Kỹ năng khám bụng, gan, lách, thận

Nhìn toàn thân

Tìm các dấu hiệu:

Bệnh gan mạn tính:

Móng tay khum.

Móng trắng.

Bàn tay son.

Giãn mao mạch ở mặt.

Vàng da.

Sao mạch: Sao mạch: tập hợp các mao mạch cấp máu bởi 1 động mạch chính.

Nữ hóa tuyến vú.

Lạm dụng rượu: Co cơ kiểu Dupuytren; To tuyến mang tai; Teo tinh hoàn

Suy gan:

Dấu hiệu chim vỗ cánh; Hơi thở như xác chết; Lú lẫn.

Các triệu chứng của bệnh gan mạn thường rõ ràng tuy nhiên ở phụ nữ mang thai việc có tới 6 sao mạch có thể được coi là bình thường.

Thiếu máu - Quan sát kết mạc, lưỡi .

Thiếu sắt: Móng tay hình muỗng; Lưỡi nhợt.

Viêm góc miệng - có thể bắt nguồn từ việc dùng răng giả hoặc tình trạng mất răng

Thiếu B12 hoăc Folate:

Lưỡi nhợt hoặc viêm teo lưỡi

Nhìn môi:

Tái, nhợt - khám kết mạc tìm thiếu máu

Nốt tàn nhang - Hội chứng Peutz - Jeghers - Polyp ở ruột non có thể gây chảy máu, lồng ruột hoặc trở thành ác tính.

Giãn mao mạch- Hội chứng Osler - Weber - Rendu - giãn mạch máu dạ dày ruột gây chảy máu.

Nhìn miệng:

Lưỡi khô - mất nước hoặc thở miệng

Nếu bệnh nhân có biểu hiện mất nước, véo nếp da cổ. Khi bị mất nước và tuổi già, da vẫn giữ nếp.

Tím trung ương trong bệnh gan mạn tính, Shunt động-tĩnh mạch phổi.

Nhiễm Candida - lưỡi đỏ, các mảng trắng ở vòm miệng.

Viêm lợi

Loét: Bệnh Crohn , viêm loét đại tràng; Mảng loét trắng trong bệnh đại tràng.

Răng.

Hơi thở - mùi ceton, ethanol; hơi thở hôi và đái máu.

Tìm hạch thượng đòn sau khớp ức đòn trái:

Hạch cứng cảm nhận sau khớp ức đòn trái có thể là Hạch Virchow và gợi ý 1 khối ung thư trong ổ bụng di căn qua đường bạch huyết qua ống ngực.

Nhìn vùng bụng

Đặt bệnh nhân năm ngửa.

(dùng 1 gối kê đầu) 2 tay để dọc thân người.

Bộc lộ vùng bụng từ bờ dưới sườn tới bẹn.

Khi khám, việc đứng từ xa quan sát vùng bụng sẽ gây ấn tượng với người khám rằng bạn đang nhìn trước khi sờ bụng.

Nhìn:

Da - Các vằn, sọc: màu hồng trong Hội chứng Cushing.

Lông.

Các u, cục , hạch.

Sẹo mổ.

Chướng -ở trung tâm hay 2 bên mạn sườn: Đối xứng hay bất đối xứng. Có thể do:

Hơi; Phân; Có thai; Mỡ.

Dịch (cổ chướng, u nang buồng trứng).

Cử động: theo hô hấp.

Nhu động ruột: có thể quan sát ở người gầy.

Ổ đập.

Thoát vị.

Tuần hoàn bàng hệ - Sự lưu thông dòng máu tĩnh mạch ở:

- Vùng phía trên: do chèn ép tĩnh mạch chủ trên

- Vùng phía dưới: do chèn ép tĩnh mạch chủ dưới

- Vùng xung quanh rốn: do tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

Sờ bụng

Sờ vùng bẹn

Phát hiện hạch to (Nếu bạn không thực hiện ngay, bạn có thể quên không làm sau đó).

Phần lớn mọi người có hạch nhỏ và tròn, chắc. Đa số các hạch sưng to và đau bắt nguồn từ 1 nhiễm trùng ở chân và bàn chân.

Nếu hạch to hãy sờ lách 1 cách cẩn thận - có thể do ung thư lympho hoặc leukemia.

Trước khi sờ bụng

Hỏi: “ Bụng bác có đau chỗ nào không? Hãy nói nếu bác thấy đau.”

Làm âm 2 tay , để bệnh nhân nằm ngửa.

Sờ nông các phân khu vùng bụng trước, tránh các vị trí đau và nhạy cảm. Áp cả bàn tay lên vùng bụng và cảm nhận bằng các ngón tay. Sờ nhẹ nhàng.

