- Trang chủ
- Phác đồ - Test
- Nguyên lý y học nội khoa
- Bệnh não do thiếu máu cục bộ
Bệnh não do thiếu máu cục bộ
Khám lâm sàng tại nhiều thời điểm khác nhau sau chấn thương giúp đánh giá tiên lượng. Tiên lượng tốt hơn trên những bệnh nhân còn nguyên chức năng thân não.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Giảm nguồn cung cấp oxy đến não do hạ huyết áp hoặc suy hô hấp. Các nguyên nhân thường gặp nhất là thiếu máu cơ tim, ngừng tim, sốc, ngạt, liệt hô hấp và ngộ độc CO hoặc cyanua. Trong một số trường hợp, thiếu oxy có thể chiếm ưu thế. Ngộ độc CO và cyanua gây giảm oxy mô vì làm suy giảm trực tiếp chuỗi hô hấp.
Triệu chứng lâm sàng
Giảm oxy đơn thuần mức độ nhẹ (vd: ở vùng cao hơn mực nước biển) gây giảm khả năng phán xét, giảm chú ý, mất phối hợp vận động, và đôi khi phấn khích.
Tuy nhiên, tình trạng thiếu oxy thiếu máu cục bộ cũng gây ra ngưng tuần hoàn, mất ý thức khoảng vài giây. Nếu tuần hoàn được phục hồi trong vòng 3-5 phút, bệnh nhân có thể được phục hồi hoàn toàn, nhưng thường gây tổn thương não kéo dài về sau. Rất khó để đánh giá chính xác mức độ giảm oxy thiếu máu cục bộ, và một số bệnh nhân hồi phục gần như hoàn toàn dù tình trạng thiếu máu toàn bộ kéo dài trong 8-10 phút. Việc phân biệt giữa thiếu oxy đơn thuần và thiếu oxy thiếu máu cục bộ là quan trọng, khi PaO2 giảm còn 2.7 kPa (20 mmHg) vẫn có thể chịu đựng được nếu oxy máy giảm từ từ và huyết áp vẫn duy trì trong giới hạn bình thường, nhưng nếu tuần hoàn não mất hoặc giảm rất thấp trong thời gian ngắn có thể gây tổn thương vĩnh viễn.
Khám lâm sàng tại nhiều thời điểm khác nhau sau chấn thương (đặc biệt là ngưng tim) giúp đánh giá tiên lượng. Tiên lượng tốt hơn trên những bệnh nhân còn nguyên chức năng thân não, như: đáp ứng đồng tử-ánh sáng bình thường, phản xạ đầu-mắt (mắt búp bê) nguyên vẹn, vẫn còn phản xạ nhãn cầu-tiền đình, phản xạ giác mạc. Mất các phản xạ này và đồng tử dãn liên tục không đáp ứng với ánh sáng là dấu hiệu tiên lượng quan trọng. Tiên lượng xa như nhau khi mất phản xạ ánh sáng đồng tử hay mất đáp ứng vận động đối với kích thích đau trong vòng 3 ngày sau tổn thương.
TIÊN LƯỢNG SỐNG CÒN
Hình. Tiên lượng kết cục sống còn trên bệnh nhân hôn mê được hồi sức tim phổi. Số trong ngoặc đơn là khoảng tin cậy 95%. Các chẩn đoán phân biệt có thể gồm sử dụng thuốc an thần hoặc các chất ức chế thần kinh cơ, liệu pháp hạ thân nhiệt, suy cơ quan, hoặc sốc. Các xét nghiệm được đánh dấu sao (*) có thể không được chuẩn hóa và không đúng thời điểm. SSEP: thử nghiệm cảm giác của cơ thể đến não bộ; NSE: men enolase chuyên biệt thần kinh; FPR: tỷ lệ dương tính giả.
Mất thử nghiệm cảm giác của cơ thể đến vỏ não (SSEP) cả 2 bên trong những ngày đầu tiên cũng là tiên lượng xấu, cũng như nồng độ men enolase chuyên biệt thần kinh (NSE) - dấu ấn sinh hóa tăng (>33 μg/L). Lợi ích của SSEP và NSE thường giới hạn: khó để có được kết quả đúng lúc; cần có sự diễn giải của các nhà chuyên môn (SSEP); và thiếu sự chuẩn hóa (phép đo NSE). Việc hạ thân nhiệt nhẹ sau khi ngưng tim có làm thay đổi lợi ích của các tiên đoán điện sinh lý và lâm sàng này hay không thì chưa rõ.
