Kỹ năng làm bệnh án

Họ tên bệnh nhân: Tuổi:

Nghề nghiệp: Nói rõ tên cũng như chức vụ.

Ngày nhập viện:

Lý do vào viện: Ghi thành 1 danh sách theo lời kể của bệnh nhân

Bệnh sử

Mô tả chi tiết về từng triệu chứng (kể cả khi các triệu chứng này không có mối liên quan với nhau);

Lần bệnh nhân cảm thấy khỏe gần đây nhất;

Mô tả theo thứ tự thời gian từ khi triệu chứng đầu tiên xuất hiện cho đến lúc nhập viện;

(Có thể bao gồm cả thông tin từ phía người nhà bệnh nhân- Trong trường hợp này, việc mô tả cũng tương tự như trên);

Hỏi 1 cách chi tiết, tỉ mỉ các câu hỏi khác có liên quan đến các chẩn đoán phân biệt có thể có functional enquiry (thăm dò chức năng), kiểm tra các cơ quan để phát hiện các triệu chứng khác;

(Trình bày ngắn gọn trong bệnh án về cân nặng; cảm giác ngon miệng; tình trạng tiêu hóa, đại tiện, tiểu tiện; kinh nguyệt khi cần thiết);

Tiền sử

Các bệnh đã mắc trước đây: Sắp xếp theo thứ tự thời gian.

Tiền sử gia đình.

Tiền sử bản thân và xã hội:

Bao gồm các thông tin chi tiết về hoàn cảnh gia đình, số lượng người phụ thuộc, nghề nghiệp của bố mẹ;

Ảnh hưởng của các đợt bệnh trước tới đời sống và liên quan với các lần xuất viện;

Tiền sử hút thuốc, uống rượu, lạm dụng ma túy, dùng thuốc;

Khám toàn thân

Tình trạng toàn thân,...

Ghi lại các triệu chứng thực thể 1 cách có hệ thống.

Mô tả một cách tỉ mỉ:

Phụ nữ khỏe mạnh, được nuôi dưỡng đầy đủ;

Không sốt, không có thiếu máu, vàng da hoặc tím;

Không có hạch to;

Không có móng tay khum;

Tuyến vú và tuyến giáp bình thường;

Hệ tim mạch (CVS)

Huyết áp, tần số và nhịp mạch đập;

Áp lực tĩnh mạch cảnh không tăng;

Vị trí mỏm tim;

Tiếng T1,T2; không có tiếng thổi;

Hệ hô hấp

Cử động lồng ngực bình thường;

Gõ không phát hiện thấy điều gì bất thường;

Breath sounds vesicular (Rì rào phế nang);

Không có tiếng bất thường khác;

Khám bụng

Lưỡi, hầu bình thường;

Bụng cân đối, không đau;

Gan, lách, thận, bàng quang không sờ thấy;

Không cảm nhận thấy có khối trong ổ bụng;

Lỗ bẹn bình thường;

Khám trực tràng không phát hiện thấy bất thường;

Không thực hiện thăm âm đạo;

Tinh hoàn bình thường.

Hệ thần kinh trung ương (CNS)

Alert and intelligent (tỉnh táo và minh mẫn).

Đồng tử đều, phản ứng với ánh sáng và sự tập trung tốt.

Đáy mắt bình thường.

Cử động nhãn cầu bình thường.

Khám các dây thần kinh sọ khác chưa thấy có gì bất thường.

Cử động các chi bình thường.

Phản xạ gân cơ nhị đầu + +

Phản xạ gân cơ tam đầu + +

Phản xạ cơ ngửa + +

Phản xạ gân xương bánh chè + +

Phản xạ gân gót + +

Phản xạ gan chân ↓↓

Cảm giác xúc giác và rung bình thường;

Cột sống và các khớp bình thường;

Dáng đi bình thường;

Các mạch (bao gồm cả mạch mu chân và mạch chày sau) đều bắt được.

Tóm tắt bệnh án

Viết các dòng tóm lược về:

Các tiền sử cũng như triệu chứng dương tính nổi bật;

Các triệu chứng âm tính có giá trị chẩn đoán phân biệt;

Hoàn cảnh gia đình;

Tình trạng sức khỏe của bệnh nhân;

+ Sự hiểu biết về bệnh tật.

+ Các mối quan tâm đặc biệt.

Danh sách các triệu chứng và chẩn đoán

Sau khi hỏi bệnh và thăm khám, bạn hãy lập 1 danh sách:

Các chẩn đoán mà bạn nghĩ có thể có;

Các dấu hiệu hoặc triệu chứng bất thường mà bạn còn phân vân.

Ví dụ:

Các triệu chứng cơ năng;

Mối lo lắng của bệnh nhân;

Điều kiện sống thiếu thốn;

Các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng;

Tiền sử dị ứng thuốc.

Tốt nhất là bạn nên phân chia các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân thực sự hoặc có các triệu chứng tiềm tàng đòi hỏi phải có sự điều trị hoặc cần theo dõi các triệu chứng đã hết.

