Các bước hỏi bệnh khi thăm khám lâm sàng

Bắt đầu

Quá trình chẩn đoán bắt đầu ngay từ giây phút đầu tiên gặp mặt. Bác sỹ nên ăn mặc phù hợp, mặc áo khoác trắng có gắn tên để xác định. Bệnh nhân mong đợi tiêu chuẩn này của trang phục chuyên nghiệp. Trang phục bình thường có thể biểu thị sự trịch thượng.

Giới thiệu bản thân, chào bệnh nhân bằng họ, giao tiếp bằng mắt, bắt tay chắc chắn và mỉm cười. Bác sỹ có thể muốn nói điều gì đó như:

''Chào……, ông….; Tôi là….., một sinh viên y khoa tại ... School of Medicine. Tôi đã được yêu cầu phỏng vấn và kiểm tra bạn trong giờ tới''.

Ngoài ra, bác sỹ có thể nói:

''Chào…., tôi là…..; ông có phải là … không?

Phần giới thiệu cũng bao gồm một tuyên bố về mục đích của cuộc gặp. Cái bắt tay chào đón có thể giúp bệnh nhân thư giãn.

Sẽ thích hợp để xưng hô với bệnh nhân bằng chức danh chính xác của họ - ông, bà, anh, chị - trừ khi họ là thanh thiếu niên trở xuống. Một địa chỉ chính thức làm rõ bản chất chuyên nghiệp của cuộc hỏi bệnh. Các tên thay thế như ''em yêu'' hoặc ''ông nội'' không được sử dụng. Nếu bác sỹ không chắc chắn về cách phát âm, hãy hỏi bệnh nhân cách nói chính xác tên của họ.

Bệnh nhân có thể xưng hô với bác sỹ là cô … chẳng hạn, hoặc có thể chọn sử dụng tên của bác sỹ. Bác sỹ gọi bệnh nhân bằng tên của họ là không đúng, vì điều này làm thay đổi bản chất chuyên môn của cuộc gặp đầu tiên này.

Nếu bệnh nhân đang dùng bữa, hãy hỏi xem bác sỹ có thể trở lại khi họ đã ăn xong không. Nếu bệnh nhân đang sử dụng bồn tiểu…, hãy cho phép sự riêng tư. Đừng bắt đầu một cuộc hỏi bệnh trong bối cảnh này. Nếu bệnh nhân có khách đến thăm, bác sỹ có thể hỏi bệnh nhân có muốn người đó ở lại hay không. Đừng cho rằng khách đến thăm là một thành viên trong gia đình. Cho phép bệnh nhân giới thiệu người đó với bác sỹ.

Cuộc hỏi bệnh có thể được trợ giúp hoặc bị cản trở bởi hoàn cảnh vật chất mà cuộc hỏi bệnh được thực hiện. Nếu có thể, cuộc hỏi bệnh nên diễn ra trong một căn phòng yên tĩnh, đủ ánh sáng. Thật không may, hầu hết các phòng bệnh viện không đủ sang trọng như vậy. Bệnh viện với bốn bệnh nhân trong một phòng hiếm khi có lợi cho những tương tác tốt giữa con người với nhau. Do đó, hãy tận dụng tốt nhất môi trường hiện có. Rèm cửa nên được kéo xung quanh giường của bệnh nhân để tạo sự riêng tư và giảm thiểu sự phân tâm. Bác sỹ có thể yêu cầu giảm âm lượng đài hoặc ti vi của bệnh nhân lân cận. Đèn và bóng cửa sổ có thể được điều chỉnh để loại bỏ ánh sáng chói hoặc bóng râm quá mức. Bố trí đèn ngủ của bệnh nhân để bệnh nhân không cảm thấy như thể mình đang bị thẩm vấn.

Bác sỹ nên làm cho bệnh nhân thoải mái nhất có thể. Nếu kính mắt, máy trợ thính hoặc răng giả của bệnh nhân bị tháo ra, hãy hỏi xem bệnh nhân có muốn sử dụng chúng không. Bệnh nhân có thể nằm trên ghế hoặc nằm trên giường. Cho phép bệnh nhân lựa chọn vị trí. Điều này làm cho bệnh nhân cảm thấy rằng được quan tâm và lo lắng, và nó cho phép bệnh nhân kiểm soát được cuộc hỏi bệnh. Nếu bệnh nhân nằm trên giường, đó là một cử chỉ tốt đẹp khi hỏi xem liệu gối có nên được chỉnh lại để giúp họ thoải mái hơn trước khi cuộc hỏi bệnh bắt đầu hay không.

