Bệnh sỏi thận: nguyên lý nội khoa

2018-04-27 01:27 PM

Sỏi bể thận có thể không có triệu chứng hoặc gây đái máu đơn thuần, tắc nghẽn có thể xảy ra ở bất cứ vị trí nào dọc theo đường tiết niệu.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Sỏi thận thường gặp, ảnh hưởng đến ~1% dân số, và tái phát ở hơn nửa số bệnh nhân. Sỏi bắt đầu hình thành khi nước tiểu trở nên bão hòa với các thành phần không hòa tan do (1) lượng nước tiểu thấp, (2) tiết quá mức hoặc không đầy đủ các hợp chất cần thiết, hoặc (3) các yếu tố khác (ví dụ pH nước tiểu) làm giảm tính hòa tan. Xấp xỉ 75% là sỏi canxi (phần lớn là canxi oxalat, tiếp là canxi phosphat và các loại sỏi hỗn hợp khác), 15% là sỏi nhiễm trùng (magie-ammoni-phosphat), 5% là sỏi axit uric, và 1% là sỏi cystin, phản ánh rối loạn chuyển hóa mà từ đó sinh ra sỏi.

Dấu hiệu và triệu chứng

Sỏi bể thận có thể không có triệu chứng hoặc gây đái máu đơn thuần, tắc nghẽn có thể xảy ra ở bất cứ vị trí nào dọc theo đường tiết niệu. Tắc nghẽn liên quan đến sự đi qua của sỏi dẫn đến đau nặng, thường lan tới háng, đôi khi kết hợp với các triệu chứng nội tạng dữ dội (buồn nôn, nôn, toát mồ hôi, lảo đảo), đái máu, đái mủ, nhiễm trùng tiết niệu, và ứ nước thận (hiếm).

Ngược lại, sỏi san hô, liên quan đến nhiễm trùng tiết niệu tái phát do nhóm vi khuẩn tách urê tạo amoni (Proteus, Klebsiella, Providencia, Morganella, và một số vi khuẩn khác), có thể hoàn toàn không có triệu chứng, biểu hiện mất chức năng thận.

Thành phần của sỏi

Phần lớn sỏi là canxi oxalat. Có thể liên quan đến sự tăng canxi niệu và/hoặc tăng oxalat niệu. Tăng canxi niệu có thể thấy khi có chế độ ăn nhiều natri, Hypercalciuria can be seen in association with a very high-Na diet, dùng thuốc lợi tiểu quai, nhiễm toan ống lượn xa (typ I), bệnh Sarcoid, hội chứng Cushing, thừa aldosteron, hoặc các bệnh cảnh liên quan đến tăng canxi máu (cường cận giáp nguyên phát, thừa vitamin D, hội chứng sữa-kiềm), hoặc có thể tự phát.

Tăng oxalat niệu có thể thấy ở hội chứng kém hấp thu đường ruột (đặc biệt ở hồi tràng), ví dụ bệnh viêm ruột, viêm tụy, do giảm tiết oxalat ở ruột và/hoặc gắn canxi ở ruột bằng axit béo trong lòng ruột, với tăng hấp thu oxalat tự do và tăng oxalat niệu. Sỏi canxi oxalat hình thành do (1) thiếu citrat trong nước tiểu, một chất ức chế hình thành sỏi đó là không bài tiết với nhiễm toan chuyển hóa; và (2) tăng uric niệu (xem bên dưới). Sỏi canxi phosphat ít gặp hơn nhiều và có xu hướng xảy ra khi pH nước tiểu cao (7-8), thường kết hợp với một nhiễm toan chuyển hóa ống lượn xa một phần hoặc hoàn toàn.

Sỏi nhiễm trùng hình thành trong hệ thống tiết niệu khi nhiễm trùng do nhóm vi khuẩn tách urê tạo amoni xuất hiện. Sỏi nhiễm trùng là thành phần chủ yếu của sỏi san hô và tắc nghẽn. Yếu tố nguy cơ bao gồm tiền sử nhiễm trùng tiết niệu, bệnh sỏi không phải sỏi nhiễm trùng, đặt catheter đường niệu, bàng quang thần kinh (với đái tháo đường hay đa xơ cứng), và làm thủ thuật.

Sỏi axit uric phát triển khi nước tiểu bão hòa với axit uric với pH nước tiểu toan hóa; bệnh nhân thường có bệnh chuyển hóa và kháng insulin tiềm ẩn, thường trên lâm sàng có bệnh gout, kết hợp với một thiếu sót tương đối trong sự tạo nên amoni huyết và pH nước tiểu <5.4 và thường <5.0.

Bệnh nhân với rối loạn tăng sinh tủy xương và những nguyen nhân khác của tăng axit uric máu và tăng axit uric niệu thứ phát do tăng sinh tổng hợp purin và/hoặc tổng hợp urat có nguy cơ tạo sỏi nếu lượng nước tiểu giảm.

Tăng axit uric niệu không kèm tăng axit uric máu có thể thấy khi sử dụng một số thuốc nhất định (Probenecid, liều cao Salicylat).