Quan sát săc măt bênh nhân để xem bệnh nhân có cảm thấy đau khi bạn sờ bụng hay không.

Sờ sâu. Nếu không có dấu hiệu đau hãy sờ sâu hơn theo cách thức tương tự.

Đau có thể ở nông, sâu hoặc đau nảy lên.

Cảm ứng phúc mạc do sự di chuyển của lá tạng phúc mạc bị viêm so với lá thành. Đầu tiên gõ1 cách nhẹ nhàng sau đó gõ mạnh dần. Nếu bệnh nhân không đau, ấn sâu sau đó rút tay ra đột ngột.

Phản ứng thành bụng có thể cảm nhận được khi sờ bụng. Đây là sự co cứng của các cơ thành bụng để bảo vệ tạng bị tổn thương.

Co cứng thành bụng. Cơ thành bụng co cứng không tự chủ xảy ra trong viêm phúc mạc toàn thể.

Sờ các tạng trong ổ bụng

Gan

Sờ gan: các ngón tay gấp tại khớp bàn ngón, sử dụng bờ ngón trỏ sờ theo hướng song song với gan trong khi bệnh nhân thở đều và sâu. Bắt đầu sờ từ vị trí dưới bờ sườn 10 cm sau đó sờ dần lên phía xương sườn.

Mô tả vị trí của bờ dưới gan cách bờ dưới sườn mấy cm trên đường giữa đòn. Cảm nhận bề mặt khi gan to cũng như bờ gan.

Mật độ.

Bờ tù hay sắc.

Có đau hay không ?

Ố đập (trong trường hợp hở van 3 lá).

Gõ xác định giới hạn trên và dưới của gan sau khi sờ để xác định lại các phát hiện vừa làm.

Nếu không sờ thấy gan và gõ đục vùng hạ sườn phải thì gan có thể to tới vùng hạ vị ! Do vậy phải sờ thấp hơn xuống phía dưới.

Nếu gan to thì cần mô tả:

- Nếu gan to, mật độ cứng, bờ tù, ấn không đau: Ung thư?

- Nếu gan to, mật độ chắc, ấn không đau: Xơ gan? U lympho?

- Nếu gan to, bờ mặt nhẵn, ấn đau: Viêm gan? Bệnh gan rượu? Suy tim bẩm sinh?

Lách

Nếu gan to lưu ý sờ lách.

Tương tự như đối với gan, sờ từ dưới bờ sườn 10 cm rồi sờ dần lên đên xương sườn.

Dặn bệnh nhân hít sâu đây lách xuống để có thể sờ được lách.

Nếu không sờ thấy lách thì gõ xác định diện đục của lách - lách to có thể tới hạ vị.

Trong trường hợp nghi ngờ lách to ít có thể bảo bệnh nhân nằm nghiêng sang phải, tay trái nâng cao và hơi đưa ra trước và sờ lại để khám lách khi bệnh nhân hít sâu.

Kiểm tra các đặc điểm của lách:

- Vị trí.

- Hình dạng (có sờ thấy khía hay không ?).

- Không vượt quá bờ sườn.

- Di động theo hô hấp.

Gõ đục: Mô tả như đối với gan.

Thận

Sờ bằng cả 2 tay

Đẩy tay trái ra trước ở hố thận và dùng tay phải cảm nhận thận đập ra đằng trước.

Bảo bệnh nhân hít sâu để đây thận xuống giữa 2 tay.

Đau ở thận xảy ra khi có viêm nhiễm. Thận to có thể do có khối u ở thận, thận đa nang hoặc thận ứ nước.

Các khối u trong ổ bụng

Sờ 1 cách cẩn thận tất cả các vùng của bụng.

Nếu phát hiện thấy 1 khối trong ổ bụng cần mô tả:

- Vị trí.

- Kích thước.

- Hình dạng.

- Độ chắc - (Phân có thể bị nát do áp suất).

- Cố định hay di động - Khối đó có di động theo hô hấp không ?

- Có đau hay không ?

- Có đập hay không - đập theo nhịp của động mạch chủ hoặc 1 ổ đập khác.

Gõ đục - Quan trọng trong việc xác định khối đó có năm sau các quai ruột hay không ?

Khối đó có thay đổi sau khi bệnh nhân đi ngoài hoặc đi tiểu không ?

Động mạch chủ bụng

Sờ theo đường giữa trên rốn tìm ổ đập. Nếu sờ nhẹ đã cảm thấy cần nghi ngờ phình động mạch chủ bụng và tiến hành siêu âm để chẩn đoán với bệnh nhân nam trên 50 tuổi và bệnh nhân nữ trên 60.

Có thể là bình thường đối với người gầy.

Hở động mạch chủ.

