm miễn dịch nguyên phát thay đổi rất rộng như sự khiếm khuyết chức năng của các phân tử và bao gồm tổn thương bị nhiễm trùng.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Định nghĩa
Suy giảm miễn dịch nguyên phát là bệnh di truyền có thể liên quan đến mọi khía cạnh của đáp ứng miễn dịch, từ bẩm sinh cho đến đáp ứng, cũng như biệt hóa tế bào, bộ phận tác động chức năng, và điều chỉnh miễn dịch (Bảng). Hậu quả của suy giảm miễn dịch nguyên phát thay đổi rất rộng như sự khiếm khuyết chức năng của các phân tử và bao gồm tổn thương bị nhiễm trùng do nhiễm trùng cơ hội và gây bệnh, các phản ứng miễn dịch như dị ứng, tăng sinh tế bào lympho, và tự miễn dịch, và tăng nguy cơ ung thư. Khu vực và vị trí nhiễm trùng và các vi sinh vật gây bệnh thường giúp cho bác sĩ trong chẩn đoán.
Suy giảm của hệ miễn dịch bẩm sinh
Chiếm ~10% của tất cả thiếu hụt miễn dịch nguyên phát (Bảng).
Suy giảm của hệ miễn dịch đáp ứng
Hội chứng suy giảm tế bào lympho T
Nhóm suy giảm miễn dịch kết hợp nặng (SCID) của suy giảm miễn dịch nguyên phát hiếm đặc trưng bởi một khối sâu sắc trong sự phát triển của tế bào T như là hậu quả của sự thiếu hụt nội tại. Hậu quả lâm sàng xảy ra trong vòng 3–6 tháng sau sinh. Các biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất là tái phát nấm candida miệng, chậm phát triển, tiêu chảy kéo dài, nhiễm Pneumocystis jiroveci. Sáu cơ chế gây bệnh riêng biệt đã được xác định:
Bảng. PHÂN LOẠI CÁC BỆNH SUY GIẢM MIỄN DỊCH NGUYÊN PHÁT
Các từ viết tắt: APECED: một bệnh tự miễn di truyền đặc trưng bởi ít nhất 2 trong 3 đặc điểm: suy cận giáp, nhiễm nấm candida, suy thượng thận; IPEX: một bệnh hiếm gặp liên quan đến sự rối loạn chức năng của thụ thể sao mã FOXP3, được coi là thụ thể điều hòa chính của tế bào điều hòa dòng T.
Bảng. TEST THƯỜNG ĐƯỢC DÙNG NHẤT ĐỂ CHẨN ĐOÁN SUY GIẢM MIỄN DỊCH TIÊN PHÁT (PID)
*Số lượng bình thường thay đổi theo tuổi. Ví dụ, số lượng tế bào lympho từ 3000 đến 9000/μl máu khi dưới 3 tháng và từ 1500 đến 2500/μl ở người lớn.
Các từ viết tắt: SCID: suy giảm miễn dịch kết hợp trầm trọng; WAS: hội chứng Wiskott-Aldrich.
Thiếu tín hiệu cytokin: suy giảm miễn dịch kết hợp trầm trọng thường gặp nhất chiếm 40–50% các trường hợp với sự vắng mặt của tế bào T và tế bào diệt tự nhiên. Những bệnh nhân này có sự thiếu hụt trong chuỗi thụ thể gamma được chia sẻ bởi nhiểu thụ thể cytokin (interleukin 2, 4, 7, 9, 15, 21). Kiểu hình giống nhau được thấy ở suy giảm miễn dịch kết hợp trầm trọng di truyền theo NST X được di truyền như một bệnh di truyền lặn trên NST thường do đột biến ở gen JAK3 protein kinase.
Thiếu hụt chuyển hóa purin: có khoảng 20% bệnh nhân suy giảm miễn dịch kết hợp trầm trọng bị thiếu adenosin deaminase (ADA) do đột biến ở gen ADA.