Sỏi cystin là kết quả của một di truyền hiếm gặp trong vận chuyển một số axit amin có hai nguyên tử hydrogen có thể thay thế ở thận và đường tiêu hóa; bài tiết quá mức cystin (cystein disulfua), là chất tương đối không hòa tan, dẫn đến sỏi thận. Sỏi bắt đầu từ khi còn nhỏ và hiếm khi là sỏi san hô; đôi khi dẫn đến bệnh thận giai đoạn cuối. Sỏi cystin nhiều khả năng hình thành trong nước tiểu có pH axit.

Xâm lấn

Mặc dù một số đã ủng hộ việc xâm lấn hoàn chỉnh sau lần đầu tiên bị sỏi, một số khác trì hoãn việc này lại đến khi có bằng chứng tái phát hoặc không có nguyên nhân rõ ràng (lượng dịch đưa vào ít trong những tháng mùa hè và mất nước rõ ràng). Bảng vạch ra một xâm lấn hợp lý cho bệnh nhân ngoại trú bị sỏi thận không biến chứng. Thỉnh thoảng, một viên sỏi được thu thập và có thể được phân tích thành phần, đầu mối quan trọng của bệnh sinh và điều trị. Ví dụ, sỏi canxi phosphat chiếm ưu thế gợi ý toan hóa ống lượn xa hoặc cường cận giáp tiềm ẩn.

Điều trị bệnh sỏi thận

Điều trị sỏi thận thường theo kinh nghiệm, dựa vào tỉ lệ (sỏi canxi oxalat là phổ biến), bệnh sử lâm sàng, và/hoặc xâm lấn chẩn đoán. Tăng lượng dịch đưa vào ít nhất 2.5-3 l/ngày lẽ là sự can thiệp có hiệu quả nhất, bất kể loại sỏi. Khuyến nghị bảo tồn cho bệnh nhân với sỏi canxi oxalat (ít muối, ít chất béo, chế độ ăn vừa protein) được cho là có lợi cho sức khỏe nói chung và do đó phù hợp với bệnh nhân trong tình trạng không có biến chứng. Trái với giả đinh, chế độ ăn có canxi không góp phần vào nguy cơ tạo sỏi; hơn thế, chế độ ăn có canxi có thể giúp giảm hấp thu oxalat và giảm nguy cơ tạo sỏi. Bảng chỉ rau điều trị đặc hiệu cho sỏi phức tạp hoặc tái phát.

Bảng. CHẨN ĐOÁN XÂM LẤN CHO BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ VỚI SỎI THẬN

1. Chế độ ăn và dịch đưa vào cơ thể

2. Hỏi cẩn thận bệnh sử và thăm khám, tập trung vào các bệnh hệ thống

3. Chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc không cản quang, lớp cắt 5 mm

4. Xét nghiệm nước tiểu thường quy; xuất hiện các tinh thể, đái máu, đo pH nước tiểu

5. Hóa sinh huyết tha h: BUN, Cr, axit uric, canxi, phosphat, chlorid, bicarbonat, hormon cận giáp

6. Nước tiểu ở các thời điểm (ít nhất 1 ngày trong tuần, 1 ngày cuối tuần): Cr, Na, K, nitơ niệu, uric acid, calcium, phosphate, oxalate, citrate, pH.

Bảng. ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ BỆNH SỎI THẬN

Điều trị bệnh sỏi thận

Chú ý: Sự đào thải natri tương quan với thải canxi.

Bài viết cùng chuyên mục

Dinh dưỡng qua đường ruột, nguyên lý nội khoa

Sau khi độ cao của đầu giường và xác nhận đặt ống chính xác, truyền dạ dày liên tục được bắt đầu với một chế độ ăn uống với một nửa công suất ở tốc độ 25 đến 50 ml

Chức năng đường tiêu hóa bình thường

Sự vận động của ruột già được điều hoà nhờ các nhu động tại chỗ để đẩy phân ra. Sự đi cầu được thực hiện nhờ cơ thắt trong hậu môn giãn để đáp ứng với trực tràng căng.

Bệnh Wilson: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán là mức độ đồng cao khi sinh thiết gan, Xét nghiệm di truyền thường không được làm vì rất nhiều loại đột biến.

Lách to: nguyên lý nội khoa

Dòng máu chảy qua lách cho phép lọc được mầm bệnh từ máu và duy trì việc kiểm soát chất lượng hồng cầu-chúng bị phá huỷ khi già và không biến dạng, và các thể vùi nội bào.

Suy giảm chức năng thần kinh ở bệnh nhân nặng

Phần lớn những bệnh nhân ở ICU tiến triển thành mê sảng, được mô tả bởi những thay đổi cấp tính về trạng thái tâm thần, giảm tập trung, suy nghĩ hỗn loạn.

Bệnh ống thận: nguyên lý nội khoa

Thuốc là một nguyên nhân gây nên thể này của suy thận, thường được xác định bằng sự tăng từ từ creatinin huyết thanh ít nhất vài ngày sau điều trị.