Thông thường, bác sỹ và bệnh nhân nên ngồi thoải mái ở cùng một vị trí. Đôi khi việc để bệnh nhân ngồi cao hơn bác sỹ cũng rất hữu ích để tạo lợi thế về thị giác cho bệnh nhân. Ở vị trí này, bệnh nhân có thể dễ dàng cởi mở hơn với các câu hỏi. Bác sỹ nên ngồi trên ghế đối diện trực tiếp với bệnh nhân để giao tiếp bằng mắt tốt. Ngồi trên giường quá quen thuộc và không thích hợp. Bác sỹ thường nên ngồi cách bệnh nhân khoảng 3 đến 4 feet. Khoảng cách lớn hơn 5 feet là không cá nhân, và khoảng cách gần hơn 3 feet gây trở ngại cho ''không gian riêng tư'' của bệnh nhân. Bác sỹ nên ngồi ở tư thế thoải mái, không khoanh tay trước ngực.

Nếu bệnh nhân nằm liệt giường, hãy nâng cao đầu giường, hoặc yêu cầu bệnh nhân ngồi sao cho mắt của bác sỹ và mắt bệnh nhân ngang tầm với nhau. Tránh đứng đè bệnh nhân. Cố gắng hạ thanh chắn giường xuống để nó không đóng vai trò như một rào cản trong giao tiếp và nhớ đặt nó trở lại vào cuối buổi học.

Bất kể bệnh nhân đang ngồi trên ghế hay nằm trên giường, hãy đảm bảo rằng họ được khoác một tấm khăn trải giường hoặc áo choàng thích hợp.

Khi phần giới thiệu đã được thực hiện, cuộc hỏi bệnh có thể bắt đầu bằng một câu hỏi chung chung, kết thúc mở, chẳng hạn như ''Vấn đề y tế nào đã đưa bạn đến bệnh viện?'' Hoặc ''Tôi hiểu đang gặp phải ... Hãy cho tôi biết vấn đề''. Loại nhận xét mở đầu này cho phép bệnh nhân nói trước. Bác sỹ sau đó có thể xác định thắc mắc chính của bệnh nhân: vấn đề được coi là tối quan trọng. Nếu bệnh nhân nói, "Bác sỹ chưa đọc hồ sơ của tôi à?" 'Tôi muốn nghe câu chuyện của bệnh nhân bằng lời của chính bệnh nhân''.

Bệnh nhân có thể xác định rất nhanh nếu bác sỹ thân thiện và quan tâm đến họ. Bác sỹ có thể muốn thiết lập mối quan hệ bằng cách hỏi họ điều gì đó về bản thân trước khi bắt đầu đặt câu hỏi chẩn đoán. Hãy dành vài phút để làm quen với bệnh nhân. Nếu bệnh nhân không bị bệnh nặng, bác sỹ có thể nói, ''Trước khi tôi phát hiện ra cơn đau đầu của…, hãy kể cho tôi nghe một chút về bản thân''. Kỹ thuật này giúp bệnh nhân cảm thấy thoải mái và khuyến khích họ bắt đầu nói chuyện. Bệnh nhân thường nói về những điều hạnh phúc trong cuộc sống của mình hơn là về các vấn đề y tế. Nó cũng truyền tải sự quan tâm của bác sỹ đến bệnh nhân như một con người, không chỉ như một phương tiện của bệnh tật.

Lời tường thuật

Những người mới hỏi bệnh thường lo lắng về việc nhớ tiền sử của bệnh nhân. Tuy nhiên, việc viết các ghi chú bao quát trong cuộc hỏi bệnh là hình thức kém. Nên tập trung nhiều hơn vào những gì người đó đang nói và ít hơn vào chữ viết. Ngoài ra, bằng cách ghi chép, bác sỹ không thể quan sát được nét mặt và ngôn ngữ cơ thể quan trọng như thế nào đối với câu chuyện của bệnh nhân. Một tập giấy có thể được sử dụng để ghi lại các ngày hoặc tên quan trọng trong phiên họp.

