Kỹ năng khám hô hấp lồng ngực

Khám tổng quát bệnh nhân

Đứng cuối giường quan sát các dấu hiệu suy hô hấp-sử dụng cơ hô hấp phụ, thở oxy, đờm dãi.

Dấu lắng đọng Nicotin trên ngón tay (người nghiện thuốc lá).

Chi dùi trống: nguyên nhân do bệnh về hô hấp gồm: ung thư biểu mô phế quản, u trung biểu mô, giãn phế quản, áp xe phổi, mủ màng phổi, u xơ phế nang.

Bằng chứng của suy hô hấp:

+ Tình trạng thiếu oxy: tím trung tâm.

+ Tăng CO2 huyết: buồn ngủ, lú lẫn, phù gai thị, tay ấm , mạch nảy, các tĩnh mạch giãn nở, tiếng rung/đập thô.

Tần số hô hấp: số nhịp/phút.

Kiểu thở: Cheyne-Stokes:

+ Sự xen kẽ giữa tăng thông khí và ngưng thở, tăng áp lực nội sọ nghiêm trọng, suy thất trái, sống ở vùng cao.

Bệnh tắc nghẽn đường hô hấp:

+ Thở mím môi: thở ra kèm theo hé môi, tắc nghẽn mãn tính đường hô hấp làm trì hoãn việc đóng phế quản .

+ Sử dụng cơ hô hấp phụ:cơ ức đòn chũm, cơ bám da cổ, cơ thang.

+ Thở khò khè.

+ Thở rít: do tắc nghẽn một phần hay toàn bộ đường dẫn khí.

+ Tiếng khàn: do bất thường dây thanh âm hoặc liệt thanh quản tái phát.

Đầu tiên kiểm tra mặt trước của ngực đầy đủ, tương tự kiểm tra mặt sau của ngực.

Khám ngực

Bệnh nhân nằm thư giãn trên giường, đầu cao 45 độ.

+ Tĩnh mạch cổ nổi, mặt và tay xanh-phù, chèn ép trung thất nặng.

Kiểm tra hình dạng của ngực:

+ Lồng ngực không đối xứng: xẹp một bên (do xẹp phổi, xơ hóa) +Biến dạng: kiểm tra cột sống (vẹo,gù).

+ Lõn ngực: lõm xương ức.

Bệnh tắc nghẽn đường hô hấp:

+ Lồng ngực hình thùng: co rút mảng sườn vùng thấp khi hít sâu. Quan sát sụn thanh quản gần hõm ức. Ngực không di động trong thì hít vào.

Sờ nắn

Kiếm tra vị trí trung thất

Các hạch bạch huyết, hố thượng đòn/nách- bệnh lao, lymphoma, ung thư phế quản.

 Mỏm đập có thể thay đổi (di dời) do diện tim lớn và không có sự di lệch trung thất.

Sự chuyển động không cân bằng của ngực.

Nhìn từ cuối giường.

Phương pháp sờ cổ điển:

+ Mở rộng những ngón tay và đặt xa ngang xung quanh thành ngực, hai ngón cái mở rộng và gặp nhau ở đường giữa.

+ Trong thì hít vào, đánh giá sự di chuyển bất đối xứng của hai ngón cái hai bên so với đường giữa.

Thay thế phương pháp sờ cổ điển:

- Đặt một bàn tay thoải mái lên một bên thành ngực và sử dụng bàn tay như một thước đo trong việc đánh giá sự giảm di chuyển một bên ngực trong suốt thì hít vào.

Sự giảm di chuyển một bên ngực cho ta biết ngực bên đó có bệnh lí.

Gõ

Dùng ngón giữa của một tay gõ vuông góc vào đốt ngón giữa của ngón giữa tay bên kia được đặt bằng phẳng trên ngực, ngón tay nên gõ vào những góc bên phải.

Gõ cả hai bên ngực để nghe âm thanh dội lại,gõ phần trên-giữa và những vùng thấp của ngực.So sánh hai bên,nếu có sự khác biệt thì có thể so sánh mặt trước và mặt sau ngực. -Nếu tồn tại vùng đục thì cần gõ xác định giới hạn từ vùng gõ vang đến vùng gõ đục.

Gõ từ trên xuống dưới để xác định giới hạn của cơ hoành.

+ Tiếng gõ vang tăng có thể xảy ra trong trường hợp: tràn khí màng phổi (pneumothorax), khí phế thũng (emphysema).

+ Tiếng gõ vang giảm có thể xảy ra trong trường hợp: tràn dịch (tiếng gõ rất đục,đôi khi đục hoàn toàn), phổi rắn (đông đặc phổi, xẹp phổi, áp xe phổi, khối u).