Thiếu hụt trong sắp xếp của thụ thể tế bào T và B: chiếm khoảng ~20–30% trường hợp của suy giảm miễn dịch kết hợp trầm trọng. Những thiếu hụt chính liên quan đến kích hoạt gen tái tổ hợp ADN (RAG-1, RAG-2) phụ thuộc protein kinase, ADN 4, và thiếu hụt Cernunnos (tật đầu nhỏ, suy dinh dưỡng bào thai, chậm phát triển nghiêm trọng và mặt giống chim).
Thiếu (tiền) thụ thể tế bào T truyền tín hiệu trong tuyến ức: thiếu sót hiếm ở tiểu đơn vị CD3 liên quan với (tiền) TCR và CD45.
Loạn sinh lưới: cực kỳ hiếm. Kết quả từ thiếu adenylat kinase 2.
Thiếu hụt ở đường ra của tế bào lympho: thiếu hụt ở đường ra của tế bào T từ tuyến ức là kết quả của sự thiếu hụt ở coronin-1A.
Điều trị suy giảm miễn dịch kết hợp trầm trọng
Điều trị dựa trên cấy ghép tế bào gốc tạo máu (HSCT).
Những suy giảm miễn dịch nguyên phát liên quan đến tế bào T khác
Hội chứng DiGeorge: phát triển không bình thường của tuyến ức.
Hội chứng siêu IgE.
Thiếu phối tử CD40.
Hội chứng Wiskott-Aldrich.
Thất điều-giãn mạch và các thiếu hụt sửa chữa ADN khác.
Điều trị những suy giảm miễn dịch nguyên phát tế bào T khác
Điều trị phức tạp và phần lớn đang được nghiên cứu. Cấy ghép tế bào gốc tạo máu giữ một vai trò ở một vài bệnh. Các vắc xin sống và truyền máu có chứa các tế bào T hoạt động nên tránh hoàn toàn. Dự phòng cho bệnh viêm phổi do Pneumocystis jiroveci nên được xem xét ở những bệnh nhân có thiếu hụt tế bào T trầm trọng.
Hội chứng suy giảm tế bào lympho B
Những suy giảm ảnh hưởng đến tế bào B là suy giảm miễn dịch nguyên phát hay gặp nhất và chiếm ~60–70% các trường hợp. Suy giảm sản xuất kháng thể đưa đến nhiễm khuẩn sinh mủ xâm lấn cũng như tái phát nhiễm trùng ở xoang và phổi. Toàn bộ Suy giảm sản xuất kháng thể (không có gamma globulin máu) dẫn đến nhiễm enterovirus lan tỏa gây viêm màng não, viêm gan và bệnh giống viêm da cơ. Chẩn đoán dựa vào việc xác định nồng độ Ig.
Không có gamma globulin máu: do đột biến ở NST X của gen Bruton’s tyrosine kinase (Btk)trong 85% trường hợp.
Siêu IgM: ở phần lớn bệnh nhân hội chứng này là kết quả do ảnh hưởng của di truyền liên kết NST X ở gen mã hóa phối tử CD40. Bệnh nhân có IgM bình thường hoặc tăng với nồng độ thấp hoặc không có IgG và IgA.
Suy giảm miễn dịch thông thường (CVID): Nhóm hỗn tạp của hội chứng đặc trưng bởi nồng độ thấp của một hoặc nhiều lớp Ig trong huyết thanh.
Tỉ lệ ước tính là 1/20.000 người. Bên cạnh nhiễm trùng, bệnh nhân có thể có tăng sinh tế bào lympho, tổn thương u hạt, viêm đại tràng, bệnh tự miễn dịch qua trung gian kháng thể, và u lympho.
Thiếu IgA chọn lọc: là suy giảm miễn dịch phổ biến nhất; ảnh hưởng đến 1/600 người. Đa số các cá nhân bị ảnh hưởng không tăng nhiễm trùng; các kháng thể kháng IgA có thể gây sốc phản vệ trong quá trình truyền máu hoặc huyết tương; có thể tiến triển đến CVID.