Hậu quả lâu dài gồm hôn mê kéo dài hoặc tình trạng sống thực vật, sa sút trí tuệ, mất nhận thức thị giác, hội chứng parkinson, múa vờn múa giật, thất điều, rung giật cơ, co giật và chứng hay quên. Bệnh lý não sau khi thiếu oxy bị chậm là bệnh lý không phổ biến trên những bệnh nhân có biểu hiện hồi phục ban đầu sau chấn thương và sau đó xuất hiện trở lại quá trình tiến triển dần đặc trưng bởi sự mất myelin lan rộng trên hình ảnh học.
Điều trị bệnh lý não nhồi máu giảm oxy
Đầu tiên phải phục hồi chức năng tim mạch hô hấp bình thường. Bao gồm đảm bảo thông thoáng đường thở, đảm bảo cung cấp đủ oxy và thông khí, và bồi hoàn dịch cho não, dù có hồi sức tim phổi, truyền dịch, dùng thuốc vận mạch hay điều hòa nhịp tim bằng máy tạo nhịp.
Hạ nhiệt độ nhẹ (33°C), tiến hành càng sớm càng tốt và tiếp tục trong 24- 48 giờ, có thể cải thiện kết cục trên những bệnh nhân vẫn còn hôn mê sau ngưng tim, dựa trên thử nghiệm trên những bệnh nhân có nhịp khởi phát chủ yếu là rung thất hoặc nhịp nhanh thất vô mạch. Biến chứng tiềm ẩn gồm bệnh lý đông máu và tăng nguy cơ nhiễm trùng.
Thuốc chống co giật thường không dùng để điều trị phòng ngừa nhưng có thể được dùng để kiểm soát cơm co giật.
Rung giật cơ sau khi thiếu oxy có thể được kiểm soát với clonazepam (1.5–10 mg/d) hoặc valproate (300–1200 mg/d) chia thành nhiều lần.
Động kinh rung giật cơ trong vòng 24 giờ sau hậu quả giảm oxy thiếu máu cục bộ dự báo một tiên lượng xấu hoàn toàn, thậm chí nếu co giật đã được kiểm soát.
Ngộ độc CO nặng có thể được điều trị với oxy nồng độ cao.
Bài viết cùng chuyên mục
Khối u gan: nguyên lý nội khoa
Phẫu thuật cắt bỏ hoặc ghép gan là quan điểm điều trị nhưng hiếm khi thành công. Điều trị khối u bằng sóng cao tần có thể gây hồi quy các khối u nhỏ.
Đau thắt ngực ổn định: nguyên lý nội khoa
Gắng sức được thực hiện trên máy chạy bộ hoặc xe đạp đến khi nhịp tim mục tiêu đạt được hoặc bệnh nhân có triệu chứng, đau ngực,chóng mặt,tăng huyết áp, khó thở đáng kể, nhịp nhanh thất.
Ung thư bàng quang: nguyên lý nội khoa
Bệnh nhân ở giai đoạn đầu được điều trị bằng nội, các khối u trên bề mặt có thể loại bỏ qua nội soi, khối cơ xâm lấn cần được cắt rộng hơn.
Bệnh Alzheimer: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Bệnh Alzheimer không thể chữa, và thuốc không có hiệu quả cao, chủ yếu là sử dụng thận trọng thuốc ức chế cholinesterase, quản lý triệu chứng của vấn đề hành vi.
Viêm cầu thận tiến triển nhanh: nguyên lý nội khoa
Điều trị chuẩn ban đầu cho viêm cầu thận tiến triển nhanh liên quan đến kháng thể kháng bạch cầu đa nhân gồm Methylprednisolon và Cyclophosphamid.
Tăng áp lực nội sọ: nguyên lý nội khoa
Tăng áp lực nội sọ có thể xảy ra ở rất nhiều các bệnh lý gồm chấn thương đầu, xuất huyết trong nhu mô não, xuất huyết khoang dưới nhện với não úng thủy và suy gan đột ngột.
Rối loạn hệ thần kinh tự chủ: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Bệnh thần kinh ngoại biên ảnh hưởng đến sợi myelin và không myelin nhỏ của hệ giao cảm và đối giao cảm là nguyên nhân phổ biến nhất của suy tự chủ mạn.
Xơ gan: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Chán ăn, buồn nôn, nôn, ỉa chảy, đau âm ỉ hạ sườn phải, mệt mỏi, suy nhược, vàng da, vô kinh, liệt dương, vô sinh.
Nhiễm toan ceton do đái tháo đường: nguyên lý nội khoa
Nhiễm ceton do đái tháo đường do thiếu insulin có liên quan hoặc không với tăng tuyệt đối glucagon và có thể gây ra bởi dùng insulin không đủ liều, nhiễm trùng.
Hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS): nguyên lý nội khoa
Phù phế nang đặc trưng nhất trong các phần phụ thuộc của phổi; gây xẹp phổi và giảm độ đàn hồi phổi. Hạ oxy máu, thở nhanh và phát triển khó thở tiến triển, và tăng khoảng chết trong phổi cũng có thể dẫn đến.
Hội chứng mệt mỏi mãn tính: nguyên lý nội khoa
Điều trị CFS khởi đầu bằng sự nhận biết của bác sĩ dựa vào sự suy giảm các chức năng hằng ngày của bệnh nhân. Thông tin cho bệnh nhân những hiểu biết hiện tại về CFS.
Hội chứng kháng phospholipid: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Hội chứng kháng phospholipid tai họa là bệnh huyết khối tắc mạch tiến triển nhanh có liên quan đến ba hệ thống cơ quan.
Bệnh Wilson: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán là mức độ đồng cao khi sinh thiết gan, Xét nghiệm di truyền thường không được làm vì rất nhiều loại đột biến.
Các bệnh da nhiễm khuẩn hay gặp
Viêm mô tế bào ngoài da, phổ biến nhất là ở mặt, đặc trưng bởi mảng tổn thương màu đỏ tươi, ranh giới rõ, đau nhiều, ấm. Do ngoài da bị nhiễm trùng và phù nề.
Các khối u ruột non
Nội soi và sinh thiết hữu dụng nhất cho các khối u ở tá tràng và đoạn gần của hỗng tràng; phương pháp khác là chụp x quang có baryt là xét nghiệm chẩn đoán tốt nhất.
Tiếp cận bệnh nhân rối loạn tri giác
Rối loạn tri giác thường gặp, nó luôn báo hiệu mệt bệnh lý của hệ thần kinh, Nên đánh giá để vác định đây là sự thay đổi mức độ tri giác hay và hoặc nội dung tri giác.
Hội chứng thận hư: nguyên lý nội khoa
Ngoài phù, biến chứng của hội chứng thận hư có thể kể đến như huyết khối tĩnh mạch và các biến cố huyết khối tắc mạch khác, nhiễm trùng, thiếu vitamin D.
Bất thường về cận lâm sàng thiếu máu
Hồng cầu lưới tăng, soi tiêu bản thấy hồng cầu có nhân và nhiễm sắc, có thể thấy hồng cầu hình cầu, hình elip, mảnh vỡ hồng cầu hoặc hình bia, có gai hoặc hình liềm tùy theo từng rối loạn khác nhau.
Truyền các thành phần của huyết tương: nguyên lý nội khoa
Sau khi điều trị bằng những tác nhân hóa trị và yếu tố kích thích dòng bạch cầu hạt đại thực bào, tế bào gốc tạo máu được huy động từ tủy vào máu ngoại vi.
Khám vận động: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Đánh giá sức chi trên bằng sự trôi cơ sấp và lực của phản xạ cổ tay, ngón tay, Đánh giá sức chi dưới yêu cầu bệnh nhân đi lại bình thường, đi bằng gót chân, bằng ngón chân.
Nhiễm độc sinh vật biển do cắn đốt
Cân nhắc kháng sinh theo kinh nghiệm bao phủ cả Staphylococcus và Streptococcus đối với những vết thương nghiêm trọng hoặc nhiễm độc ở ký chủ bị suy giảm miễn dịch.
Ung thư tiền liệt tuyến: nguyên lý nội khoa
Với bệnh nhân đã đi căn xa, điều trị ức chế sản xuất androgen là 1 lựa chọn. Phẫu thuật cắt tinh hoàn có hiệu quả, nhưng hầu hết bệnh nhân thích dùng thuốc leuprolide.
Tiêu chảy: nguyên lý nội khoa
Các chất tan không được hấp thu làm tăng áp suất thẩm thấu trong lòng ruột, gây kéo nước tràn vào lòng ruột; thường giảm khi nhịn ăn; khoảng trống nồng độ osmol trong phân.
Cường Aldosteron: cường năng tuyến thượng thận
Chẩn đoán được gợi ý khi tăng huyết áp kháng trị kết hợp với hạ kali máu kéo dài ở bệnh nhân không bị phù và không dùng lợi tiểu gây giảm kali.
U tuyến tiền liệt: nguyên lý nội khoa
Bệnh nhân không triệu chứng thường không đòi hỏi điều trị, và các biến chứng của tắc nghẽn đường dẫn niệu như không có khả năng tiểu, suy thận, nhiễm trùng đường tiết niệu.