Luôn ghi nhớ các dấu hiệu trên bề mặt phổi khi gõ, thùy dưới phổi chủ yếu là ở phía sau, còn thùy trên chủ yếu ở phía trước.

Thì thở ra. Trong điều kiện kiểm tra bình thường, vùng đục của gan mở rộng đến sụn sườn thứ 5.

Nghe

Trước khi nghe, yêu cầu bệnh nhân ho khạc đờm, điều này có thể gây âm thanh làm ta nhầm lẫn khi nghe

Sử dụng phần chuông của ống nghe để nghe phần trên- giữa- dưới ở hai bên ngực, sau đó là ở nách.

Yêu cầu bệnh nhân hít thở sâu vừa phải bằng miệng, điều này giúp việc nghe của bạn được chính xác hơn.

Việc sử dụng phần màng của ống nghe sẽ kém hiệu quả nếu bệnh nhân ốm, xương sườn nhô hay có nhiều lông ngực.

+ Phế quản: âm thanh do phế quản tạo ra + âm thanh của mô:

Lắng nghe âm thanh hơi thở ( rì rào phế nang), so sánh hai bên với nhau.

+ Phế nang: âm thanh bình thường (inspiration:hít vào; expiration: thở ra):

+ Âm thanh nghe được tương tự như âm thanh nghe được trên khí quản (thường là viêm phổi) : khối u, xơ hóa, áp xe. Nhưng không phải do xẹp phổi, tràn dịch(ngoại trừ trường hợp hiếm-xảy ra trên bề mặt phổi)

+ Âm thanh giảm đi: cho ta biết hoặc không có sự chuyển động của không khí(ví dụ như tắc nghẽn phế quản) hoặc do không khí hay chất lỏng ngăn sự dẫn truyền âm thanh.Gặp trong: tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, khí phế thũng, xẹp phổi.

- Lắng nghe âm thanh đi kèm, lưu ý nếu trong thì hít ào hoặc thở ra có:

+ Tiếng cọ màng phối: gây ra bởi viêm màng phổi(do nhiễm trùng hoặc nhồi máu phổi), nhưng phải chắc chắn rằng âm thanh này không phải do sự ma sát của da hoặc lông lên ống nghe..

+ Tiếng ran ngáy hoặc tiếng thở khò khè: do hẹp đường dẫn khí gây ra tiếng ran ống ( tối đa trong thì thở ra).

+Tiếng ran, tiếng lép bép hoặc ran nổ: Nghe rõ: do suy tim hoặc viêm phế nang. Nghe vừa : do nhiễm trùng.

Chú thích:

Stridor: tiếng khò khè.

Coarse rales: tiếng ran thô.

Rhonchi: tiếng ran ngáy.

Fine rales: tiếng ran nghe thấy rõ.

Tràn dịch

Ví dụ:

Dịch thấm, dịch tiết,

Máu...

Đông đặc

Ví dụ:

Viêm phổi thùy

Tràn khí màng phổi

Khí quăn di Lệch về bên lành.

Xẹp phổi

Ví dụ :

Tắc phế quản do nút đờm.

Ung thư phế quản.

Những bọt khí khô xọc vào phần chất dịch trong phế quản lớn hơn,ví dụ như là giãn phế quản. Nếu ho xong thấy đỡ thì nguyên nhân cho thấy là do phế quản.

Khám rung thanh

Phần này có khác so với cách khám trong sách Nội khoa

Yêu cầu bệnh nhân lặp lại từ “99” (tiếng Anh) trong khi nghe ở ngực trong cùng một khu vực thích chẩn. Âm thanh nghe được sẽ lớn hơn khi nghe ở vùng đông đặc. So sánh âm thanh nghe được ở hai bên với nhau.

Tại bề mặt của khu vực có tràn dịch, từ “99”(phát âm theo tiếng Anh) sẽ được phát âm ra nghe như tiếng kêu be be của con dê, còn được gọi là âm vang (aegophony). Nếu âm thanh phát ra lớn, tiếng ngực thầm có thể nghe được khi yêu cầu bệnh nhân thì thầm “1,2,3,4”.

Rung thanh, tiếng thở và tiếng âm vang tất cả đều phụ thuộc vào tiêu chuẩn giống và khác nhau.

Để xác định rõ hơn cần tiếp tục kiểm tra các dấu hiệu: ngực chuyển động không đối xứng, sự di lệch của trung thất, tiếng gõ thành ngực.