Chứng phình mạch.

Gõ bụng

Gõ đục.

Cổ chướng.

Các tạng - gan, lách,...

Khối u - U nang buồng trứng,..

Gõ gan, lách và thận sau khi sờ các tạng này.

Gõ bất kì khối nào nếu thấy nghi ngờ .

Trên đường giữa bụng gõ phải vang - nếu không có thể là khối u dạ dày , mạc nối nhỏ, cầu bàng quang, u nang buồng trứng , thai.

Nếu bụng chướng đều, đặt bệnh nhân nằm nghiêng sang 1 bên và đánh dấu diện đục phía trên. Đây là đục thay đổi theo tư thế.

Nghe bụng

Tiếng nhu động ruột:

- Nghe bụng bằng phần màng của ống nghe.

- Tắc ruột làm tăng tiếng nhu động ruột.

- Liệt ruột hoặc viêm phúc mạc toàn thể có thể gây mất hoàn toàn tiếng nhu động ruột.

- Nghe tiếng thổi ở gan đối với các bệnh nhân mắc bệnh gan như: Ung thư gan nguyên phát; Viêm gan do rượu; Shunts động - tĩnh mạch mắc phải do sinh thiết hoặc chấn thương.

Tiếng thổi động mạch:

Thích hợp khi bệnh nhân có tiền sử hoặc khi khám (ví dụ có tăng huyết áp ), nghe tiếng thổi dọc theo động mạch thận và động mạch đùi. Thỉnh thoảng tiếng thổi động mạch thận nghe rõ nhất khi nghe từ đằng lưng.

Các bệnh nhân bị đau cách hồi chi dưới có thể có tiếng thổi dọc theo đường đi của động mạch đùi do hẹp , xơ vữa động mạch...

Khám thoát vị

Xác đinh các mốc giải phẫu quan trọng - khớp dính mu, gai chậu trước trên, động mạch đùi.

Khám bệnh nhân ở tư thế đứng và bảo bệnh nhân ho - thấy khối vùng bẹn sưng to lên gợi ý khối thoát vị.

Thoát vị bẹn gián tiếp (chếch ngoài): khối thoát vị làm yếu cấu trúc của lỗ bẹn trong do áp lực tác động các thành phần trong bao thoát vị và khi bệnh nhân ho, khối thoát vị được giữ bởi áp lực của lỗ bẹn trong. Nếu rút tay ra thì khối thoát vị thoát ra phía trước giữa theo lỗ bẹn ngoài và có thể sờ thấy ở củ mu.

Thoát vị bẹn trực tiếp: khối thoát vị hướng ra phía trước phía trên nếp bẹn giữa chỗ động mạch đùi và không được giữ bởi áp lực của lỗ bẹn trong.

Thoát vị đùi: khối thoát vị làm đầy nếp bẹn giữa chỗ động mạch đùi.

Khám cơ quan sinh dục

Hỏi bệnh nhân 1 cách tế nhị trước khi bạn tiến hành khám: “Tôi sẽ khám tổng thể vùng kín cho bác. Bác thấy có phiền điều gì không?”

Đối với nam giới, sờ nắn bìu để sờ tinh hoàn và mào tinh. Hiếm khi việc khám dưong vật là cần thiết.

Tinh hoàn sưng và đau có thể do viêm tinh hoàn hoặc xoắn tinh hoàn.

Tinh hoàn to, cứng, không đau gợi ý là ung thư tinh hoàn.

Tinh hoàn to, sưng ,mềm cho ánh sáng xuyên qua khi chiếu đèn

Gợi ý tràn dịch hoặc 1 u nang mào tinh. Dịch tràn bao xung quanh tinh hoàn trong khi u nang mào tinh nằm phía sau tinh hoàn.

Viêm quy đầu gợi ý người khám kiểm tra xem bệnh nhân có mắc đái tháo đường hay không.

Khám trực tràng

Không bao giờ thực hiện khám trực tràng ở bệnh nhân nữ khi không có sự cho phép của bác sĩ trực hoặc bác sĩ chuyên khoa hay người nhà bệnh nhân.

Nói với bệnh nhân từng thao tác bạn sắp thực hiện.

Bệnh nhân nằm nghiêng về bên trái với gối gấp về phía ngực.

Nói: “Tôi sẽ đưa 1 ngón tay vào hậu môn của bác”

Khám hậu môn để phát hiện búi trĩ hoặc các vết nứt hậu môn.

Bôi trơn găng rồi nhẹ nhàng đưa ngón trỏ vào trực tràng. Cảm nhận trương lực của cơ thắt ; kích thước và đặc điểm của tuyến tiền liệt và bất kỳ các khối nào ở mặt bên, Nếu cần thiết, tiến hành soi trực tràng.