Ví dụ các triệu chứng đang có - thời gian:

Các đợt ngất không rõ nguyên nhân- trong vòng 1 tuần.

Cơn đau thắt ngực- từ năm 1990.

Tăng huyết áp - Huyết áp 190/100 mmHg - từ năm 1990.

Suy thận mạn- Creatinin huyết thanh 200 micromol/l - từ tháng 8 năm 1996.

Góa phụ, không nghề nghiệp, sống 1 mình.

Lo lắng về khả năng bị thương sau 1 tai nạn.

Tiền sử hút thuốc lá: 40 điếu/ngày.

Ví dụ các triệu chứng đã hết - thời gian:

Ngộ độc giáp đã được điều trị bằng cắt 1 phần tuyến giáp – 1976.

Ho đã được điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển – 1991.

Ban đầu bẹn sẽ thấy rất khó để biết các triệu chứng nên được phân loại như thế nào, triệu chứng nào có thể đưa vào 1 hội chứng để chẩn đoán và triệu chứng nào chỉ là 1 triệu chứng đơn lẻ. Vì vậy, bạn nên viết lại các triệu chứng thành 1 danh sách trong trường hợp bạn có thể hiểu được triệu chứng bệnh nhân có hoặc 1 triệu chứng có ý nghĩa trong chẩn đoán. Khi bạn đã có kinh nghiệm, cách phù hợp nhất là điền các triệu chứng thu thập được và 1 danh sách các triệu chứng đầy đủ ở đầu mỗi bệnh án.

Các triệu chứng đang có: Bao gồm các triệu chứng cơ năng, các triệu chứng bất thường chưa giải thích được, các vấn đề về xã hội và tâm lý.

Các triệu chứng đã hết: Bao gồm tiền sử các bệnh, phẫu thuật và quá mẫn trong quá khứ. Không bao gồm các triệu chứng đòi hỏi sự điều trị tích cực           

Từ danh sách các triệu chứng, bạn có thể đưa ra:

Chẩn đoán phân biệt, bao gồm các chẩn đoán mà bạn nghĩ nhiều khả năng có thể có. Hãy nhớ rằng:

- Các bệnh phổ biến thường hay gặp.

- Biểu hiện bất thường của 1 bệnh thường gặp hay xảy ra hơn so với 1 bệnh hiếm gặp.

- Khi bạn nghe thấy tiếng móng ngựa hãy nghĩ đến ngựa phi thay vì ngựa vằn

- Không nhất thiết phải từ bỏ bởi những triệu chứng không liên quan (Đây là con gì ? Là 1 người bạn của nông dân, có 4 chân, ve vẩy cái đuôi và kêu ”Ò ó o o”. Đó là con chó, còn tiếng kêu là của 1 con vật khác)

Các xét nghiệm cận lâm sàng mà bạn cảm thấy thích hợp.

Việc theo dõi và liệu pháp bạn nghĩ có thể thực hiện được .

Tiên lượng các biến chứng cũng như kết quả điều trị.

Chẩn đoán

RCác thuật ngữ chẩn đoán mà bác sĩ sử dụng thường liên quan tới mức độ hiểu biết khác nhau của người bác sĩ.

Các triệu chứng khác nhau đòi hỏi chẩn đoán ở mức độ khác nhau, điều mà có thể thay đổi khi những thông tin hữu ích được thu thập sau đó. Vì vậy, 1 bệnh nhân nhập viện có thể được chẩn đoán là sốt không rõ nguyên nhân. Sau khi chụp X- quang bụng không chuẩn bị,bệnh nhân được phát hiện có khối trong thận mà trên phim chụp CT cho thấy 1 ổ áp xe quanh thận, cấy máu cho kết quả dương tính với tụ cầu vàng. Để đưa ra chẩn đoán xác định, tất cả các khía cạnh đều phải được xác định tuy vậy điều này thỉnh thoảng là không thể.

Rất nhiều thuât ngữ đươc sử dung cho 1 chẩn đoán tuy nhiên trong thực tế chúng cũng bao gồm cả những hiểu biết sai lệch . Ví dụ: bệnh tiểu đường ( bắt nguồn do nước tiểu bệnh nhân có vị ngọt, nhưng ngày nay tiêu chuẩn chẩn đoán là đường huyết cao) là 1 thuật ngữ mô tả rối loạn chức năng của cơ thể. Ung thư mô liên kết (Sarcoid) liên quan tới 1 loạt các triệu chứng và bệnh sinh là do non- caseating granulomata (u dòng tế bào hạt) trong khi chưa biết bệnh nguyên.

Báo cáo theo dõi (progress notes)

Khi bệnh nhân nằm viện, việc ghi chép đầy đủ trong quá trình theo dõi bệnh nhân nên được thực hiện để cho biết bức tranh toàn cảnh về:

Chẩn đoán được đưa ra như thế nào ?

Bệnh nhân được điểu trị như thế nào ?

Tiến triển của bệnh.

Có bất cứ biến chứng nào xảy ra không ?