Đờm

Kiểm tra đờm tuy khó chịu nhưng lại rất quan trọng . Tìm:

Số lượng (tăng nhiều trong giãn phế quản).

Sự đồng nhất (nếu tất cả là dịch nhầy thì có thể đó là nước bọt).

Màu sắc (nếu vàng hoặc xanh thì có thể là do nhiễm trùng).

Máu (ung thư, lao, vật làm tắc mạch).

Lí tưởng nhất là đờm nên được kiểm tra dưới kính hiển vi:vi khuẩn, mủ tế bào, bạch cầu ái toan, amiang, đờm nút .

Kết quả chức năng

Làm một đánh giá chức năng kết quả:

- Tiền sử. Bệnh nhân đi bộ tối đa được bao xa.

- Kiểm tra:

+ PO2 giảm: rối loạn tím trung tâm.

+ PCO2 tăng: Dấu hiệu ngoại vi: vùng ngoại vi ấm, giãn tĩnh mạch, mạch nảy, vỗ rung.Dấu hiệu trung tâm: buồn ngủ, phù gai thị, co đồng tử .

+ Kiểm tra khí máu động mạch.

- Kiểm tra (thường là bệnh tắc nghẽn đường hô hấp):

+Tại giường bệnh: cho bệnh nhân hà hơi thổi khoảng 15 cm từ miệng, với miệng mở rộng dễ dàng miễn thì lưu lượng đỉnh trên 80 l/phút (bình thường là 300-500 l/phút).

+ Thời gian thở ra: đánh giá tắc nghẽn đường hô hấp có thể được thực hiện bằng cách tính thời gian toàn thì thở ra thông qua việc xem miệng mở rộng sau một hơi thở sâu.Bình thường thì nhỏ hơn 2 giây.

+ Ngực mở rộng: mở rộng hơn 5 cm từ toàn thì hít vào đến toàn thì thở ra. Biên độ này sẽ giảm nếu căng phồng lồng ngực quá mức do tắc nghẽn đường hô hấp mãn tính.

+ Lưu lượng đỉnh: một biện pháp đo lường trong tắc nghẽn đường hô hấp-là tốc độ đỉnh của dòng không khí ra khỏi phổi, được đo bằng máy.Gía trị bình thường là 300-500 l/phút.

Tóm tắt các triệu chứng thông thường

Hen

 Bệnh nhân đau khổ, thở nhanh, khó nói chuyện.

Tiếng khò khè nghe thấy rõ trong thì thở ra hoặc nghe bằng ống nghe.

Lồng ngực phình to với tiếng vang lớn.

Nếu trung tâm tím tái: bệnh trầm trọng hoặc thông khí nhân tạo?

Mạch nghịch (có thể là bình thường giữa các đợt phát bệnh).

Thường là do dị ứng:

+ Kiểm tra kháng nguyên tiếp xúc.

+ Con mạt trong bụi nhà.

+ Mèo hay chó.

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

- Lồng ngực hình thùng.

- Sử dụng cơ hô hấp phụ.

- Âm thanh dội lại lớn.

- Suy yếu cơ hoành- co kéo bờ sườn thấp hơn trong thì hít vào.

- Âm thanh hơi thở giảm:

Thể tím:

+ Tím trung tâm.

+ Có dấu hiệu lưu giữ CO2.

+ Không có khó thở.

+ Phù mắt cá chân: có thể có hoặc không có suy tim phải.

Thể hồng:

+ Không tím.

+ Không lưu giữ CO2.

+ Gầy.

+ Khó thở.

+ Không phù.

Giãn phế quản

- Ngón tay dùi trống.

- Đờm xanh/vàng liên tục.

- Rale thô trên khu vực bị ảnh hưởng.

Định hướng kiểm tra hệ thống

Kiểm tra hệ thống hô hấp:

Tay: ngón tay dùi trống, dấu hiệu tăng CO2 (tay ấm, mạch này, run thô).

Lưỡi: tím trung tâm.

Hạch thượng đòn.

 Kiểm tra: hình dạng lồng ngực, tốc độ hô hấp/suy, sự chuyển động của ngực.

Sờ: dùng tay sờ kiểm tra xem có sự chuyển động bất đối xứng của hai bên thành ngực hay không.

Gõ: vùng ở trên(LR), giữa(LR), dưới(LR).

Nghe: âm thanh hơi thở, âm thanh khác (tiếng lép bép, co thắt phế quản, cọ màng phổi, tiếng khò khè, rung thanh)

Nếu tắc nghẽn đường hô hấp: khảo sát thời gian thở ra(đã đề cập phía trên).