Kiểm tra phân dính theo găng xem có máu không .

Khám âm đạo

Không bao giờ thực hiện việc khám âm đạo khi không có người nhà bệnh nhân hoặc 1 nhân viên nữ bên cạnh. Nếu có thể hãy tuân theo chỉ dẫn của bác sĩ có chuyên môn.

Nói với bệnh nhân từng thao tác bạn sắp thực hiện.

Bệnh nhân nằm nghiêng về bên trái để khám âm đạo (Tuy nhiên một số bác sĩ tiến hành khám khi bệnh nhân nằm ở tư thế sản khoa).

Nhìn cơ quan sinh dục ngoài.

Bôi trơn găng rồi đưa 1 ngón tay vào âm đạo và nếu có đủ khoảng trống có thể khám bằng 2 ngón tay.

Sờ cổ tử cung.

Khám vị trí cũng như kích thước của tử cung, cảm giác đau của các cấu trúc phụ cũng như các khối.

Kiểm tra xem có dịch dính theo găng không.

Các bệnh thường gặp

Xơ gan

Móng tay nhợt.

Móng tay khum.

Bàn tay son.

Sao mạch.

Vàng da.

Gan chắc.

Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Lách to.

Cổ chướng.

Tuần hoàn bàng hệ quanh rốn

Hội chứng não gan

Dấu hiệu chim vỗ cánh.

Ngủ gà.

Vong hành xây dựng (không vẽ được hình ngôi sao).

Có mùi hôi.

Tình trạng mất muối, nước

Da khô.

Xẹp tĩnh mạch.

Giảm độ đàn hồi của da - nếp véo da không mất.

Lưỡi khô.

Mắt trũng.

Huyết áp thấp có hạ huyết áp tư thế.

Tắc ruột

Tình trạng mất nước do nôn nhiều.

Bụng chướng.

Nhìn thấy nhu động ruột.

Không đau (trừ trường hợp viêm hoặc 1 vài bệnh lý khác).

Gõ vang.

Tăng nhu động ruột.

Hẹp môn vị

Chướng vùng bụng trên.

Có thể có dấu hiệu sóng vỗ.

Các triệu chứng khác tương tự như với tắc ruột.

Viêm ruột thừa

Sốt nhẹ.

Khám trực tràng hoặc ấn thấy đau ở vùng hố chậu phải.

Các triệu chứng khác ít khi phát hiện được trừ trường hợp gây viêm phúc mạc.

Viêm phúc mạc

Bệnh nhân nằm im.

Bụng:

+ Không di động theo hô hấp.

+ Phản ứng thành bụng.

+ Phản ứng dội.

Mất tiếng nhu động ruột.

Viêm túi mật

Đau vùng hạ sườn phải ,chủ yếu trong thì hít vào ( dấu hiệu Murphy - Đau do khi hít vào túi mật bị đẩy xuống chạm vào tay người khám).

Vàng da và túi mật to

Tắc không chỉ do sỏi mật mà còn do ung thư tụy (bệnh Courvoisier). Sỏi mật thường gây xơ hóa túi mật làm túi mật không giãn nở được do áp suất ngược dòng và sỏi ở ống mật chủ.

Lách to

Nhiễm trùng: nhiễm khuẩn huyết hoặc viêm nội tâm mạc bán cấp.

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa: xơ gan.

U lympho, leukemia hoặc các bệnh máu khác.

Các bệnh tự miễn: Lupus ban đỏ hệ thống, hội chứng Felty.

Khám một cách hệ thống

Tay: móng tay khum, dấu hiệu chim vỗ cánh, co cơ kiểu Dupuytren.

Mắt: vàng da, thiếu máu.

Lưỡi: hơi thở hôi, nhẵn.

Cổ: Hạch Virchow.

Ngực: sao mạch , vú to đàn ông.

Sờ thấy hạch vùng bẹn.

Quan sát sự bất đối xứng của bụng, cử động, ổ đập, chướng.

Phát hiện xem có đau hay không ?

Sờ tất cả 4 vùng của bụng để phát hiện các khối: lưu ý nhận biết các điểm đau, phản ứng thành bụng và co cứng thành bụng.

Sờ gan, thận, lách, túi phình động mạch chủ,

Cổ chướng: kiểm tra diện đục thay đổi theo tư thế.

Nghe tiếng nhu động ruột, tiếng thổi động mạch và tiếng thổi ở gan.

Khám thoát vị: bảo bệnh nhân ho. Bảo bệnh nhân đứng dậy nếu có khối thoát vị.

Khám khi cần thiết:

+ Khám âm hộ / tinh hoàn.

+ Khám trực tràng.