Những ghi chép này cũng quan trọng như giá trị của việc thăm khám ban đầu. Trong trường hợp cấp tính, sự ghi chép hàng ngày có thể phát hiện sự thay đổi của các triệu chứng. Trong trường hợp bệnh mạn tính, các hệ cơ quan liên quan nên được khám lại ít nhất 1 tuần 1 lần và ghi chép lại các triệu chứng.

Việc phân loại các khía cạnh khác nhau của 1 bệnh thực sự rất hữu ích:

Các triệu chứng;

Các dấu hiệu;

Các xét nghiệm cận lâm sàng;

Đánh giá tình trạng toàn thân: ví dụ phản ứng của cơ thể đối với liệu pháp điều trị...

Các kế hoạch khác bao gồm cả việc tư vấn cho bệnh nhân và gia đình về tình trạng bệnh;

Các triệu chứng thực thể khách quan như sự thay đổi về cân nặng, sự cải thiện về màu sắc, mạch, đặc điểm của sự hô hấp hoặc dịch đưa vào và thải ra có giá trị hơn cảm giác hoàn toàn chủ quan của bệnh nhân như “ cảm thấy khỏe hơn” hoặc “ ngủ tốt hơn”.

Trong trường hợp cần thiết, việc theo dõi huyết áp hàng ngày và phân tích nước tiểu nên được thực hiện.

Lợi ích của các thủ thuật y học chẳng hạn như chọc dò lồng ngực nên được ghi lại.

Các ghi chép đặc biệt như:

Các phát hiện và ghi chú của bác sĩ điều trị hoặc bác sĩ phẫu thuật phụ trách

Kết quả hội chẩn.

Ý kiến từ các khoa khác.

Các ghi chép định hướng nguyên nhân

Tất cả các ghi chép sau đó đều được tổ chức dựa vào các nguyên nhân được đánh số 1 cách cụ thể trong danh sách nguyên nhân. Việc ghi chép định hướng nguyên nhân thực sự đòi hỏi 1 hệ thống lưu trữ đặc biệt. Do đó hệ thống đầy đủ thường không được sử dụng, tuy nhiên danh sách nguyên nhân thực sự có giá trị đánh giá khi tất cả các khía cạnh bệnh lý của bệnh nhân được ghi nhận.

Cận lâm sàng thường quy

Kết quả của các xét nghiệm cận lâm sàng nên được tập hợp trong cùng 1 bảng ở cùng 1 trang. Khi có bất cứ tổng phân tích nào được thực hiện ví dụ như việc đếm số lượng tế bào máu, đo tốc độ lắng huyết cầu hoặc phân tích sinh hóa tổng hợp, kết quả có thể được trình bày dưới dạng đồ thị.

Bệnh án thủ thuật phẫu thuật

Đối với bệnh nhân phẫu thuật, việc ghi chép bệnh án phẫu thuật phải được thực hiện ngay lập tức sau ca mổ. Không ghi chép dựa vào trí nhớ theo thời gian của bạn bởi vì một số vấn đề tương tự nhau cũng có thể được thực hiện trong cùng 1 ca mổ. Kể cả trong trường hợp có ca cấp cứu làm bạn sao lãng việc viết bệnh án thì bệnh án phẫu thuật vẫn phải được viết trong ngày diễn ra ca mổ. Bệnh án bao gồm các báo cáo chi tiết về các vấn đề sau:

Tên của bác sĩ tiến hành ca mổ và người phụ mổ;

Tên của bác sĩ gây mê và loại thuốc mê được sử dụng;

Tên và kích cỡ đường mổ được thực hiện;

Tình trạng bệnh lý được phát hiện, cũng như các biến đổi giải phẫu;

Các thủ thuật mổ được tiến hành;

Phương pháp khâu vết thương và chất liệu chỉ khâu được sử dụng;

Có đặt dẫn lưu hay không, chất liệu của ống dẫn lưu, và có cần phải khâu vết thương không;

Loại băng được sử dụng.

Bệnh án hậu phẫu

Việc ghi chép được thực hiện trong vòng 2 ngày đầu sau mổ:

Tình trạng chung của bệnh nhân;

Có bất cứ biến chứng hoặc triệu chứng bất thường nào không ? ví dụ: đau, xuất huyết, nôn, chướng,...;

Phương pháp điều trị.

Báo cáo lúc ra viện

Một báo cáo đầy đủ về tình trạng bệnh nhân lúc ra viện nên được thực hiện:

Chẩn đoán cuối cùng;

Các vấn đề còn tồn tại;

Dùng thuốc và các liệu pháp khác;

Kế hoạch điều trị;

Những điểm cần theo dõi đặc biệt, ví dụ: tình trạng trầm cảm kéo dài, kiểm soát huyết áp.

Những điều cần lưu ý đối với bệnh nhân;

Bệnh nhân được chuyển đi đâu, sự giúp đỡ nào là có giá trị;

Khi nào bệnh nhân sẽ đến tái khám;

Đánh giá tiên lượng bệnh;

Trong trường hợp bệnh nhân tử vong, sinh viên phải tham dự việc khám nghiệm tử thi và hoàn thiện bệnh án bằng ghi chép ngắn gọn về kết quả khám nghiệm.