Tiếp cận bệnh nhân hỗ trợ thở máy: nguyên lý nội khoa

Bệnh nhân có bệnh nặng thường được chỉ định thở máy. Trong thời gian hồi sức ban đầu, những nguyên tắc tiêu chuẩn của hỗ trợ tim mạch nâng cao nên được theo dõi.

Co thắt thực quản: nguyên lý nội khoa

Chụp cản quang với barium thấy thực quản nút chai, giả túi thừa và co thắt lan toả. Đo áp lực thực quản thấy co thắt với nhiều cơn co thực quản tự phát biên độ lớn và thời gian co kéo dài.

Khối thượng thận được phát hiện ngẫu nhiên

Chọc hút bằng kim nhỏ hiếm khi được chỉ định và chống chỉ định tuyệt đối nếu nghi ngờ u tủy thượng thận.

Bệnh van tim: nguyên lý nội khoa

Triệu chứng thường xảy ra ở độ tuổi 40, nhưng hẹp van hai lá thường gây mất chức năng nặng ở độ tuổi sớm hơn ở các nước đang phát triển. Triệu chứng chính là khó thở và phù phổi do gắng sức.

Các dạng phơi nhiễm phóng xạ hạt nhân

Vải và da thường có thể ngăn cản được hạt nhân alpha xâm nhập vào cơ thể. Nếu hạt alpha vào trong cơ thể, chúng gây tổn thương tế bào nghiêm trọng.

Hội chứng Cushing: cường năng tuyến thượng thận

Béo phì, tăng huyết áp, loãng xương, rối loạn tâm lý, mụn trứng cá, rậm lông, vô kinh, và bệnh đái tháo đường tương đối không đặc hiệu

Tăng natri máu: nguyên lý nội khoa

Ở bệnh nhân có tăng Natri máu do thận mất H2O, rất quantrọng trong xác định số lượng nước mất đang diễn ra hằng ngày ngoài việc tính toán lượng H2O thâm hụt.

Bệnh lý màng ngoài tim, nguyên lý nội khoa

Đau ngực, có thể đau dữ dội, làm nhầm lẫn với nhồi máu cơ tim cấp, nhưng có đặc điểm là đau nhói, đau kiểu màng phổi, và thay đổi theo tư thế

Tăng áp mạch máu phổi: nguyên lý nội khoa

Giãn tĩnh mạch cổ, giãn thất phải, P2 mạnh, S4 bên phải, hở van 3 lá. Xanh tím và phù ngoại vi là những biểu hiện muộn.

Chấn thương đầu: nguyên lý nội khoa

Thay đổi tri giác kéo dài có thể do máu tụ trong nhu mô não, dưới màng nhện hay ngoài màng cứng tổn thương sợi trục lan tỏa trong chất trắng.

Viêm gan do thuốc và nhiễm độc

Liều và thời điểm khởi phát có thể thay đổi; một số nhỏ bệnh nhân phơi nhiễm bị ảnh hưởng, có thể sốt, phán ban, đau khớp, rối loạn bạch cầu ưa acid.

Viêm họng cấp: nguyên lý nội khoa

Điều trị kháng sinh cho bệnh nhân nhiễm GAS và được khuyến cáo để ngăn chặn sự tiến triển của bệnh sốt thấp khớp. Điều trị triệu chứng của viêm họng do virus thường là đủ.

Ung thư buồng trứng: nguyên lý nội khoa

Không giống như ung thư đại tràng, con đường dẫn đến ung thư buồng trứng là không rõ ràng. Ung thư buồng trứng cũng có thể xảy ra trong hội chứng Lynch.

Chăm sóc trong những giờ cuối của bệnh nhân

Đặc biệt, bác sĩ cần tinh tế với cảm giác và sự tuyệt vọng của các thành viên trong gia đình. Họ nên yên tâm rằng bệnh đang đúng tiền trình của nó và sự chăm sóc của họ cho bệnh nhân không sai.

Siêu âm: nguyên lý nội khoa

Nó nhạy và đặc hiệu hơn CT scan trong đánh giá bệnh lý túi mật. Có thể dễ dàng xác định kích thước của thận ở bệnh nhân suy thận và có thể loại trừ sự hiện diện của ứ nước.

Đái tháo nhạt: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Đái tháo nhạt do thận là do kháng hormon AVP ở thận, nó có thể là do di truyền hoặc mắc phải do tiếp xúc với thuốc.

Đau vùng chậu: rối loạn hệ sinh sản nữ giới

Xác định liệu rằng cơn đau là cấp tính hay mãn tính, liên tục hay co thắt từng đợt, và theo chu kỳ hay không theo chu kỳ sẽ giúp chỉ định thêm các xét nghiệm.

Bệnh lupus ban đỏ hệ thống: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Bệnh không rõ nguyên nhân trong đó các mô và tế bào trải qua tổn thương trung gian bởi các phức hợp miễn dịch và tự kháng thể gắn ở mô.

Lọc máu thận nhân tạo và lọc màng bụng

Tuy nhiên, chỉ định lọc máu sớm cho bệnh nhân, từ trước cho đến khi có các dấu hiệu lâm sàng, không củng cố được kết quả của bệnh thận giai đoạn cuối.