Thiếu kháng thể chọn lọc với các kháng nguyên polysaccharid.
Điều trị hội chứng suy giảm tế bào B/globulin miễn dịch
Áp dụng globulin miễn dịch đường tĩnh mạch (chỉ dành cho những bệnh nhân có bệnh nhiễm khuẩn tái phát và thiếu hụt IgG):
Bắt đầu với liều 400–500 mg/kg mỗi 3 - 4 tuần.
Chỉnh liều để giữ đỉnh nồng độ IgG mức 800 mg/dl.
Tiêm dưới da 1 lần/tuần có thể được xem xét ở một số bệnh nhân.
Suy giảm điều tiết
Hiếm nhưng ngày càng định rõ tính chất suy giảm miễn dịch nguyên phát gây rối loạn điều hòa cân bằng nội môi của hệ thống miễn dịch hoặc một mình hoặc kết hợp với tăng tính dễ bị tổn thương dẫn đến nhiễm trùng.
Bài viết cùng chuyên mục
Hội chứng rối loạn sinh tủy: nguyên lý nội khoa
Đặc điểm bệnh lý của MDS là tủy bào với các mức độ tế bào học không điển hình thay đổi gồm nhân chậm trưởng thành, tế bào chất trưởng thành bất thường.
Đau hay tê mặt: thần kinh sinh ba (V)
Cần phải phân biệt các hình thức đau mặt phát sinh từ bệnh ở hàm, răng, hay xoang, nguyên nhân ít gặp gồm herpes zoster hay khối u.
Ung thư chưa rõ nguyên phát: nguyên lý nội khoa
Khi khối U đã di căn, các xét nghiệm chẩn đoán nên làm để phát hiện các khối U có khả năng điều trị khỏi, như u limpho, bệnh Hodgkin, u tế bào mầm, ung thư buồng trứng.
Bỏng lạnh: nguyên lý nội khoa
Các triệu chứng luôn gồm khiếm khuyết cảm giác sờ nông, đau, và cảm nhận nhiệt, Mô bị bỏng lạnh sâu có thể giống như sáp, xuất hiện các vết đốm, màu vàng hoặc tráng nhợt hơi tím.
Viêm cột sống dính khớp: nguyên lý chẩn đoán và điều trị
MRI là lựa chọn khi phim x quang không chuẩn bị không cho thấy bất thường khớp cùng-chậu và có thể cho thấy viêm nội khớp sớm, thay đổi sụn.
Sự phát triển của khối u ung thư
Khi tế bào ác tính, động lực phát triển của chúng cũng tương tự các tế bào nình thường nhưng thiếu sự điều hòa. Vì các nguyên nhân chưa rõ, khối u phát triển theo đường cong Gompertzian.
Mê sảng: nguyên lý nội khoa
Cách tiếp cận hiệu quả nhất để đánh giá mê sảng cho phép bệnh sử và khám lâm sàng định hướng cận lâm sàng. Không có trình tự đơn giản nào phù hợp với tất cả các bệnh nhân.
Tràn khí màng phổi: nguyên lý nội khoa
Tràn khí màng phổi do chấn thương, là hậu quả của chấn thương lồng ngực dạng xuyên thấu hoặc không, thường có chỉ định mở màng phổi dẫn lưu.
Viêm gan virut cấp
Viêm gan virut cấp tính là một nhiễm trùng toàn thân chủ yếu ảnh hưởng đến gan. Biểu hiện lâm sàng là mệt mỏi, buồn nôn, nôn, ỉa chảy, sốt nhẻ, tiếp theo là nước tiểu đậm màu, vàng da, gan to mềm.
Ung thư dạ dày: nguyên lý nội khoa
Các triệu chứng thường gặp nhất là khó chịu bụng trên tăng dần, thường bị sút cân, buồn nôn; xuất huyết tiêu hóa cấp hoặc mạn tính loét niêm mạc thường gặp.