Sau câu hỏi giới thiệu, bác sỹ nên chuyển sang các câu hỏi liên quan đến bệnh lý. Những câu hỏi này sẽ phát triển một cách tự nhiên thành các câu hỏi liên quan đến các phần chính thức khác của bệnh sử, chẳng hạn như bệnh tật hiện tại, bệnh tật trong quá khứ, tiền sử xã hội và gia đình, cũng như xem xét các hệ thống cơ thể. Bệnh nhân phần lớn nên được phép kể chuyện theo cách riêng của họ. Bác sỹ phải chọn những khía cạnh nhất định cần thêm chi tiết và hướng dẫn bệnh nhân về chúng. Cần tránh chạy quá hướng, vì điều này làm cản trở cuộc hỏi bệnh và ngăn cản việc làm rõ những điểm quan trọng.

Nói nhỏ là một phương pháp hữu ích để nâng cao câu chuyện. Nói nhỏ không phải ngẫu nhiên cũng không vô nghĩa, và các nghiên cứu về phân tích hội thoại chỉ ra rằng nó thực sự hữu ích trong giao tiếp. Người ta đã chỉ ra rằng trong các cuộc trò chuyện, người kể một giai thoại hài hước là người có quyền kiểm soát. Ví dụ, nếu một bác sỹ xen vào một nhận xét hài hước trong cuộc hỏi bệnh và bệnh nhân cười, bác sỹ đang kiểm soát cuộc trò chuyện. Nếu bệnh nhân không cười, bệnh nhân có thể kiểm soát.

Hãy cảnh giác khi bệnh nhân nói, ''Hãy để tôi hỏi bác sỹ một câu hỏi giả định''. Trong mỗi trường hợp, câu hỏi có thể liên quan đến mối quan tâm của chính bệnh nhân.

Bệnh nhân trì hoãn việc nói về một tình huống hoặc tình trạng khó chịu là điều tự nhiên.

Việc tạm dừng giữa các từ, cũng như việc sử dụng những từ thích hợp, cung cấp một phương tiện để bệnh nhân ngừng thảo luận về một chủ đề đau đớn.

Khi bệnh nhân sử dụng những thuật ngữ mơ hồ như ''thường xuyên, một phần, một chút, khá, đôi khi, hiếm khi'', hoặc ''trung bình'', bác sỹ phải luôn hỏi để làm rõ: ''Đôi khi có nghĩa là gì? Mức độ thường xuyên là bao nhiêu?" Giao tiếp chính xác luôn được mong muốn và những thuật ngữ này, trong số những thuật ngữ khác, có những biến thể đáng kể về ý nghĩa.

Bác sỹ nên tỉnh táo tìm những manh mối tinh vi từ bệnh nhân để hướng dẫn cuộc hỏi bệnh thêm. Có nhiều kỹ thuật khác nhau để khuyến khích và duy trì câu chuyện. Những hướng dẫn này bao gồm tạo điều kiện bằng lời nói và phi ngôn ngữ, phản ánh, đối chất, diễn giải và đặt câu hỏi có định hướng.

Kết thúc

Điều quan trọng là bác sỹ phải tiến hành cuộc hỏi bệnh sao cho có đủ thời gian để bệnh nhân đặt câu hỏi và thăm khám. Khoảng 5 phút trước khi kết thúc cuộc hỏi bệnh, bác sỹ nên bắt đầu tóm tắt những vấn đề quan trọng đã được thảo luận.

Khi kết thúc cuộc hỏi bệnh, bác sỹ cần có ấn tượng rõ ràng về lý do tại sao bệnh nhân tìm kiếm sự trợ giúp y tế, tiền sử bệnh tật hiện tại, tiền sử bệnh tật của bệnh nhân, vị trí xã hội và kinh tế của bệnh nhân. Vào lúc này, bác sỹ có thể muốn nói, ''Tôi sẽ ghi lại một vài ghi chú''. Nếu bất kỳ phần nào của lịch sử cần được làm rõ, đây là lúc để có được nó. Bác sỹ có thể muốn tóm tắt cho bệnh nhân những phần quan trọng nhất của bệnh sử để giúp làm sáng tỏ những điểm quan trọng đã được thực hiện.

Khi kết luận, nên khuyến khích bệnh nhân thảo luận thêm về bất kỳ vấn đề nào khác hoặc đặt bất kỳ câu hỏi nào: ''… có muốn nói với tôi điều gì khác mà tôi chưa hỏi không? Có câu hỏi nào muốn hỏi không?“. Thông thường, tất cả các cách thảo luận có thể đã hết, nhưng những nhận xét này cho phép bệnh nhân ''tiếng nói cuối cùng''. Lúc này, bác sỹ có thể cảm ơn bệnh nhân.