Hội chứng mệt mỏi mãn tính: nguyên lý nội khoa
Điều trị CFS khởi đầu bằng sự nhận biết của bác sĩ dựa vào sự suy giảm các chức năng hằng ngày của bệnh nhân. Thông tin cho bệnh nhân những hiểu biết hiện tại về CFS.
Vô sinh nữ: rối loạn hệ sinh sản nữ giới
Các đánh giá ban đầu bao gồm khai thác thời điểm giao hợp thích hợp, phân tích tinh dịch ở nam giới, xác định sự rụng trứng ở nữ, và, trong phần lớn các trường hợp.
Nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng
Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong liên quan đến nhiễm trùng huyết tăng theo tuổi và tình trạng bệnh trước đó, với hai phần ba các trường hợp xảy ra trên bệnh nhân có các bệnh lý kèm theo nặng.
Viêm gan mãn tính: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Một số bệnh nhân có xuất hiện các biến chứng xơ gan: cổ trướng, dãn tĩnh mạch chảy máu, bệnh lý não, và lách to.
Biện pháp tránh thai: kế hoạch hóa gia đình
Thuốc ngừa thai khẩn cấp, chỉ chứa progestin hoặc kết hợp estrogen và progestin, có thể được sử dụng trong vòng 72h sau giao hợp không được bảo vệ.
Mề đay và phù mạch: bệnh quá mẫn tức thì (typ I)
Đặc trưng bởi hình thành khối phù lớn ở hạ bì, Có lẽ phù nền là do tăng tính thấm thành mạch gây nên bởi sự phóng thích các chất trung gian từ tế bào mast.
Nhiễm trùng hệ thần kinh kèm hoặc không kèm sốc nhiễm trùng
Sốt rét thể não nên được xem xét khẩn cấp trên bệnh nhân gần đây có đi đến vùng dịch tễ và biểu hiện lâm sàng sốt và các dấu hiệu thần kinh.
Bệnh lý tĩnh mạch và bạch huyết
DVT có thể phòng bằng cách đi lại sớm sau phẫu thuật hoặc heparin khối lượng phân tử liều thấp trong quá trình nằm giường bệnh kéo dài.
Chứng mất ngủ: nguyên lý nội khoa
Tất cả bệnh nhân mất ngủ có thể trở nặng và làm bệnh kéo dài do các hành vi không có lợi cho việc bắt đầu và duy trì giấc ngủ. Vệ sinh giấc ngủ không cân xứng.
Phối hợp vận động và tư thế dáng bộ
Đánh giá cử động thay đổi nhanh của ngón tay, ngón chân, nghiệm pháp ngón tay chạm mũi, Quan sát bệnh nhân khi họ đi trên đường thẳng.
Thiếu máu do giảm sinh hồng cầu
Thiếu máu do giảm sinh hồng cầu là một trong những tình trạng thiếu máu phổ biến. Hình thái hồng cầu thường bình thường chỉ số hồng cầu lưới thấp.
Viêm khớp phản ứng: nguyên lý chẩn đoán và điều trị
Viêm khớp phản ứng liên quan đến viêm khớp cấp tính không có mủ đang có biến chứng nhiễm trùng nơi khác trong cơ thể.
Viêm gan do thuốc và nhiễm độc
Liều và thời điểm khởi phát có thể thay đổi; một số nhỏ bệnh nhân phơi nhiễm bị ảnh hưởng, có thể sốt, phán ban, đau khớp, rối loạn bạch cầu ưa acid.
Hội chứng thần kinh cận ung thư: nguyên lý nội khoa
Khi phát hiện hội chứng cận ung thư, nên tiến hành tìm ung thư sớm, vì điều trị ở giai đoạn sớm có thể cải thiện các rối loạn thần kinh do ung thư; rất nhiều các rối loạn này cũng gặp ở người không mắc ung thư.
Hội chứng thận hư: nguyên lý nội khoa
Ngoài phù, biến chứng của hội chứng thận hư có thể kể đến như huyết khối tĩnh mạch và các biến cố huyết khối tắc mạch khác, nhiễm trùng, thiếu vitamin D.